醫(yī)院質量與安全質控考核管理制度

1、目的

建立以問題為導向的質量管理機制，以質控績效考核為

導向的考核機制，推行全面質量管理，持續(xù)質量改進，建立

任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，

使醫(yī)院質量管理工作達到法制化、標準化、規(guī)范化，努力提

高工作質量及效率，不斷提升醫(yī)院質量管理，保障患者安全。

2、實施方法與步驟

（1）設立科室質量管理考核賦分表。由分管院長、質

控科與各職能科室溝通后確定，同時設立分類考核賦分原貝心

按職能部門、臨床科室（手術、非手術）、醫(yī)技與特殊科室

（一組、二組）制定“四大類”賦分表，由各職能部門每月

考核使用。

（2）設立并修訂考核條款及細則（標準）及質控考核

重點。由各職能考核部門依據最新的法律、法規(guī)、規(guī)范、文

件、等級醫(yī)院評審標準、各質控中心的最新質控標準等制定

并修訂考核標準，組織培訓，并下發(fā)各科室并遵照執(zhí)行；

（3）設立考核階梯評判原則。對醫(yī)療、病案、疾病防

控、輸血、護理、院感、門診、藥事、醫(yī)保、科教、設備等

專項采用“階梯評分法”進行評分。每個專項需至少評出3

個階梯，每個階梯的分值保持適度差距，每類每個階梯的科

室數(shù)比例分別為1/5、3/5、1/5（原則上），以此區(qū)分優(yōu)秀、

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良好和一般科室。

（4）設立職能部門間聯(lián)席會議機制。每月由院長召開

醫(yī)院質量和安全管理委員會會議，對各職能部門質控結果進

行復核。由各職能科室就本月重點質控問題向醫(yī)院質量和安

全管理委員會匯報，并提出改進措施，以及持續(xù)改進的情況;

總結當月質控工作，確認考核成績，發(fā)現(xiàn)存在不合格情況的

將重新質控再評分。

（5）設立質控考核獎懲機制。將考核結果與科室、個

人績效及科室年度考核關聯(lián)，考核成績確認后，找出每月手

術科室、非手術科室、醫(yī)技科室、特殊科室一組、特殊科室

二組及職能科室六組各組的中位數(shù)，（科室每月質控得分-科

室所在組的中位數(shù)）X100元/人/月X科室人數(shù)二科室績效

獎罰金額。職能科室只罰不獎?？剖抑袑与p倍獎罰，即科室

績效及中層補貼各獎罰一次。將各科室績效獎罰金額表公示

在每月的《質量控制信息簡報》中，并經分管院長、院長簽

字，由財務科根據《質控考核績效獎罰情況》表進行獎周。

并于每年年終評先選優(yōu)時，將其作為參考條件之一。

（6）設立職能部門協(xié)同反饋機制。

每月由醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科、門診部、醫(yī)

保辦、病案室、宣傳科、感染科（疾病控制）、輸血科、醫(yī)

調辦、科教科（臨時約定）、辦公室（臨時約定）等科室將

質控內容以PPT形式通過院周會在規(guī)定時間內向全院各中

層干部進行質控匯報。

規(guī)定匯報時間為5分鐘之內的科室：宣傳科、感染科（疾

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病控制)、輸血科、醫(yī)患溝通辦公室、科教科、辦公室；匯

報時間為8分鐘之內的科室：醫(yī)務科、護理部、院感科、藥

劑科、門診部、醫(yī)保辦、病案室；匯報時間為30分鐘之內

是職能科室以專題的形式向全院各中層干部進行專題質控

匯報。

(7)設立雙向反饋機制，體現(xiàn)質控痕跡管理原則。職

能科室每月質控時，對科室上月問題的追蹤情況及本月質控

中存在的問題，填寫《質控督查反饋整改表》進行反饋、整

改，一式兩份，職能科室與被督查科室各一份。每月5號前

(逢節(jié)假日后延)各職能部門將本月考核結果及各種質量指

標匯總到《質量考核匯總表》中，經質控科統(tǒng)一審核，分管

領導確認并經醫(yī)院質量和安全管理委員會討論通過后，由質

控科排版、校準，形成當月的《質量控制信息簡報》，下發(fā)

各科室學習、傳達、反饋、改進、留存；為體現(xiàn)科主任、護

士長將質控反饋信息及針對質控問題的整改措施和計劃及

時傳達到科室每位員工，在《質量控制信息簡報》的末頁添

加科室職工關于此項工作落實情況的簽名表，如未簽名、漏

簽名或領會不到位作為質控內容反饋在下一個月的《質量控

制信息簡報》中，并由工會負責督導。

(8)設立閉環(huán)管理機制。在每月醫(yī)院質量控制中層干

部反饋院周會發(fā)布后，由質控科梳理當月質控存在的重點問

題，并與相關職能科室領導溝通，提出改進建議，確認問題

解決的時限，填寫《質量管理改進項目表》上報分管院長審

議后，做后續(xù)的追蹤及督導。

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布通告變更相應專家門診。

(3)臨床醫(yī)技科室值班人員若不能出診，本人提前通

知本科室主任安排其他人員出診，必要時上報門診部。

(4)門診部檢查發(fā)現(xiàn)缺崗時，通知科主任及時安排相

應的人員到崗。

(5)急診值班人員在值班期間如遇突發(fā)情況，及時報

告科主任安排相應人員到崗。接班人員未到崗，交班人員不

能擅自離崗。

3、病房緊急替代程序

(1)正常工作日：如因科室工作繁忙而人員不足，或

值班醫(yī)務人員因意外情況不能堅持完成工作時，由其同組醫(yī)

師替代完成；若后者沒有能力完成該診療操作，則需向科主

任報告，請求派相應人員替代；如有必要，可報醫(yī)務科予以

協(xié)調解決。

(2)夜班及節(jié)假日值班：如因人員不足或值班人員因

意外情況不能堅持完成工作時，值班人員應聯(lián)系二線聽班人

員接替，并報告科主任；如有必要可報告醫(yī)院總值班予以協(xié)

調解決。

(3)外科系統(tǒng)手術中若發(fā)生手術人員尤其是術者因意

外情況不能堅持完成手術時，由第一助手替代其繼續(xù)手術,

同時應向科主任請示報告，后者沒有資質或能力完成該手術

的，科主任派相應的人員接替。如有必要，可及時上報醫(yī)務

科予以協(xié)調解決。

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醫(yī)院控煙考核辦法及獎懲制度

一、控煙辦公室每周組織督導檢查一次，重點檢查科室

控煙制度建立與落實情況，把檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時發(fā)放到各

部門，并要求及時整改。

二、各科室控煙領導小組須認真貫徹醫(yī)院控煙制度，認

真執(zhí)行本科的控煙規(guī)定，負責所屬區(qū)域內的控煙工作，發(fā)現(xiàn)

患者、家屬以及來訪者吸煙，及時勸阻，保證控煙區(qū)內無吸

煙者、無煙頭。

三、控煙區(qū)實行包干負責，各部門負責范圍內發(fā)生吸煙

現(xiàn)象，負責人負監(jiān)管失職之責。

四、全院員工不得在控煙區(qū)內吸煙，也不得穿著工作服

在室外吸煙區(qū)吸煙，違反者若被督查或舉報屬實，第一次給

予口頭警告，第二次給予嚴重警告，第三次給予全院通報批

評并開始扣發(fā)績效工資（起始額度為5元,以后每增加一次，

扣發(fā)額度為前一次額度的2倍，每月累計，從當月個人獎金

中扣除）；每年出現(xiàn)三次以上（含三次）違反控煙規(guī)定者，

取消當年評優(yōu)資格。

五、各科室對其員工有教育監(jiān)督責任，若員工在本科室

包干負責范圍內違反控煙規(guī)定被扣發(fā)效益工資，按個人扣發(fā)

總額度的50%扣發(fā)其所在部門的當月效益工資。

六、各科室實施控煙目標責任制，若抽查發(fā)現(xiàn)包干負責

醫(yī)院控煙工作職責

一、醫(yī)院控煙領導小組職責

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1、為促進我院“創(chuàng)建無煙醫(yī)院”活動的開展，院領導

起帶頭作用，率先戒煙、控煙，并定期召開控煙工作會議，

對全院控煙工作進行指導和監(jiān)督。

2、醫(yī)院控煙領導小組的組長具體負責控煙工作，不定

期組織培訓、考核等。

3、嚴格執(zhí)行各項控煙制度。

二、控煙監(jiān)督員職責

1、控煙監(jiān)督員要對全院職工、病人及家屬吸煙者進行

督導，發(fā)現(xiàn)有在工作場所及病區(qū)吸煙者，進行耐心勸阻或引

導至吸煙區(qū)。

2、科室控煙監(jiān)督員負責本科室的具體控煙工作，在監(jiān)

督過程中，發(fā)現(xiàn)問題及時上報科室領導小組，并做好工作記

錄，每月按時上報。

3、在做好控煙督導、勸阻工作的同時負責清理所管區(qū)

域內煙頭。

4、監(jiān)督員還應對存在的問題提出整改措施。

三、控煙巡查員職責

1、文明服務、禮貌待人、態(tài)度和藹。為創(chuàng)建無煙醫(yī)院

做好巡查工作，掌握吸煙對人體的危害知識，加強控煙宣傳。

2、專職巡查人員負責公共衛(wèi)生區(qū)域巡查、督導工作，

及時清理丟棄的煙頭，保持醫(yī)院整體環(huán)境衛(wèi)生。

3、在巡查中發(fā)現(xiàn)職工或病人及家屬在病房或工作場所

吸煙者應及時勸阻，對不聽勸阻者引導至吸煙區(qū)，對本院職

工不聽勸阻者要及時上報控煙辦公室，按控煙獎懲辦法處理。

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4、每日對巡查工作做好記錄，每月按時上報。

第二人民醫(yī)院關于全面禁止吸煙管理制度

為認真貫徹落實《控制吸煙條例》，積極創(chuàng)建無煙醫(yī)院，

保障醫(yī)護人員和患者的健康，創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，制定我

院管理規(guī)定：

1、按照《控制吸煙條例》的規(guī)定，制定我院各項禁止

吸煙的管理制度。

2、加強對《控制吸煙條例》各項規(guī)定的學習、宣傳教

育工作

3、在醫(yī)院走廊、公共區(qū)域、病房張貼《控制吸煙條例》

規(guī)定的禁止吸煙標志

4、在醫(yī)院走廊、公共區(qū)域不違規(guī)設置吸煙室或劃定吸

煙區(qū)

5、在醫(yī)院禁止吸煙場所及科室辦公室禁止吸煙、禁止

擺放煙具

6、醫(yī)院及科室要加強對控煙工作的督導檢查，發(fā)現(xiàn)吸

煙行為，要及時勸阻不聽勸阻的直接向衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所舉

報。舉報電話

7、違反本規(guī)定的，控煙不力的科室，扣除科室績效管

理分5分，情節(jié)嚴重的予以通報。

8、本規(guī)定自規(guī)定之日起執(zhí)行。

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醫(yī)院信息公開工作制度

為保障社會公眾和組織依法獲取醫(yī)院信息，提高醫(yī)院工

作的透明度，促進醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)和誠信服務。根據《醫(yī)療衛(wèi)

生服務單位信息公開管理辦法（試行）》和有關衛(wèi)生法律法

規(guī)，結合醫(yī)院實際情況，特制定《醫(yī)院信息公開工作制度》，

內容如下：

一、公開原則

（一）全面落實科學發(fā)展觀，始終堅持全心全意為人民

服務的工作宗旨。

（二）堅持依法執(zhí)業(yè)，誠信服務的原則，依法公開醫(yī)院

相關信息。

（三）按照規(guī)定權限和程序，遵循公正、公開、便民的

原則，做到公開內容真實，公開程序規(guī)范。

二、公開范圍和內容

（一）公開范圍

向社會公開

（二）公開內容

1、醫(yī)院資質信息。

2、醫(yī)療服務價格和收費信息。

3、醫(yī)療服務項目，內容和流程。

4、醫(yī)療服務信息（衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)注冊、身份標識、大

型設備使用、就診時間、專家出診時間、患者須知等）。

5、醫(yī)療保險和新農合醫(yī)療報銷政策和補償流程。

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6、門診、住院患者費用清單。

7、醫(yī)療服務咨詢、投訴舉報電話、信箱及流程。

8、各類便民措施等。

9、醫(yī)療服務中應預先告知患者的相關信息。

10、集中招標采購信息。

11、行業(yè)作風建設情況。

12、醫(yī)院其他依照法律、法規(guī)和國家有關規(guī)定應當公開

的其它信息。

（三）不予公開內容

1、屬于國家秘密的。

2、屬于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)秘密或者公開后可能導致醫(yī)療信

息秘密被泄露的。

3、屬于醫(yī)療專項技術或醫(yī)療專利等知識產權保護內容

的。

4、屬于可用于識別個人身份的或者公開后可能導致對

個人隱私造成不當侵害的。

5、不屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)法定權限內的信息。

6、醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定不予公開的信息。

三、公開方式、申請方式、公開程序及公開時限

（一）公開方式

1、院內設立信息公開欄、電子顯示屏、意見箱。

2、公告和公開發(fā)行的信息?？?/p>

3、《院報》、報刊、廣播、電視等媒體。

4、醫(yī)院網站、醫(yī)院信箱。

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5、病員告知書。

（二）申請方式

社會公眾和組織可依法向醫(yī)院申請獲取涉及其自身利

益的相關信息。申請應注明申請人姓名、身份、地址、聯(lián)系

方式、所需信息內容及用途等。

1、采用書面形式向醫(yī)院提出申請。

2、采用在醫(yī)院網站或電子郵件等電文形式提出申請。

3、采用信國、傳真等提交申請。

（三）公開程序

醫(yī)院在收到申請后及時登記，并根據下列情形給予答復

或者提供信息：

1、申請信息屬于公開范圍的，告知申請人獲取該信息

的方式和途徑。

2、申請信息屬于不予公開范圍的，告知申請人并說明

理由。

3、不屬于醫(yī)院掌握的信息或者該信息不存在的，告知

申請人；能夠確定該信息擁有單位的，告知申請人該單位的

名稱或聯(lián)系方式。

4、申請內容不明確的，告知申請人進行更改或補正，

申請人未更改或補正的，視為放棄本次申請。

5、對于同一申請人重復向醫(yī)院申請獲取同一信息的，

醫(yī)院已經作出答復且該信息未發(fā)生變化的，告知申請人，不

再重復處理。

6、對申請人申請獲取與其自身利益無關的信息，不予

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提供。

7、按照能夠當場答復的，當場予以答復。不能當場答

復的，在15個工作日內予以答復的原則；如需延長答復期

限的，經醫(yī)院信息公開主管領導同意，并告知申請人，延長

答復期限，一般在15個工作日內予以答復。

8、如申請獲取的信息涉及第三方權益的，須征得第三

方同意。征求第三方意見所需時間不計算在規(guī)定的期限內。

（四）公開時限

屬于主動公開范圍的信息，自該信息形成或者變更之日

起20個工作日內予以公開。法律、法規(guī)對信息公開的期限

另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

四、公開部門醫(yī)院信息公開辦公室（院辦）

五、收費標準申請人對醫(yī)院申請信息公開須支付實際發(fā)

生的檢索、復制、郵寄和遞送等成本費用。

六、監(jiān)督檢查（一）醫(yī)院信息公開領導小組全面負責醫(yī)

院信息公開工作。信息公開辦公室負責各科室信息公開情況

進行定期、不定期檢查，并做好檢查記錄。（二）醫(yī)院信息

公開領導小組對違反有關法律、法規(guī)或本制度規(guī)定的，責令

其限期改正，逾期不改將追究當事人和科室負責人責任，并

給予嚴肅處理。

七、執(zhí)行時間本制度自2022年2月1日起施行。

醫(yī)院控煙巡視制度

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為了控制吸煙、遠離煙草，更好的做好控煙工作，經研

究，醫(yī)院決定制定控煙巡視制度。

一、醫(yī)院控煙監(jiān)督員組成

實行院科二級監(jiān)督。

（一）醫(yī)院控煙監(jiān)督員組成

組長：

副組長：

組員：各科室主任、護士長

（二）臨床科室控煙監(jiān)督員組成

組長：

組員：

內一科：

內二科：

內三科：

外一科：

外三科：

兒科：

婦產科：

急診科：

門診部：

檢驗科：

影像科：

超聲科：

藥劑科：

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總務科：

消毒供應中心：

二、醫(yī)院控煙巡視員組成

組長：

組員：由保安、醫(yī)院導醫(yī)、保潔人員組成。

三、控煙監(jiān)督員和巡視員職責

（一）醫(yī)院控煙監(jiān)督員職責

1.負責和督導全院區(qū)域內的控煙工作；

2.每月一次對醫(yī)院各部門進行控煙情況檢查，并記錄；

3.向控煙領導小組反饋檢查情況，提出整改意見和懲罰

意見。

（二）臨床科室控煙監(jiān)督員職責

除履行臨床科室控煙小組職責外，增加以下職責：

1.負責和督導管轄區(qū)域內的控煙工作；

2.科室控煙小組每月一次自查、記錄檢查情況，對存在

的問題提出整改措施；

3.參加控煙領導小組組織的監(jiān)督檢查。

（三）控煙巡視員職責

1,嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度；

2.嚴禁在院內工作場所及室內吸煙，不接受旁人敬煙；

3.吸煙者應主動戒煙；

4.每天至少2次巡視包干區(qū)，負有勸阻旁人吸煙的責任;

5.看到煙蒂隨時主動撿拾，落實無煙環(huán)境；

6.在巡視過程中發(fā)現(xiàn)問題及時向組長放映，并提出合理

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化建議；

7.積極參加醫(yī)院控煙知識的培訓。

醫(yī)院住院患者安全管理制度

住院病人應遵守住院制度，聽從醫(yī)護人員指導，與醫(yī)護

人員密切合作，配合治療和護理，安心養(yǎng)病，確保安全。

一、病人入院時，認真聽取入院宣教內容。

二、病人應遵守病房作息時間，保持病室內外環(huán)境整潔

與安靜，請不要隨地吐痰，不在室內吸煙，不在病房內私自

使用電器等。

三、請不要隨意出人醫(yī)務人員辦公室，不得翻閱病歷，

如有需要，請與主管醫(yī)生聯(lián)系，履行手續(xù)。

四、病人未經許可不得進入診療場所；不得動用醫(yī)療、

護理設備以及進行任何護理技術操作。

五、護士不得私自答應病人外宿，若有特殊情況需外出

時，必須經科主任及主管醫(yī)生批準同意，并辦理請假手續(xù)后

方可離開。

六、盡量少帶物品到病房，暫不用的物品，由家屬帶回，

貴重物品不要帶入病房，如有特殊需要，請注意保管，手機

等隨身攜帶。

七、請愛護公共財物，如有損壞照價理賠。

八、休養(yǎng)期間，不要串房間，不要自行更換床位，如遇

搶救危重病人需要更換房間，請服從值班醫(yī)務人員的安排。

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九、看病要采用實名制。

十、需留陪護者嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行。

十一、請愛護公物，自覺節(jié)約水電，尤其是做到室內開

空調請關好門窗，開窗通風時請關閉空調。

十二、患者住院期間須留陪護。

醫(yī)院新冠疫情期間住院陪護、探視制度

為積極應對新冠疫情，我院根據山東省突發(fā)公共衛(wèi)生事

件一級應急響應要求，嚴格落實國家衛(wèi)健委制定的各項防控

措施。特制定《住院陪護探視制度》，

1.如無特殊事宜，請避免探視，可采取電話、微信、短

信等慰問方式，以免交叉感染。

2.是否需要陪護，由醫(yī)生根據患者病情決定；需要陪護

者護士會進行告知并發(fā)放陪護證，每位患者限留1位陪護人

員，原則上陪護人員固定；確需更換陪護人員的，請到護士

站備案，由醫(yī)護人員對替代人員進行全面排查合格后方可更

換。

3.陪護探視人員請戴好口罩，未佩戴口罩者將謝絕進入

醫(yī)院區(qū)域?？谡直仨氄谧】凇⒈?，咳嗽、打噴嚏時用紙巾遮

擋、包裹，沒有紙巾時注意用手肘部遮擋，不隨地吐痰。使

用過的紙巾、口罩扔入黃色垃圾桶內。

4.注意手衛(wèi)生（勤洗手），接觸公共物品應注意正確洗手

或用快速手消液，做到手掌、手背、指縫、指頭、腕部清潔

到位。

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5.病房實行24小時門禁管理，患者住院期間原則上不得

離開病房，三個時間段允許陪護人員出入：7:00-8:00,

11:30-12:30,17:00-18:00,陪護人員憑陪護證及相關身份證

明出入病房，無證禁入病房，各監(jiān)護室探視時間以科室通知

為準。

6.有以下情況之一的人員，請不要來院陪護或探視：

（1）發(fā)熱（37.3℃以上）；

（2）兩周內曾有中、高風險地區(qū)，或其他有病例報告

社區(qū)的旅行史或居住史；

（3）兩周內與來自上述地區(qū)的人員有過接觸史；

（4）兩周內曾經接觸過新冠疑似或確診病例；

（5）有發(fā)熱、乏力、腹瀉或呼吸道癥狀如干咳、胸悶、

氣促等不適癥狀；

（6）聚集性病例（聚集性病例是指兩周內在小范圍，

如一個家庭、一個工地、一個單位等發(fā)現(xiàn)1例確診病例，并

同時發(fā)現(xiàn)1例及以上發(fā)熱呼吸道感染病例的情形）。

醫(yī)院普通診療場所發(fā)現(xiàn)新冠疑似病例應急處置預

案

為提高我院應對突發(fā)新冠疑似病例的應急處置能力，快

速控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群,有效防止院內

擴散而導致的醫(yī)院感染暴發(fā)，切實保障醫(yī)療安全，特制定本

預案。

一、編制依據

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根據《新定診療方案（試行第七版）》《新冠防控方案

（第六版）》《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術

指南（第一版）》等有關文件要求。

二、實施范圍

本院普通門診、醫(yī)技科室及普通住院病區(qū)等診療場所。

三、啟動時機

普通診療場所在診療過程中發(fā)現(xiàn)新冠疑似病例（包括患

者、陪屬及本院工作人員）時立即啟動。

四、處置方法

（一）快速控制

普通診療場所醫(yī)務人員立即將疑似病例（和陪屬）轉移

至科內應急隔離區(qū)域或病房內進行單間隔離。如為住院病人,

原病室內其他同住患者（和陪屬）也就地隔離，限制出入，

一切生活服務由醫(yī)院安排提供。期間如有診療、護理工作需

固定醫(yī)務人員，規(guī)范防護后方可進行。

（二）及時上報

1、接診醫(yī)生立即上報科室主任油科室主任了解基本情

況后立即上報院新冠疫情防控指揮部辦公室（“**”值班電

話：**）。

2、院新冠疫情防控指揮部辦公室接到報告后立即上報

院主要領導及分管領導。

（三）有效處置

1、立即啟動院內專家會診，完善各項輔助檢查如CT、

新冠核酸檢測等，結合臨床癥狀，做出準確判斷。

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2、如經專家組會診后不能排除新冠感染情況時，應立

即將病人轉至隔離病區(qū)。同時組織醫(yī)療、護理、院感、防保

科人員對該病人院內活動軌跡、影響范圍作出初步調查研判,

確定封閉區(qū)域，限制人員出入。同時立即上報縣疾控中心并

進行網絡直報。

（四）職責分工

新冠防控應急工作領導小組成員應各司其職，遵循“邊救

治、邊調查、邊控制、妥善處置”的基本原貝L在進行院內流

行病學調查的同時采取醫(yī)院感染控制措施，防止感染源傳播

和感染范圍的擴大，同附根據調查情況，及時調整控制措施。

1、院疫情防控指揮部辦公室負責組織院內專家組會診，

仔細詢問流行病學史及相關接觸史，評估病情，合理研判。

安排隔離病區(qū)內醫(yī)療救治工作，同時負責合理調配人力資源

根據情況進行應急支援。

2、院感科負責指導醫(yī)務人員合理防護，疑似病例佩戴

標準外科口罩，乘污物電梯經地下車庫按指定路線盡快規(guī)范

轉運至隔離病區(qū)內診治。并指導開展病區(qū)及醫(yī)院環(huán)境的消殺

工作以及隔離病區(qū)內的消毒隔離工作。

3、防?？曝撠焻f(xié)助縣疾控中心開展流行病學調查，調

查患者活動軌跡、接觸范圍，確定科內醫(yī)務工勤人員、其他

患者及陪屬有無接觸暴露史，根據實際情況確定密切接觸者。

4、護理部負責安排科室護士及保潔員對普通診療場所

或病區(qū)內環(huán)境、應急隔離病房進行終末消毒處理。指導隔離

病區(qū)內護理工作開展，同時合理調配人力資源根據情況進行

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應急支援。

5、總務科負責安排院內環(huán)境消殺工作人員規(guī)范防護后，

對污物電梯、患者院內活動軌跡及停留地點等進行全面消殺,

規(guī)范收集并轉運醫(yī)療廢物。

6、醫(yī)學裝備科負責保障防護用品及消毒物資的儲備及

供給。

五、保障措施

1、強化培訓醫(yī)院和科室應加強人員新冠相關知識培

訓，使其熟練掌握新冠的診療指南、防控方案，做到“早發(fā)

現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療"，避免感染擴散。

2、密切監(jiān)測各科室嚴格按規(guī)定對科室工作人員、病

員和家屬常規(guī)開展新冠健康監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)疑似病例，及時報告、

處置。

新冠局部爆發(fā)疫情醫(yī)療救治應急預案

為有效應對新冠可能出現(xiàn)的局部暴發(fā)疫情，做好新冠局

部暴發(fā)疫情的的醫(yī)療救治工作，按照《應對新冠局部暴發(fā)疫

情工作預案》、《新冠醫(yī)療救治工作預案（試行）》的要求，

結合實際，特制定本預案。

一、總則

（一）制定目的

指導各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構針對新冠局部

暴發(fā)疫情合理安排和調度醫(yī)療資源，在前期救治取得階段性

成效的基礎上，更加科學、有序、規(guī)范地開展新冠局部暴發(fā)

醫(yī)療救治工作，努力提高各級各類醫(yī)療機構病例的發(fā)現(xiàn)、診

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斷、治療和院內感染控制能力和水平，提高救治能力，降低

病死率，把疫情控制在最低限度，保護人民群眾身體健康和

生命安全，維護社會穩(wěn)定。

（二）制定依據

本預案依據《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急

預案》、《新冠診療方案（試行第七版）》、《應對新冠局部暴

發(fā)疫情工作預案（試行）》、《新冠防控方案（第六版）》等制

定。

（三）適用范圍

本預案適用于發(fā)生新冠局部暴發(fā)疫情的醫(yī)療救治應急

處置工作。

二、組織架構及分工

應對新冠局部爆發(fā)的醫(yī)療救治組織架構分為衛(wèi)生健康

行政部門、醫(yī)療救治專家指導組和醫(yī)療機構三個部分，形成

衛(wèi)生健康行政部門領導，專家組指導，以定點醫(yī)院為重點、

后備醫(yī)院為輔助、各級各類醫(yī)療機構為基礎的醫(yī)療救治網絡。

（一）衛(wèi)生健康行政部門

1.市衛(wèi)生健康委負責組建應對新冠局部爆發(fā)疫情醫(yī)療救

治專家組和指定定點收治醫(yī)院、后備收治醫(yī)院，市級專家組、

定點醫(yī)院與前期保持不變；協(xié)調跨市會診、組織專家指導救

治新冠確診患者；培訓市級和市級醫(yī)療救治專家隊伍并組織

專家對后續(xù)病例進行診斷。

2,各縣區(qū)衛(wèi)工健康行政部門在同級政府的領導和上級衛(wèi)

生健康行政部門指導下，積極開展應對新冠局部爆發(fā)疑似病

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例的醫(yī)療救治工作。制定完善醫(yī)療救治應急預案，調整充實

本地專家隊伍；不斷完善科學、合理的預檢分診、會診、轉

院和轉運程序，確保新冠醫(yī)療救治工作順利進行。

（二）醫(yī)療機構

1.各級各類醫(yī)療機構。應組織制定本單位相應的應對新

冠局部爆發(fā)疫情醫(yī)療救治應急預案，堅持主要領導負責制和

責任追究制，明確任務、目標和責任。要按照國家衛(wèi)生健康

委《新冠預檢分診點、發(fā)熱門診和定點醫(yī)院隔離病區(qū)設置規(guī)

范》的要求進一步規(guī)范設置和管理發(fā)熱門診、預檢分診點和

隔離留觀病房。

2.定點醫(yī)院。定點醫(yī)院應充實救治專家組成員，按照《新

冠診療方案（試行第七版）》要求開展疑似病例和確診病例

的醫(yī)療救治工作。

3.后備醫(yī)院。后備醫(yī)院應參照定點醫(yī)院標準設立，在疫

情出現(xiàn)局部暴發(fā)跡象，疑似患者或確診患者開始大量增加時,

立即動員和啟用后備醫(yī)院。

三、診療要求

（一）醫(yī)療救治應急準備

1.市、縣級定點醫(yī)院要做好床位、醫(yī)護人員和救治設備

等準備，確保應對局部暴發(fā)疫情的醫(yī)療救治能力。市、縣級

專家組保持應急狀態(tài)，隨時應對可能出現(xiàn)的局部暴發(fā)疫情。

2.建立規(guī)范合理的預檢分診、轉院和轉運程序，規(guī)范設

置發(fā)熱門診、預檢分診點、隔離留觀病房；加強醫(yī)療機構新

冠防控技術方案培訓。統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生資源，根據疫情變化及

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時啟動和增加后備醫(yī)院，采取多種措施擴大救治能力，確保

新冠醫(yī)療救治工作順利進行。

3.各縣區(qū)積極開展應對新冠局部暴發(fā)疫情醫(yī)療救治準備

工作。原則上二級以上綜合醫(yī)院繼續(xù)設置發(fā)熱門診，同時設

置隔離留觀病房；其他醫(yī)療機構（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)

生服務機構、婦幼保健機構等）應設置預檢分診點，切實做

好預檢分診工作。

（二）確診病例救治

1.按照“四集中”原則（集中病例、集中專家、集中資

源、集中救治），確診病例繼續(xù)在人民醫(yī)院進行醫(yī)療救治，

防止重癥和死亡發(fā)生；根據救治需要，及時擴充收治能力；

重癥病例經省級專家組會診、省衛(wèi)生健康委同意后，及時轉

至省級定點醫(yī)院。醫(yī)療機構要做好醫(yī)療救治所需的人員、藥

品、設施、設備、防護用品等保障工作，按照要求開展隔離、

消毒和防護工作，全面落實防止院內感染的各項措施。

2.重癥救治。市級定點醫(yī)院要在傳染病病區(qū)設立專門的

重癥監(jiān)護室以救治重癥患者，配備呼吸機、心電監(jiān)護儀和體

外膜肺氧合機（ECMO）等必要設備。按照“四集中”救治

原則，重癥病例經省專家組會診同意后，全部集中到省級定

點醫(yī)院集中救治。

3.堅持中醫(yī)藥在新冠救治過程中的深度參與。各點定醫(yī)

院要在醫(yī)療救治工作中積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，加強中西醫(yī)結

合，完善中西醫(yī)聯(lián)合會診制度，促進醫(yī)療救治取得良好效果。

（三）出院管理。

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定點醫(yī)院收治的確診患者經過積極治療后，符合《新冠

診療方案（試行第七版）》的，經醫(yī)療機構專家確認后即可

出院。新冠出院患者要全面實施“三段式”接續(xù)管理，即定點

隔離休養(yǎng)、居家醫(yī)學觀察和健康隨訪。

（四）信息報告

各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構要建立“日

報告、零報告”制度，每日向當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門和疾病

預防控制機構報告新冠局部爆發(fā)的疑似病例或確診病例及

轉歸情況，并按有關要求進行網絡直報，不得漏報、瞞報、

緩報和謊報。嚴格執(zhí)行傳染病信息管理的相關規(guī)定，避免引

起社會恐慌。

未經省級衛(wèi)生健康行政部門同意不得發(fā)布死亡信息。

（五）感染控制

發(fā)生新冠狀肺炎局部暴發(fā)或流行后，各醫(yī)療機構應按照

《新冠防控方案（第六版）》的要求加強醫(yī)護人員個人防護，

做好醫(yī)院內感染控制工作。

四、保障措施

各級衛(wèi)生健康行政部門要協(xié)商相關部門制訂醫(yī)療衛(wèi)生

救援應急藥品、醫(yī)療器械、設備、快速檢測器材和試劑、衛(wèi)

生防護用品等物資的儲備計劃。調集各類物資，協(xié)助定點醫(yī)

院和后備醫(yī)院完善相關設施設備的補充和改變。

各級醫(yī)療機構要做好本單位的應急物資儲備和管理