醫(yī)院感染管理制度匯編

七十二、醫(yī)院感染管理制度

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)

規(guī)范》等法律法規(guī)及省市衛(wèi)生部門的規(guī)定，特制定本制度。

1、醫(yī)院建有感染管理三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)：感染管理委員會、感染管理科、感染

監(jiān)控小組。醫(yī)院感染管理有專職人員負(fù)責(zé)，各級組織認(rèn)真履行職責(zé)。

2、落實(shí)感染控制方案、措施、流程，進(jìn)行效果評價(jià)。

3、各科室執(zhí)行感染控制制度、消毒隔離制發(fā)及抗菌藥物使用制度。

4、開展醫(yī)院感染病例發(fā)病情況及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋，

提出對策，持續(xù)改進(jìn)。

5、醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)必須上報(bào)醫(yī)院感染管理科，不得瞞報(bào)、漏報(bào)。

6、醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)按相關(guān)規(guī)定、緊急預(yù)案上報(bào)處置。

8、對相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及職業(yè)暴露知識培訓(xùn)。

9、消毒藥械、一次性醫(yī)療用品等必須符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行索證管理。

1()、醫(yī)療廢物管理按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》執(zhí)行。

11、醫(yī)院在新建、改擴(kuò)建時(shí)應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)審定。

七十三、消毒隔離制度

1、醫(yī)院工作人員上崗應(yīng)穿工作服，無菌操作時(shí)應(yīng)戴帽子口罩，不得穿工作

服進(jìn)入食堂。

2、診療、換藥、處置工作前后應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒。無菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵

守?zé)o菌操作規(guī)程。

3、進(jìn)入人體無菌組織或者器官內(nèi)部的器械及物品必須滅菌，僅和皮膚粘膜

相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織內(nèi)的器械及物品必須消毒。一次性醫(yī)療用品不

得重復(fù)使用。

4、無菌器械、容器、敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期

更換，體溫計(jì)用后應(yīng)用消毒液浸泡，清水沖洗、擦干后干燥保存。

5、各種診療用具，必須定期清潔消毒。

6、病房每日應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，定時(shí)通風(fēng)換氣、拖洗地面，床頭柜及椅子每

日濕擦，抹布要專用，定期消毒。

7、患者被褥要定期更換消毒。換下污染的被服，放于指定處，不隨地亂

丟，不在病房及過道清點(diǎn)。

8、有嚴(yán)重感染及器官移植的手術(shù)患者，應(yīng)單間隔離。

9、醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》管理。

10、各科室必須執(zhí)行消毒隔離制度。

七十四、醫(yī)院感染病例報(bào)告制度

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)向本科室感染監(jiān)控醫(yī)生報(bào)告，

監(jiān)控醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)口頭報(bào)醫(yī)院感染管理科，填寫醫(yī)院感染傳報(bào)卡上報(bào)。

2、醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后及時(shí)組織監(jiān)控醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士長查找

感染原因，采取有效控制措施。

3、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定上報(bào)。

4、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)通報(bào)總值班及相關(guān)部門并報(bào)

告醫(yī)務(wù)科和主管院長。

5、調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染病例流行時(shí)，于24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染管理科，

醫(yī)院感染管理科得到醫(yī)院主管院長同意，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)轄區(qū)衛(wèi)生行政部門。

七十五、醫(yī)院感染暴發(fā)流行上報(bào)制度

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，醫(yī)院感染管理科于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長

和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)總值班及相關(guān)部門。

2、出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)向本科室感染管理小組負(fù)責(zé)人

報(bào)告（科室主任），并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染管理科。

3、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報(bào)告（科室主任）后，在醫(yī)院感染管理科的指

導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士長查找感染原因，采取有效控制措施。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定上報(bào)。

5、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至省級

衛(wèi)生行政部門。

七十六、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢的控制措施

1、醫(yī)院感染管理科及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。

2、證實(shí)流行或暴發(fā)：對懷疑患者有同類感染的病例進(jìn)行確診計(jì)算罹患率，

若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行和

暴發(fā)趨勢。

3、查找感染病原：對感染患者、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人

員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

4、查找引起感染的因素：對感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

5、制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對患者適當(dāng)治療進(jìn)行正確的消毒

處理，必要時(shí)隔離患者甚至?xí)和＝邮招禄颊摺?/p>

6、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布，人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述：分

析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑和感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室

檢查結(jié)果采取控制措施。

7、寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

8、主管院長接到報(bào)告，及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病

學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。

七十七、消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品索證制度

1、負(fù)責(zé)采購科室或部門，必須向經(jīng)營者索取消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、

衛(wèi)生用品的相關(guān)有效證件。

2、消毒產(chǎn)品采購時(shí)必須向經(jīng)營者索取有效證件：即生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)

印件；產(chǎn)品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復(fù)印件；消毒劑、消毒藥械應(yīng)當(dāng)取得衛(wèi)

生部及食品、藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的消毒劑、消毒藥械注冊證。

3、消毒產(chǎn)品的命名、標(biāo)簽（含說明書）應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定。

4、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品采購時(shí)索取有效證件，《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)

許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》的復(fù)印件及產(chǎn)品合格證。

5、加蓋本企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的企業(yè)法定代表人的委托

授權(quán)書原件，委托授權(quán)書應(yīng)明確其授權(quán)范圍。

6、銷售人員的身份證復(fù)印件。

7、生產(chǎn)廠家每年提供近期內(nèi)消毒藥劑、消毒藥械（含生物指示物、化學(xué)指

示劑和滅菌物品包裝物）、一次性使用醫(yī)療用品、抗（抑）菌衛(wèi)生用品等材料的

衛(wèi)生質(zhì)量抽檢評價(jià)報(bào)告。

8、科室或部門定期對醫(yī)院使用產(chǎn)品相關(guān)證件進(jìn)行檢查并記錄。

七十八、一次性使用無菌醫(yī)療用品安全管理制度

1、采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須取得有關(guān)監(jiān)督管理部門要求的有關(guān)

證件。

2、一次性使用無菌用品，采購由器械科按統(tǒng)一程序辦理。

3、一次性使用無菌醫(yī)療用品（外包裝取出后必須在無菌間或無菌柜）存放

陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面N20CM、距墻面25CM,不得將包裝破

損失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。科室按計(jì)劃領(lǐng)取領(lǐng)物品量。

4、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品不潔凈等。

5、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送

檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和器械科。

6、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》進(jìn)行分類，針

頭、刀片銳利器放入利器盒內(nèi)。盛裝的醫(yī)療廢物（黃色垃圾袋）達(dá)到包裝物或

者容器的3/4滿時(shí)，由專人負(fù)責(zé)封扎袋口，送到醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存地，

沿途不得有外泄。

七十九、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測

1.1開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科

室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

1.2感染管理科每日進(jìn)行感染病例調(diào)查，每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，

定期向主管院長及感染委員會匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保

存，特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

1.3開展醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查，漏報(bào)率〈2()%。

1.4根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)，每年開展1—2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)

測，定期對目標(biāo)性監(jiān)測資料進(jìn)行分析、反饋，對其效果進(jìn)行評價(jià)，提出改進(jìn)措

施，監(jiān)測結(jié)束應(yīng)有終結(jié)報(bào)告。

2、消毒滅菌監(jiān)測

2.1定期對消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。

2.2壓力蒸汽滅菌器每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，并詳細(xì)記錄；每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測；

每周進(jìn)行生物監(jiān)測。備注：①新滅菌器必須連續(xù)先進(jìn)行生物監(jiān)測3次，合格后

才能使用；②生物監(jiān)測不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未

使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)3

次合格后方可使用。

2.3使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。消毒劑生物監(jiān)測每季

度一次，滅菌劑生物監(jiān)測每月一次。根據(jù)消毒劑、滅菌劑的性能定期進(jìn)行化學(xué)

監(jiān)測，如：含氯消毒齊」每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測。

2.4紫外線燈管消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈

管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間記錄；照射強(qiáng)度監(jiān)測每半年一次。

3、環(huán)境物品衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

3.1各科室按感染管理的要求對空氣、消毒物體表面、工作人員手進(jìn)行細(xì)菌

監(jiān)測，并符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、治療室、換藥室等重

點(diǎn)部門必須每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

3.3定期對消毒、滅菌的器械、物品進(jìn)行抽查監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因。

3.4各種內(nèi)窺鏡的監(jiān)測：消毒滅菌后的內(nèi)窺鏡，如胃鏡、腸鏡、喉鏡、支氣

管鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡等，按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測。

八十、治療室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理工作制度

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整齊，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

2、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療浴具必須一用一滅菌。

3、每周對使用中2%戊二醛濃度測試一次，并有記錄，測試不合格者應(yīng)立

即進(jìn)行更換。

4、每天對使用中含氯消毒液進(jìn)行一次有效濃度測試并有記錄。

5、醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)患者或同一患者不同部位應(yīng)更換手

套并洗手或手消毒。

6、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作時(shí)，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，戴帽子、口罩，可能出現(xiàn)患

者血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴護(hù)目鏡和防滲透口罩。

7、進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌，保證

所用物品在有效期內(nèi)。

8、治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的

治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意手衛(wèi)生。

9、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)

行，特殊傷口如：炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離，處置后

進(jìn)行終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料放入黃色防滲透塑料袋內(nèi)封扎，

袋外貼感染性醫(yī)療廢物指示標(biāo)識，及時(shí)密閉運(yùn)送醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地，注意醫(yī)

療廢物聯(lián)單填寫和留存。

1()、每天對治療室、換藥室、注射室進(jìn)行一次紫外線空氣消毒，有累計(jì)時(shí)

間和記錄。定期對紫外線燈管照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測并有記錄，新燈管監(jiān)測強(qiáng)度V

90uw/cm2＞使用中燈管監(jiān)測強(qiáng)度V70uw/cm2應(yīng)停止使用立即更換。

八十一、抗菌藥物應(yīng)用醫(yī)院感染管理制度

1、遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則。

2、科室主任、醫(yī)院感染管理醫(yī)生，負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)咨洵工

作。

3、檢驗(yàn)科定期公布主要致病菌及其藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

4、臨床醫(yī)生必須提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送槍率。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)

結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。

5、科室醫(yī)院感染管理醫(yī)生，負(fù)責(zé)每月認(rèn)真填寫科室抗菌藥物使用情況監(jiān)測

表，并按時(shí)上報(bào)。

6、醫(yī)院感染管理科定期將全院抗菌藥物使用情況向全院各臨床科室進(jìn)行反

饋。每月向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)一次；向科室主任反饋本科室抗菌藥物使用情況。

7、護(hù)士根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用，配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)

囑。觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)生做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

8、嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，

合理使用抗菌藥物。

9、密切觀察患者有無菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用。

10、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

11、應(yīng)用抗菌藥物前及時(shí)留取臨床標(biāo)本。

12、嚴(yán)格控制抗菌藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

13、掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥和療程。

14、發(fā)熱原因不明、且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物。對病

情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，酌情選用抗菌藥物。

八十二、內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度

1、進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附

件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡等，必須滅菌。

2、穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗，高頻電刀等，必須滅菌。

3、進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣

管鏡、胃鏡、腸鏡等，實(shí)施高水平消毒。

4、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即按流程進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。

5、禁止使用非流動(dòng)水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。

6、做好內(nèi)鏡清洗消毒登記工作，登記內(nèi)容包括：就診患者姓名、使用內(nèi)鏡

的編號、清洗時(shí)間、消毒或滅菌時(shí)間以及操作人員姓名。

7、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制。

8、消毒或滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)儲存于專用柜內(nèi)，鏡體應(yīng)懸掛、彎角固定鈕應(yīng)置

于自由位，活檢鉗瓣應(yīng)張開。滅菌內(nèi)鏡及附件按無菌物品要求儲存，防止污染。

9、使用一次性彎盤、口圈、敷料?，一人一用。

10、每日診療工作結(jié)束，必須對診室進(jìn)行清潔、消毒，對吸引瓶、吸引管

進(jìn)行清洗消毒。

11、為保證消毒效果，消毒劑濃度每日診療前必須監(jiān)測，消毒和滅菌后為鏡

每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，做好監(jiān)測記錄和資料留存。

12、每日做好紫外線空氣消毒時(shí)間累計(jì)和記錄工作。每月對內(nèi)鏡診療和清

洗消毒室做一次空氣細(xì)菌培養(yǎng)，按規(guī)定做好紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測并做好記

錄。

八十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)措施

1、所有患者的血液、體液及被血液體液污染的物品均視為具有傳染性的病

原物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。

2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸患者的血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴

手套，操作完畢，脫去手套立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

3、診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí),

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、防滲性的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面

積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員身體時(shí)，還應(yīng)穿具有防滲透性能的隔離衣或者

圍裙。

4、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，有可能接觸患者血液、體液的診療和護(hù)理

時(shí)必須戴雙層手套。

5、醫(yī)務(wù)人員在侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，保證充足的光線，特別注意

防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

6、使用后的銳器按衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，分類安全處置。

7、禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的

針頭、刀片等銳器。

8、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即：①用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮

膚，用生理鹽水沖洗粘膜。②如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠

出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口局部擠壓。③

傷口沖洗后，用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，包扎傷口，被暴

露的粘膜，反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

八十四、醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)措施

1、安全處置銳利器具，在進(jìn)行介入性操作時(shí)，保證足夠的光線，盡量減少

創(chuàng)口出血。

2、不能在用后的一次性注射器針頭上套針頭套。

3、不能把銳利廢物同其他醫(yī)療廢物混放在一起。

4、重復(fù)使用器械，為保證消毒效果，淵械應(yīng)用多酶洗劑浸泡清洗干凈后再

消毒。認(rèn)真洗手，根據(jù)可能接觸血液或體液量的多少，決定采用適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)設(shè)

施。

5、安全處置廢棄物：運(yùn)輸廢棄物的人員必須戴厚質(zhì)乳膠手套；處理體液廢

物必須戴防護(hù)眼鏡。

6、外科、婦科：進(jìn)行直接接觸患者的血液、感染性體液、粘膜的操作時(shí)應(yīng)

戴手套、穿隔離衣，手套破損立即丟棄，洗手并戴新手套。對血液7T可能外濺

形成氣溶膠時(shí)，應(yīng)戴眼罩和口罩。

7、口腔科：可能出現(xiàn)患者體液、血液噴濺時(shí)，必須配防護(hù)面罩和眼罩。注

意牙科機(jī)頭回吸液的處理。

8、護(hù)理人員：實(shí)施護(hù)理操作時(shí)需要穿隔離服，戴一次性手套。護(hù)理患者后

及護(hù)理另一個(gè)患者前必須洗手。如手套被體液、血液污染應(yīng)立即更換。

9、實(shí)驗(yàn)室人員：所有標(biāo)本都應(yīng)看作潛在的HIV傳染源，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防護(hù)

措施。

10、其他醫(yī)務(wù)人員：進(jìn)行內(nèi)鏡檢查、動(dòng)脈造影和透析操作時(shí).，戴手套、穿

隔離衣，用過的各種器械必須嚴(yán)格消毒。

八十五、手衛(wèi)生制度

手衛(wèi)生是指所有手部清潔行為的統(tǒng)稱，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消

毒。洗手是指用皂液和流動(dòng)水洗手，清除手部皮膚污垢和暫居菌的過程。衛(wèi)生

手消毒是指使用速干手消毒劑揉搓手，減少手部暫居菌的過程。外科手消毒是

指醫(yī)務(wù)人員使用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和常居菌的過程。（本制度不包

括外科手消毒）

進(jìn)行以下操作時(shí)必須執(zhí)行手衛(wèi)生制度：

I、接觸患者前后。

2、摘手套后（摘手套不能代替洗手）。

3、進(jìn)行侵襲性操作前，不論是否戴手套。

4、接觸體液或排泄物、粘膜、破損皮膚或傷口敷料之后。

5、護(hù)理患者從污染部位移到清潔部位時(shí)。

6、接觸患者周圍物品（包括醫(yī)療設(shè)備）之后。

7、如果手部皮膚無可見污染，建議使用速干手消毒劑，作為手衛(wèi)生方法。

8、手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。

9、有耐藥細(xì)菌流行或暴發(fā)時(shí)，洗手時(shí)建議用抗菌皂液。

八十六、醫(yī)院感染管理自查制度

1、督導(dǎo)各科室執(zhí)行感染管理規(guī)章制度。

2、定期、定時(shí)監(jiān)測醫(yī)院環(huán)境微生物，隨機(jī)抽樣，對重點(diǎn)科室（重癥監(jiān)護(hù)病

房、手術(shù)室、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科、口腔科、窺鏡室）及危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測。

3、定期進(jìn)行醫(yī)院感染病例及抗菌藥物監(jiān)測，醫(yī)院感染前瞻性、現(xiàn)患病洌、

回顧性調(diào)查等監(jiān)測資料整理、上報(bào)。

4、定期自查醫(yī)療垃圾分類處理，檢查各科室醫(yī)療垃圾分類處理情況，現(xiàn)場

檢查督導(dǎo)醫(yī)療垃圾處理、痕跡管理。

5、定期自查抗菌藥物使用情況，結(jié)合藥劑科資料，總結(jié)、分析抗菌藥物使

用情況。

6、定期自查醫(yī)院感染病例，對暴發(fā)流行病例應(yīng)急處理，及時(shí)調(diào)查、分析、

上報(bào)。

7、定期對醫(yī)院消毒滅菌與隔離進(jìn)行現(xiàn)場檢查，督促及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例,

指導(dǎo)臨床做好控制措施及工作落實(shí)。

八十七、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

1、不定期組織在職人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)I。

2、分配到醫(yī)院的畢業(yè)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)生，每年培訓(xùn)一次醫(yī)院感染的

法律法規(guī)、規(guī)章制度、考評分標(biāo)準(zhǔn)、傳染病防治、傳播與控制知識。

3、不定期對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療廢物管理銳器刺傷及其所致血液體液傳

播疾病以及職業(yè)暴露的預(yù)防和培訓(xùn)。

4、不定期組織科室監(jiān)控醫(yī)生學(xué)習(xí)，熟悉掌握醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5、不定期組織在職人員學(xué)習(xí)抗生素的合理使用有關(guān)知識和新動(dòng)態(tài)。

6、不定期對食堂、保潔工人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

7、不定期組織保潔員進(jìn)行傳染病病原菌的傳播、預(yù)防、消毒、隔離和醫(yī)療

廢物管理以及職業(yè)暴露的預(yù)防、自我防護(hù)等相關(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

八十八、醫(yī)療廢物管理制度

1、在感染管理委員會指導(dǎo)下，感染管理、醫(yī)務(wù)、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督，科室主

任、護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。

2、總務(wù)科專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物日常管理，定期參加專業(yè)知識培訓(xùn)。

3、根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》，對醫(yī)療廢物（不包括污水、污泥、放射性

廢物）實(shí)施分類管理。

4、黑色垃圾袋存放生活垃圾，黃色垃圾袋存放醫(yī)療廢物。黃色垃圾袋使用

前必須檢查有無破損，利器（損傷性廢物）存放到指定防滲漏容器中，醫(yī)療廢

物外包裝袋上必須粘貼醫(yī)療廢物警示標(biāo)識。

5、嚴(yán)禁醫(yī)療廢物和生活垃圾混放，醫(yī)療廢物暫存時(shí)間最長不超過2天。

6、感染性、損傷性、化學(xué)性、藥物