醫(yī)療保障局醫(yī)保管理辦法?一、引言在我國不斷推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)的大背景下，醫(yī)療保障局承擔(dān)著保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行的重要職責(zé)。為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保管理工作，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際工作情況，特制定本醫(yī)保管理辦法。本辦法適用于醫(yī)療保障局所管轄范圍內(nèi)的醫(yī)保業(yè)務(wù)管理，旨在為參保人員提供更加公平、可及、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。二、管理目標(biāo)與原則（一）管理目標(biāo)1.確保醫(yī)?；鸬陌踩?、合理使用，防止基金流失和浪費(fèi)，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。2.提高醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和效率，優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷流程，縮短報(bào)銷周期，提升參保人員的滿意度。3.促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。4.加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的數(shù)字化、智能化管理，提高管理水平和決策的科學(xué)性。（二）管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)保的法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)保管理工作的合法性和規(guī)范性。2.公平公正原則：對待所有參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，確保醫(yī)保政策的公平執(zhí)行和醫(yī)保待遇的公正享受。3.保障基本醫(yī)療原則：以保障參保人員的基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，合理確定醫(yī)保保障范圍和待遇水平。4.協(xié)同合作原則：加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、財(cái)政、市場監(jiān)管等部門的協(xié)同合作，形成工作合力，共同推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。5.科學(xué)管理原則：運(yùn)用現(xiàn)代管理理念和信息技術(shù)手段，提高醫(yī)保管理的科學(xué)性、精準(zhǔn)性和精細(xì)化水平。三、參保管理（一）參保范圍與對象1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：覆蓋城鎮(zhèn)各類企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員等。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：覆蓋除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生等。（二）參保登記與繳費(fèi)1.參保登記：用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)保參保登記。新參保的城鄉(xiāng)居民可以通過線上或線下渠道辦理參保登記手續(xù)。2.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國家和地方有關(guān)規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)保基金收支情況，合理確定城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。3.繳費(fèi)方式：用人單位應(yīng)按月向稅務(wù)部門申報(bào)繳納醫(yī)保費(fèi)用，職工個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位代扣代繳。城鄉(xiāng)居民可以選擇按年一次性繳納醫(yī)保費(fèi)用，繳費(fèi)方式包括銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、現(xiàn)金繳納等。（三）參保關(guān)系變更與終止1.參保關(guān)系變更：參保人員的姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式等基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。參保人員工作單位變動、參保身份轉(zhuǎn)換等，應(yīng)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。2.參保關(guān)系終止：參保人員死亡、出國定居、喪失中華人民共和國國籍等，其醫(yī)保關(guān)系自動終止。參保人員停止繳費(fèi)且未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)繳的，醫(yī)保待遇將暫停享受。四、醫(yī)保待遇管理（一）基本醫(yī)保待遇1.住院待遇：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照一定的比例和限額進(jìn)行報(bào)銷。具體報(bào)銷比例和限額根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策確定。2.門診待遇：普通門診費(fèi)用可以通過醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，部分地區(qū)還建立了門診統(tǒng)籌制度，對參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用給予一定比例的報(bào)銷。3.門診慢性病和特殊疾病待遇：對于患有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等門診慢性病和特殊疾病的參保人員，經(jīng)申請認(rèn)定后，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用可以按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。（二）大病保險(xiǎn)待遇1.保障范圍：大病保險(xiǎn)主要對參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予再次報(bào)銷。2.報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ侠泶_定大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額。（三）醫(yī)療救助待遇1.救助對象：主要包括特困人員、低保對象、低收入家庭成員、因病致貧重病患者等困難群眾。2.救助方式：對救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼，對其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分給予救助。（四）醫(yī)保待遇調(diào)整醫(yī)療保障局應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)?；鹗罩闆r和醫(yī)療費(fèi)用變化等因素，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保待遇政策，確保醫(yī)保待遇水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)。五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店管理（一）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的確定1.申請條件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)療服務(wù)能力、管理水平和信息系統(tǒng)等條件。2.評估與簽約：醫(yī)療保障局組織對申請機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，符合條件的與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。（二）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理1.服務(wù)規(guī)范：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，為參保人員提供合理、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)服務(wù)。2.費(fèi)用結(jié)算：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用進(jìn)行審核，對不符合規(guī)定的費(fèi)用不予支付。3.監(jiān)督檢查：醫(yī)療保障局定期對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、藥品管理等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違反醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定的行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。（三）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有嚴(yán)重違反醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定的行為，或連續(xù)多次考核不合格的，醫(yī)療保障局可以解除服務(wù)協(xié)議，取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。六、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鸹I集1.資金來源：醫(yī)?；鹬饕捎萌藛挝缓蛡€(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用、政府財(cái)政補(bǔ)助、基金利息收入等組成。2.征繳管理：稅務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的征繳工作，確保醫(yī)?；鸢磿r(shí)足額征繳入庫。醫(yī)療保障部門應(yīng)與稅務(wù)部門建立信息共享機(jī)制，加強(qiáng)對征繳情況的監(jiān)控和管理。（二）基金支出1.支出范圍：醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費(fèi)用、大病保險(xiǎn)費(fèi)用、醫(yī)療救助費(fèi)用等符合醫(yī)保政策規(guī)定的支出。2.支出管理：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定和費(fèi)用結(jié)算辦法，審核支付醫(yī)保費(fèi)用，確保基金支出的合理性和合規(guī)性。（三）基金預(yù)算與決算1.預(yù)算編制：醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)保基金收支情況和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展預(yù)期，科學(xué)編制醫(yī)保基金年度預(yù)算。預(yù)算編制應(yīng)遵循收支平衡、略有結(jié)余的原則。2.預(yù)算執(zhí)行：醫(yī)療保障部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算，加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控和分析，及時(shí)調(diào)整預(yù)算執(zhí)行偏差。3.決算編制：年度終了后，醫(yī)療保障部門應(yīng)編制醫(yī)?；鹉甓葲Q算，如實(shí)反映醫(yī)?；鸬氖罩闆r和結(jié)余狀況。（四）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)療保障部門應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸸芾砀鱾€(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，防范基金管理風(fēng)險(xiǎn)。2.外部監(jiān)督：加強(qiáng)與財(cái)政、審計(jì)等部門的協(xié)作配合，接受社會各界的監(jiān)督，確保醫(yī)保基金安全、規(guī)范運(yùn)行。七、醫(yī)保信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建設(shè)目標(biāo)：建立覆蓋醫(yī)保業(yè)務(wù)全流程的信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的數(shù)字化、智能化辦理，提高醫(yī)保管理效率和服務(wù)質(zhì)量。2.系統(tǒng)功能：信息系統(tǒng)應(yīng)具備參保登記、費(fèi)用征繳、待遇審核、費(fèi)用結(jié)算、基金管理、統(tǒng)計(jì)分析等功能，同時(shí)應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。（二）信息安全管理1.安全制度：建立健全醫(yī)保信息安全管理制度，明確信息安全管理職責(zé)，加強(qiáng)對醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)。2.數(shù)據(jù)保護(hù)：采取加密、備份等技術(shù)手段，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全和完整，防止醫(yī)保信息泄露和濫用。（三）信息共享與應(yīng)用1.部門間信息共享：加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、財(cái)政、稅務(wù)、市場監(jiān)管等部門的信息共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)協(xié)同辦理。2.數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用：利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和挖掘，為醫(yī)保政策制定、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等提供決策支持。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.日常監(jiān)督：醫(yī)療保障部門應(yīng)建立日常監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)、醫(yī)保基金使用等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.專項(xiàng)檢查：針對醫(yī)保領(lǐng)域的突出問題和社會關(guān)注的熱點(diǎn)問題，組織開展專項(xiàng)檢查，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為。（二）考核評價(jià)1.對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核：建立健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核評價(jià)體系，對其業(yè)務(wù)經(jīng)辦、服務(wù)質(zhì)量、基金管理等方面進(jìn)行考核評價(jià)。2.對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的考核：制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店考核辦法，對其醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用