醫(yī)療資料收集管理辦法總則目的與依據(jù)為了加強(qiáng)醫(yī)療資料的收集與管理，確保醫(yī)療資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，充分發(fā)揮醫(yī)療資料在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等方面的作用，依據(jù)《中華人民共和國檔案法》《醫(yī)療管理相關(guān)法規(guī)》以及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，特制定本辦法。適用范圍本辦法適用于公司/組織內(nèi)部涉及醫(yī)療資料收集、整理、存儲、利用和銷毀等管理活動的所有部門和人員。醫(yī)療資料包括但不限于患者病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料、醫(yī)療文書、科研數(shù)據(jù)、教學(xué)案例等與醫(yī)療活動相關(guān)的各種紙質(zhì)、電子資料。管理原則醫(yī)療資料管理遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理、集中保存、科學(xué)利用的原則，確保醫(yī)療資料的管理工作規(guī)范、有序進(jìn)行。醫(yī)療資料收集收集范圍1.患者病歷資料：包括門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、病程記錄等。2.檢查檢驗(yàn)報(bào)告：如實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告（血常規(guī)、生化檢查、微生物檢驗(yàn)等）、影像學(xué)檢查報(bào)告（X光、CT、MRI、超聲等）、心電圖報(bào)告等。3.醫(yī)療文書：如會診單、轉(zhuǎn)診單、出院小結(jié)、死亡記錄、知情同意書等。4.科研數(shù)據(jù)：公司/組織開展的醫(yī)療科研項(xiàng)目所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)報(bào)告、研究論文等。5.教學(xué)案例：用于醫(yī)學(xué)教學(xué)的典型病例資料、教學(xué)課件等。6.其他相關(guān)資料：如醫(yī)療設(shè)備的使用說明書、維修記錄、藥品說明書等。收集要求1.及時(shí)性：各部門和人員應(yīng)在醫(yī)療活動結(jié)束后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，及時(shí)將相關(guān)醫(yī)療資料收集齊全并提交至指定的收集部門。例如，門診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后當(dāng)日內(nèi)收集，住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成收集。2.完整性：收集的醫(yī)療資料應(yīng)內(nèi)容完整，包括患者的基本信息、診療過程、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等，不得遺漏重要信息。對于缺項(xiàng)、漏項(xiàng)的資料，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充完善。3.準(zhǔn)確性：醫(yī)療資料的內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，書寫規(guī)范清晰。嚴(yán)禁涂改、偽造、篡改醫(yī)療資料。4.規(guī)范性：醫(yī)療資料的格式應(yīng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和公司/組織的規(guī)定。紙質(zhì)資料應(yīng)使用統(tǒng)一的紙張規(guī)格、字體和排版方式；電子資料應(yīng)采用規(guī)定的文件格式和命名規(guī)則。收集流程1.科室收集：各臨床科室、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)收集本科室產(chǎn)生的醫(yī)療資料。指定專人負(fù)責(zé)資料的收集和初步整理工作，按照時(shí)間順序、患者姓名等進(jìn)行分類，并填寫資料清單。2.部門匯總：各科室將收集整理好的醫(yī)療資料定期（每周/每月）匯總至相關(guān)部門（如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科研管理部門等）。相關(guān)部門對資料進(jìn)行審核，檢查資料的完整性和準(zhǔn)確性，對于不符合要求的資料及時(shí)退回科室補(bǔ)充完善。3.集中收集：相關(guān)部門將審核通過的醫(yī)療資料統(tǒng)一提交至醫(yī)療資料管理部門。醫(yī)療資料管理部門對所有資料進(jìn)行再次核對和登記，建立醫(yī)療資料總臺賬。醫(yī)療資料整理整理原則醫(yī)療資料整理應(yīng)遵循分類科學(xué)、系統(tǒng)有序、便于查找和利用的原則，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)和方法對收集到的醫(yī)療資料進(jìn)行分類、編號、裝訂和編目。整理方法1.分類：根據(jù)醫(yī)療資料的性質(zhì)、來源、用途等進(jìn)行分類。一般可分為患者病歷類、檢查檢驗(yàn)類、醫(yī)療文書類、科研數(shù)據(jù)類、教學(xué)案例類等大類，每大類下再細(xì)分若干小類。2.編號：為每一份醫(yī)療資料賦予唯一的編號，編號應(yīng)具有系統(tǒng)性和規(guī)律性，便于識別和管理。編號可采用年份、科室代碼、序號等組合方式。3.裝訂：對于紙質(zhì)醫(yī)療資料，應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行裝訂。裝訂時(shí)要注意整齊、牢固，不得損壞資料內(nèi)容。對于厚度較大的資料，可采用分冊裝訂的方式。4.編目：建立醫(yī)療資料目錄，記錄資料的編號、名稱、患者姓名、日期、來源等信息。目錄可采用紙質(zhì)版和電子版兩種形式，方便查詢和檢索。電子資料整理對于電子醫(yī)療資料，應(yīng)按照統(tǒng)一的存儲格式和文件夾結(jié)構(gòu)進(jìn)行整理。建立電子資料索引，實(shí)現(xiàn)快速檢索和查詢。同時(shí)，定期對電子資料進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。醫(yī)療資料存儲存儲方式1.紙質(zhì)資料存儲：采用專門的檔案柜、檔案室進(jìn)行存儲。檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，保持適宜的溫度（[X]℃[X]℃）和濕度（[X]%[X]%）。檔案柜應(yīng)按照分類和編號順序排列，便于查找和存放。2.電子資料存儲：采用服務(wù)器、磁盤陣列等存儲設(shè)備進(jìn)行存儲。建立數(shù)據(jù)備份系統(tǒng)，定期對電子資料進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)存儲在不同的物理位置，以防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。同時(shí)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，防止電子資料被非法訪問、篡改和泄露。存儲期限1.患者病歷資料：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，門診病歷保存期限不少于[X]年，住院病歷保存期限不少于[X]年。對于涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的病歷資料，應(yīng)永久保存。2.檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療文書等：保存期限一般為[X][X]年，具體根據(jù)資料的重要性和使用頻率確定。3.科研數(shù)據(jù)、教學(xué)案例等：根據(jù)科研項(xiàng)目的周期和教學(xué)需求確定保存期限，一般不少于[X]年。4.其他相關(guān)資料：根據(jù)資料的性質(zhì)和用途確定保存期限，如醫(yī)療設(shè)備的使用說明書、維修記錄等可保存至設(shè)備報(bào)廢后[X]年。存儲安全1.人員管理：嚴(yán)格控制醫(yī)療資料存儲場所的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能進(jìn)入檔案室和訪問電子資料存儲系統(tǒng)。對進(jìn)入存儲場所的人員進(jìn)行登記，記錄訪問時(shí)間、目的等信息。2.數(shù)據(jù)安全：對電子醫(yī)療資料進(jìn)行加密處理，防止數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中被竊取或篡改。定期對存儲設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備的正常運(yùn)行。3.應(yīng)急處理：制定醫(yī)療資料存儲應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對火災(zāi)、水災(zāi)、地震等自然災(zāi)害和網(wǎng)絡(luò)攻擊、系統(tǒng)故障等突發(fā)事件。定期進(jìn)行應(yīng)急演練，確保在緊急情況下能夠及時(shí)恢復(fù)醫(yī)療資料的使用。醫(yī)療資料利用利用范圍醫(yī)療資料的利用主要包括醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)、科研、管理等方面。具體包括：1.醫(yī)療服務(wù)：臨床醫(yī)生在診斷、治療患者時(shí)查閱相關(guān)病歷資料，了解患者的病史和診療情況。2.教學(xué)：醫(yī)學(xué)教師在教學(xué)過程中使用典型病例資料進(jìn)行講解和分析，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。3.科研：科研人員在開展醫(yī)學(xué)研究時(shí)查閱相關(guān)的科研數(shù)據(jù)和病例資料，為研究提供依據(jù)。4.管理：醫(yī)院管理人員在進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全管理、績效評估等工作時(shí)查閱相關(guān)醫(yī)療資料，了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和管理狀況。利用流程1.申請：需要利用醫(yī)療資料的人員應(yīng)填寫《醫(yī)療資料利用申請表》，注明利用目的、資料名稱、數(shù)量、使用期限等信息，并經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審核簽字。2.審批：醫(yī)療資料管理部門對申請進(jìn)行審批，根據(jù)資料的保密級別、使用范圍等情況決定是否批準(zhǔn)申請。對于涉及患者隱私、商業(yè)秘密等敏感信息的資料，需經(jīng)相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可提供。3.提供：經(jīng)審批同意后，醫(yī)療資料管理部門按照申請要求提供相應(yīng)的醫(yī)療資料。對于紙質(zhì)資料，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，要求借閱人簽字確認(rèn)；對于電子資料，可通過網(wǎng)絡(luò)傳輸或提供存儲介質(zhì)的方式提供。4.使用：利用人員應(yīng)嚴(yán)格按照申請的目的和范圍使用醫(yī)療資料，不得將資料轉(zhuǎn)借他人或用于其他用途。使用過程中應(yīng)注意保護(hù)資料的安全和完整，不得損壞、丟失資料。5.歸還：使用完畢后，利用人員應(yīng)及時(shí)歸還醫(yī)療資料。醫(yī)療資料管理部門對歸還的資料進(jìn)行檢查，確認(rèn)資料完好無損后辦理歸還手續(xù)。利用保密1.保密制度：建立健全醫(yī)療資料保密制度，明確保密責(zé)任和保密措施。對涉及患者隱私、商業(yè)秘密等敏感信息的醫(yī)療資料，嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)和公司/組織的規(guī)定進(jìn)行保密管理。2.人員培訓(xùn)：對涉及醫(yī)療資料利用的人員進(jìn)行保密培訓(xùn)，提高保密意識和保密技能。要求所有人員簽訂保密協(xié)議，承諾遵守保密規(guī)定。3.技術(shù)措施：采用技術(shù)手段對醫(yī)療資料進(jìn)行保密處理，如加密、訪問控制、審計(jì)跟蹤等。對電子資料的訪問進(jìn)行記錄和監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常訪問行為。醫(yī)療資料銷毀銷毀范圍1.超過保存期限且無繼續(xù)保存價(jià)值的醫(yī)療資料。2.因損壞、變質(zhì)等原因無法繼續(xù)使用的醫(yī)療資料。3.經(jīng)鑒定為無保留價(jià)值的科研數(shù)據(jù)、教學(xué)案例等資料。銷毀流程1.鑒定：醫(yī)療資料管理部門定期（每年/每兩年）組織相關(guān)人員對醫(yī)療資料進(jìn)行鑒定，確定需要銷毀的資料清單。2.審批：將需要銷毀的資料清單報(bào)公司/組織領(lǐng)導(dǎo)審批。經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行銷毀。3.銷毀實(shí)施：對于紙質(zhì)醫(yī)療資料，采用粉碎、焚燒等方式進(jìn)行銷毀；對于電子醫(yī)療資料，采用數(shù)據(jù)刪除、格式化等方式進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)進(jìn)行記錄，注明銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、方式、數(shù)量等信息。4.監(jiān)督檢查：銷毀過程應(yīng)有專人監(jiān)督，確保銷毀工作按照規(guī)定進(jìn)行。銷毀結(jié)束后，監(jiān)督人員應(yīng)在銷毀記錄上簽字確認(rèn)。監(jiān)督與考核監(jiān)督機(jī)制建立醫(yī)療資料收集管理監(jiān)督機(jī)制，定期對各部門和人員的醫(yī)療資料收集、整理、存儲、利用和銷毀等工作進(jìn)行檢查和評估。檢查內(nèi)容包括資料的完整性、準(zhǔn)確