杭州醫(yī)保醫(yī)師管理辦法總則目的與依據(jù)為加強杭州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師的管理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務行為，保障參保人員的合法權益，維護基本醫(yī)療保險基金的安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關法律法規(guī)以及國家和省、市有關醫(yī)療保險政策規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于杭州市行政區(qū)域內，與醫(yī)療保險經辦機構簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構（以下簡稱“定點醫(yī)療機構”）中的醫(yī)保醫(yī)師管理。本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師，是指在定點醫(yī)療機構中，經注冊取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并在該醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，為參保人員提供醫(yī)療服務的專業(yè)人員。管理原則醫(yī)保醫(yī)師管理遵循依法依規(guī)、公平公正、動態(tài)管理、獎懲結合的原則，建立健全醫(yī)保醫(yī)師誠信服務、考核評價和退出機制。醫(yī)保醫(yī)師的注冊與備案注冊條件具備以下條件的醫(yī)師，可申請成為醫(yī)保醫(yī)師：1.取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并在定點醫(yī)療機構注冊執(zhí)業(yè)；2.熟悉基本醫(yī)療保險政策規(guī)定和管理制度，參加醫(yī)療保險政策法規(guī)培訓并考核合格；3.遵守職業(yè)道德，無嚴重違反醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和紀律的行為。注冊程序1.符合注冊條件的醫(yī)師，由所在定點醫(yī)療機構統(tǒng)一向醫(yī)療保險經辦機構提出醫(yī)保醫(yī)師注冊申請，并提交相關材料，包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、身份證明、醫(yī)保政策法規(guī)培訓考核合格證明等。2.醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構提交的申請材料進行審核，審核通過的，予以注冊，并將注冊信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。3.醫(yī)保醫(yī)師注冊信息發(fā)生變更的，如姓名、執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍等，定點醫(yī)療機構應在變更發(fā)生之日起[X]個工作日內，向醫(yī)療保險經辦機構辦理變更手續(xù)。備案管理定點醫(yī)療機構應建立醫(yī)保醫(yī)師管理臺賬，及時記錄醫(yī)保醫(yī)師的注冊、變更、注銷等信息，并定期向醫(yī)療保險經辦機構備案。醫(yī)療保險經辦機構應加強對醫(yī)保醫(yī)師備案信息的管理，確保信息的準確性和完整性。醫(yī)保醫(yī)師的權利與義務權利1.按照醫(yī)療保險政策規(guī)定，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，并按規(guī)定收取醫(yī)療費用；2.對醫(yī)療保險政策和管理工作提出意見和建議；3.參加醫(yī)療保險政策法規(guī)和業(yè)務培訓；4.享有醫(yī)療保險經辦機構提供的信息查詢等服務。義務1.嚴格遵守國家和省、市有關醫(yī)療保險政策法規(guī)、定點醫(yī)療機構服務協(xié)議以及本辦法的規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務行為；2.認真核對參保人員身份信息，確保就醫(yī)參保人員與享受待遇人員相符，防止冒名就醫(yī)；3.堅持合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴格掌握出入院標準和診療項目、藥品的適應癥，不得過度醫(yī)療；4.按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書，確保醫(yī)療記錄真實、準確、完整，并妥善保存；5.及時、準確上傳參保人員的醫(yī)療費用信息，不得虛報、瞞報、漏報；6.配合醫(yī)療保險經辦機構開展的監(jiān)督檢查、費用審核等工作，如實提供相關資料；7.對參保人員進行醫(yī)療保險政策宣傳和解釋，引導參保人員合理就醫(yī)。醫(yī)保醫(yī)師的考核與評價考核內容醫(yī)保醫(yī)師考核內容包括醫(yī)療服務行為規(guī)范、醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況、醫(yī)療費用控制、服務質量與效率等方面，具體考核指標由醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)實際情況制定。1.醫(yī)療服務行為規(guī)范：主要考核醫(yī)保醫(yī)師是否存在掛床住院、分解住院、誘導住院等違規(guī)行為，是否嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程等。2.醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況：主要考核醫(yī)保醫(yī)師是否熟悉并嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，是否存在串換藥品、診療項目，偽造醫(yī)療文書等騙取醫(yī)療保險基金的行為。3.醫(yī)療費用控制：主要考核醫(yī)保醫(yī)師所診治參保人員的醫(yī)療費用增長情況、次均費用水平、藥品費用占比等指標，評價其費用控制效果。4.服務質量與效率：主要考核醫(yī)保醫(yī)師的服務態(tài)度、服務滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況等，評價其服務質量和效率?？己朔绞结t(yī)保醫(yī)師考核采取日?？己伺c年度考核相結合的方式。1.日?？己耍横t(yī)療保險經辦機構通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、病歷審核等方式，對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務行為進行日常監(jiān)督和考核。發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師存在違規(guī)行為的，及時進行處理。2.年度考核：醫(yī)療保險經辦機構每年組織對醫(yī)保醫(yī)師進行年度考核，根據(jù)日常考核記錄和相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對醫(yī)保醫(yī)師的全年表現(xiàn)進行綜合評價。年度考核結果分為優(yōu)秀、合格、基本合格和不合格四個等次?？己私Y果應用1.對考核結果為優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)療保險經辦機構給予表彰和獎勵，在定點醫(yī)療機構的醫(yī)保費用結算、醫(yī)保醫(yī)師培訓等方面給予優(yōu)先支持。2.對考核結果為合格的醫(yī)保醫(yī)師，可繼續(xù)從事醫(yī)保服務工作。3.對考核結果為基本合格的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)療保險經辦機構應進行約談，責令其限期整改。整改期間，暫停其醫(yī)保服務資格。整改合格的，恢復其醫(yī)保服務資格；整改不合格的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格。4.對考核結果為不合格的醫(yī)保醫(yī)師，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格，且[X]年內不得重新申請注冊。同時，將其違規(guī)行為通報衛(wèi)生健康等相關部門，依法依規(guī)進行處理。醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)處理違規(guī)情形醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，視為違規(guī)行為：1.偽造、涂改醫(yī)療文書，騙取醫(yī)療保險基金的；2.串換藥品、診療項目，將不屬于醫(yī)療保險支付范圍的費用納入醫(yī)保報銷的；3.誘導、協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)、掛床住院、分解住院的；4.過度檢查、過度治療、過度用藥，造成醫(yī)療資源浪費和醫(yī)療保險基金不合理支出的；5.不按規(guī)定上傳醫(yī)療費用信息，虛報、瞞報、漏報的；6.拒絕、阻礙醫(yī)療保險經辦機構開展監(jiān)督檢查，不如實提供相關資料的；7.其他違反醫(yī)療保險政策法規(guī)和定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的行為。處理措施對存在違規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，采取以下處理措施：1.警告：對首次發(fā)現(xiàn)輕微違規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師，給予書面警告，并責令其限期整改。2.暫停醫(yī)保服務資格：對違規(guī)情節(jié)較重的醫(yī)保醫(yī)師，暫停其醫(yī)保服務資格[X]個月至[X]年不等。暫停期間，醫(yī)保醫(yī)師不得為參保人員提供醫(yī)保服務。3.取消醫(yī)保醫(yī)師資格：對違規(guī)情節(jié)嚴重、造成醫(yī)療保險基金重大損失的醫(yī)保醫(yī)師，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格，且[X]年內不得重新申請注冊。4.追回違規(guī)費用：對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)產生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經辦機構予以追回。5.通報批評：將醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為通報其所在定點醫(yī)療機構，并在一定范圍內進行公開曝光。申訴與復核醫(yī)保醫(yī)師對違規(guī)處理結果有異議的，可在收到處理通知之日起[X]個工作日內，向醫(yī)療保險經辦機構提出書面申訴。醫(yī)療保險經辦機構應在收到申訴材料之日起[X]個工作日內進行復核，并將復核結果書面告知申訴人。監(jiān)督與管理醫(yī)療保險經辦機構職責1.負責醫(yī)保醫(yī)師的注冊、備案、考核、評價等管理工作；2.建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理信息系統(tǒng)，加強對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務行為的實時監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析；3.加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師管理工作的指導和監(jiān)督，定期對定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師管理情況進行檢查和評估；4.依法依規(guī)對違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師進行處理，維護醫(yī)療保險基金安全和參保人員合法權益。定點醫(yī)療機構職責1.建立健全本單位醫(yī)保醫(yī)師管理制度，加強對醫(yī)保醫(yī)師的日常管理和培訓；2.負責醫(yī)保醫(yī)師的注冊申請、信息變更、注銷等工作，并及時向醫(yī)療保險經辦機構備案；3.配合醫(yī)療保險經辦機構開展醫(yī)保醫(yī)師考核、監(jiān)督檢查等工作，對本單位醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為進行自查自糾，并按要求進行整改；4.對本單位醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務行為進行內部監(jiān)督和考核，建立健全獎懲機制，激勵醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范服務。社會監(jiān)督鼓勵社會各界對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務