某某市職工基本醫(yī)療保險

定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議

甲方：某某市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心

乙方：

為保障我市職工基本醫(yī)療保險（基本醫(yī)療保險以下簡稱

“醫(yī)?！保ｋU）參保人員的合法權益，維護醫(yī)保基金

安全，促進醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社

會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共

和國國務院令第735號）、《某某省職工生育保險規(guī)定》（某某

省人民政府令第287號）、《某某省人民政府關于廢止和修改

部分省政府規(guī)章的決定》（某某省人民政府令第298號）、《基

本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）、

《關于印發(fā)某某省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法

的通知》（某府辦（2021）56號）、《印發(fā)〈關于推進落實國

家組織藥品集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍實施方案〉的

通知》（某醫(yī)保規(guī)［2019）2號）、《某某省醫(yī)療保障局關于印

發(fā)某某省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（某醫(yī)

保規(guī)（2021）1號）、《某某省醫(yī)療保障局關于卬發(fā)〈某某省

基本醫(yī)療保險門診特定病種業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》

（某醫(yī)保規(guī)（2021）3號）和某某市人民政府《頒布〈某某

市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定〉的通知》（湛府（1999）

51號）、《某某市人民政府辦公室關于印發(fā)某某市推進公立醫(yī)

療機構藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購工作方案（試行）的通知》

（湛府辦函（2019）30號）、《某某市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構

醫(yī)保醫(yī)師管理制度》（湛部規(guī)2020—44）、《某某市醫(yī)療保障

局關于貫徹落實〈某某省職工生育保險規(guī)定〉有關政策的通

知》（某醫(yī)保（2021）75號）、《某某市醫(yī)療保障局某某市衛(wèi)

生健康局關于調(diào)整〈某某市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病

種分值結算實施辦法〉的通知》（某醫(yī)保（2021）76號）、《某

某市醫(yī)療保障局關于調(diào)整某某市基本醫(yī)療保險門診特定病種

的通知》（某醫(yī)保（2021）13號）、《某某市人民政府關于印

發(fā)某某市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則的通知》

（某府規(guī)（2022）12號）等法律法規(guī)及相關政策，同時參照

人力資源和社會保障部社會保險事叱管理中心制訂的《基本

醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議范本（2016版）》，甲乙

雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎上，就某某市職工基本醫(yī)療

保險醫(yī)療服務有關事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章總則

第一條甲乙雙方應當認真貫徹國家、省以及本統(tǒng)籌地

區(qū)基本醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、價格和醫(yī)改等相關

規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保險服務。

第二條甲方確認乙方為某某市職工基本醫(yī)療保險級

（類）的定點醫(yī)院。乙方提供醫(yī)療服務的對象包括：本統(tǒng)籌

地區(qū)職工基本醫(yī)療保險參保人員、異地就醫(yī)的醫(yī)保參保人員

以及其他保障人員。

第三條乙方為參保人員提供醫(yī)療服務的范圍包括：門

（急）診、住院等醫(yī)療服務。乙方所提供的醫(yī)療服務應當符

合衛(wèi)生健康行政部門許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍。

第四條甲乙雙方應當依照國家、省及本統(tǒng)籌地區(qū)有關

的政策法規(guī)，正確行使職權。雙方有權監(jiān)督對方執(zhí)行相關政

策法規(guī)和履行職責的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法

違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。

甲乙雙方應當明確參保人員的投訴渠道并公布，對參保

人員維護合法權益、醫(yī)療服務質(zhì)量等方面的投訴應當及時核

實情況予以處理。

第五條甲方應當履行以下義務：

（一）甲方應及時向乙方傳達國家、省、市有關基本醫(yī)

療保險政策及管理制度、操作流程的要求和變化情況，接受

乙方咨詢，配合乙方做好參?；颊叩墓芾砉ぷ鳎皶r將參保

患者的有關參保信息提供給乙方。

（二）甲方應加強基本醫(yī)療保險基金預算管理，完善付

費方式及結算方式，及時審核并按規(guī)定向乙方撥付應由醫(yī)保

基金支付的醫(yī)療費用，不得提出不合理要求作為及時結算的

前提條件。

（三）組織乙方與基本醫(yī)療保險管理有關的人員培訓。

第六條乙方應當履行以下義務：

（一）乙方應建立健全醫(yī)療保險管理服務機構，明確醫(yī)

院主要負責人負責醫(yī)保工作，設立醫(yī)保管理機構，配備專門

辦公室、專職管理人員，并明確和制定相應的職責和管理制

度。乙方要開展同行評議工作（如處方同行評議、醫(yī)療質(zhì)量

同行評議等）。

（二）乙方應根據(jù)國家有關法律法規(guī)以及本協(xié)議為參保

人員提供醫(yī)療服務，堅持“以病人為中心”的服務準則，嚴

格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和因病施治的原則，嚴格按照《基本

醫(yī)療保險診療常規(guī)》的標準，合理檢查、合理治療、合理用

藥、合規(guī)收費，采取有效措施控制醫(yī)療費用不合理增長，減

輕參保人員個人負擔。加強內(nèi)部管理，通過自我約束、自我

規(guī)范，落實各項醫(yī)保政策和規(guī)定。

（三）向甲方提供與基本醫(yī)療保險有關的材料，即時傳

輸參保人員就醫(yī)、結算及其他相關信息，保證材料和信息的

及時、真實、準確、完整。

第七條協(xié)議履行期間，乙方的名稱、執(zhí)業(yè)地址、所有

制形式、法人代表、醫(yī)療機構類別、診療科目、床位數(shù)、主

要醫(yī)療設備設施、銀行結算賬戶等發(fā)生變化時，應在30個工

作日內(nèi)向甲方提交申請變更的相關材料或重新申請評估。

第八條乙方應當采取多種方式向社會開展醫(yī)療保險宣

傳，乙方應當在本機構的顯要位置懸掛定點醫(yī)療機構銘牌，

公布醫(yī)?；鸨O(jiān)督舉報電話，利用醫(yī)院網(wǎng)站、宣傳欄、電子

屏等形式開展多種形式醫(yī)療保險政策宣傳，公示基本醫(yī)療保

險的主要政策、本協(xié)議的重點內(nèi)容和就醫(yī)流程；乙方應向參

?；颊呒凹覍偬峁┱咦稍兎?，宣傳國家組織的藥品、醫(yī)

用耗材采購使用政策，設置“醫(yī)保投訴信箱”，對參保人員的

投訴及時核實、處理。

第九條甲方通過醫(yī)保信息監(jiān)控系統(tǒng)等方式對乙方的醫(yī)

療服務行為及醫(yī)療費用進行實時監(jiān)控，作為乙方的公立醫(yī)療

機構必須參加國家、省組織的藥品和醫(yī)用耗材集中采購，全

市醫(yī)保定點的民營醫(yī)療機構按規(guī)定執(zhí)行集中采購政策。定期

或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時反饋

給乙方。

乙方應當對甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關

資料、詢問當事人等予以配,合。對乙方提供的資料，甲方應

當予以保密。

第十條甲方可基于監(jiān)督檢查結果，對乙方的違約行為

進行處理。甲方根據(jù)乙方違約情節(jié)和性質(zhì)的輕重，依據(jù)有關

規(guī)定和本協(xié)議約定，對乙方采取約談、限期整改、暫停撥付、

拒付費用、暫?；蛑兄罐k議、解除臥議等相應方式處理。同

時，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。

第十一條甲方在對參保人員病情資料保密的基礎上，

可根據(jù)需要，對乙方的人均醫(yī)療費用或單病種的醫(yī)療費用等

信息在有關媒體公布，促進醫(yī)療機構的良性競爭。

第二章診療服務

第十二條乙方應嚴格遵循醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康行政部

門有關規(guī)定，按照醫(yī)療服務質(zhì)量管理與控制指標的要求，為

參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務。

第十三條身份證和社會保障卡是參保人員就醫(yī)的身份

證明憑證。參保人員就醫(yī)時（包括掛號、記賬收費、出入院

和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），乙方應當對其身份與社會保障卡進行核驗，

并書面告知參保患者需提交的資料和確認的期限（由病人或

其家屬簽字確認），乙方必須在三個工作日內(nèi)（不含雙休日、

節(jié)假日、意外受傷住院正在調(diào)查確認和醫(yī)保網(wǎng)絡突發(fā)的問題

等）錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)并辦理入院確認手續(xù)；發(fā)現(xiàn)證件無效、

人證不符的，不得進行醫(yī)保費用結算。如非甲方授權，乙方

不得以任何理由收集、滯留參保人員社會保障卡、門診特定

病種手冊或其他就醫(yī)憑證。有騙保嫌疑的，應當及時報告甲

方。

第十四條乙方收治意外傷害參保人員住院時，首診醫(yī)

生應如實書寫醫(yī)療文書。對于明確不屬于醫(yī)保支付范圍的，

乙方應告知參保人員，停止醫(yī)保結算。對于需進一步確認的,

乙方先按自費病人處理，待核實后方可納入醫(yī)保支付。

第十五條乙方應當嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房

收治標準，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治

療；不得將不符合入院標準的參保人員收入住院治療；不得

要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院。乙方

為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續(xù)，參保人員拒

絕出院的，應當自通知其出院之日起，停止醫(yī)保費用結算。

第十六條乙方為參?；颊呔歪t(yī)建立的門診與住院病

歷，應妥善保存?zhèn)洳?，診療記錄應當真實、準確、完整、清

晰，化驗檢查、用藥和治療應在病情記錄中說明，并有結果

分析。

乙方應當做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結果、治療單

記錄和票據(jù)、費用清單等相吻合。

第十七條乙方應充分利用參保人員在其它同級以上

（含同級）醫(yī)療機構所做的檢查化驗結果，避免不必要的重

復檢查。

第十八條乙方應當向參保人員提供醫(yī)療費用查詢服務

和費用明細清單，并承擔解釋責任。

第十九條乙方應當建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制

度，嚴格掌握統(tǒng)籌區(qū)（某某市）外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標準。確因醫(yī)療

技術和設備條件限制，參?；颊咝柁D(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)（某某市）外

治療的，乙方應按甲方相關規(guī)定辦理。參保患者在住院期間

需院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，乙方不得中途辦理出院結算手續(xù)。經(jīng)查

實有此類情況的，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十條乙方承擔甲方門診特定病種認定職責的，須

嚴格按照《某某省醫(yī)療保障局關于某某省基本醫(yī)療保險門診

特定病種準入標準（試行）的通知》（某醫(yī)保函（2020）483

號）、《某某省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈某某省基本醫(yī)療保險門

診特定病種業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（某醫(yī)保規(guī)（2021〕

3號）和《某某市醫(yī)療保障局關于調(diào)整某某市基本醫(yī)療保險

門診特定病種的通知》（某醫(yī)保（2021）13號）規(guī)定，不得

出具虛假的門診特定病種認定證明。

乙方為門診特定病種病人提供醫(yī)療服務的，應嚴格執(zhí)行

省、市門診特定病種管理的相關規(guī)定，確定相應科室的醫(yī)務

人員為參保人員提供相應的診療服務。制定相應臨床指南，

規(guī)范門診特定病種醫(yī)療服務流程和標準。用藥、檢查不得超

出該病種的使用范圍，不得以任何形式要求參保人做不相關

或不必要的檢查和治療。

第二十一條乙方承擔門診共濟保障（普通門診統(tǒng)籌）

服務，須嚴格按照《某某市人民政舟關于印發(fā)某某市職工基

本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則的通知》（湛府規(guī)（2022〕

12號）規(guī)定，加強普通門診服務管理，及時將參保人符合政

策范圍的普通門診醫(yī)療費用納入結算報銷；院方要在醫(yī)院顯

著位置宣傳門診共濟保障政策，制定相應服務指引和流程，

如因乙方原因（未告知參保人門診統(tǒng)籌政策或未在醫(yī)保信息

平臺選擇正確結算類型等等）造成參保人未能享受該項待遇

的，乙方承擔全部責任。

第二十二條參?；颊叱鲈汉?0天內(nèi)因同一疾病在乙

方重復住院的（惡性腫瘤放化療、疾病急性發(fā)作或其他特殊

原因除外），甲方只按住院一次結算費用。參保人在同一醫(yī)院

內(nèi)部轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，按同一次住院結算。

第二十三條乙方應杜絕參?；颊邟齑沧≡骸⒈；颊?/p>

住院治療，病情穩(wěn)定后因特殊情況需請假的，要經(jīng)主管醫(yī)生

或科室值班醫(yī)生批準，辦理請假手續(xù)后方可離院。參?；颊?/p>

需請假離院時間原則上限定為當天18：00-21：30,每次住

院請假不得超過3次，超過的視為掛床住院；在上述請假限

定范圍外，住院參?；颊卟坏谜埣匐x開醫(yī)院，一旦檢查發(fā)現(xiàn)

住院參?；颊呶窗匆?guī)定辦理請假手續(xù)且不在醫(yī)院治療的，按

掛床住院處理。

第二十四條參?；颊咴谝曳介T診急診搶救后入院住院

治療的，乙方應將其門急診費用或搶救費用與本次住院費用

合并計算（結算報銷）。

第二十五條乙方應當按相關政策為異地就醫(yī)參保人員

提供合理的醫(yī)療服務和費用結算。異地參保人員的出院小結

應當注明乙方的聯(lián)系方式。

甲方將乙方為異地參保人員醫(yī)療服務情況納入監(jiān)管和考

核范圍。甲乙雙方應當配合異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核實有關

醫(yī)療費用情況。

第二十六條乙方應為省內(nèi)跨市參保人員提供與本地參

保人員相同標準的服務和管理，按規(guī)定對其進行身份識別，

為其提供與本地參保人員同等的診療和結算服務。乙方收取

省內(nèi)跨市參保人員住院押金，不得超過本地參保人員標準，

不得收取醫(yī)療救助對象住院押金。

參保人員省內(nèi)跨市住院時，因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等客觀

原因未能直接結算的，乙方應及時為其辦理補記賬手續(xù)。

乙方未正常記賬結算的經(jīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定予以零

星報銷的跨市住院醫(yī)療費用，計入乙方當年度跨市住院醫(yī)療

費用清算費用范圍。

第二十七條乙方為我市職工生育保險定點醫(yī)療機構

的，要嚴格按《某某省職工生育保險規(guī)定》（某某省人民政府

令第287號）、《某某省人民政府關于廢止和修改部分省政府

規(guī)章的決定》（其某省人民政府令第298號）有關規(guī)定，為生

育職工提供母嬰保健技術的診療服務，規(guī)范出具相應的休假

證明。

第三章運行管理

第二十八條乙方具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服

務后獲得醫(yī)保結算費用，對甲方履約情況進行監(jiān)督，對完善

醫(yī)保政策提出意見建議等權力。

第二十九條乙方應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、

合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等

目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提

高醫(yī)療保障基金使用效率，減輕參保人醫(yī)療費用負擔。乙方

不得為非定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算，不得將甲方不予支付

的費用、按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的違

約金等，作為醫(yī)保欠費處理。

第三十條乙方及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥

管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供

合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相

關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度

診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重

復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用

耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者

虛假就醫(yī)、購藥。

乙方應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付

范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付

范圍以外醫(yī)藥服務的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護

人同意。

第三十一條乙方應當制定相應的內(nèi)部管理措施，嚴格

遵循診療規(guī)范，掌握出入院診斷和指征。按照醫(yī)保協(xié)議約定

的條款執(zhí)行，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者、轉(zhuǎn)院或減

少醫(yī)療服務。

第三十二條乙方應當按規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先

使用集中采購中選的藥品和耗材，及時結算采購貨款。醫(yī)保

支付的藥品、耗材應當按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平

臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。

第三十三條乙方應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定

的醫(yī)藥價格政策，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準。

第三十四條乙方應當參加由醫(yī)療保障行政部門或甲方

組織的宣傳和培訓，并組織開展醫(yī)療保障相關政策培訓學習，

應當定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療

保障基金使用不規(guī)范行為。

第三十五條乙方應當按規(guī)定及時向甲方報送醫(yī)療保障

基金結算清算等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫(yī)

用耗材、醫(yī)療服務項目費用結算明細，醫(yī)師、護士等信息，

并對其真實性負責。乙方應當按要求如實向甲方報送藥品、

耗材的采購價格和數(shù)量。

乙方應當向醫(yī)療保障部門報送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管

理及協(xié)議管理所需信息，

第三十六條績效考核等工作，供相關材料。

第三十七條向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。

乙方應當配合甲方開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、接受醫(yī)療

保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提乙方應當優(yōu)化醫(yī)保結

算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務，按規(guī)定進行醫(yī)保

費用直接結算，提供費用結算單據(jù)和相關資料。為符合規(guī)定

的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務。

第三十八條乙方應當做好與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)安全

保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員隱私。乙

方更新、重新安裝或更換信息系統(tǒng)時，應當保持信息系統(tǒng)技

術接口標準與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定向醫(yī)保信息

系統(tǒng)傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數(shù)據(jù)。

第三十九條乙方應當嚴格執(zhí)行國家、某某省和某某市

關于基本醫(yī)療保險管理的有關規(guī)定，按照某某省基本醫(yī)療保

險工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年版）、基本醫(yī)療保

險診療項目、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，

為參保人員提供合理、必要的基本醫(yī)療服務。乙方應優(yōu)先和

合理使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的藥品、國家談判藥

品。如乙方違反價格政策，所售藥品價格高于國家或省、市

級醫(yī)保部門定價或超出目錄和標準范圍費用的差額部分，甲

方不予支付。

乙方應當建立醫(yī)保目錄外項目使用分析評價制度，嚴格

控制自費項目的使用比例，切實減輕參保人員個人負擔。

第四十條同一收費項目，乙方價格不得高于醫(yī)療價格

制定部門規(guī)定的同級別公立醫(yī)療機構收費標準；對高于標準

的，差額部分甲方不予支付。

第四十一條乙方應當嚴格按照市場監(jiān)管、醫(yī)療保障行

政部門的規(guī)定，購進、使用、管理藥品和醫(yī)用材料，根據(jù)開

展醫(yī)保服務的需要，及時調(diào)整藥品供應結構，確保醫(yī)保目錄

內(nèi)和國家組織集中采購藥品的供應。

藥品及醫(yī)用材料應當保存真實完整的購進和使用記錄，

并建立真實、完整、準確的購銷存臺賬。藥品、醫(yī)用材料的

購進記錄應當包含名稱、規(guī)格、劑型（型號）、產(chǎn)地、批準文

號、數(shù)量、價格等信息，確保其使用的可追溯性，甲方可以

根據(jù)醫(yī)保管理的需要調(diào)查了解上述信息。

第四十二條乙方工作人員開具西藥處方應當符合西藥

疾病診治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應當遵循中醫(yī)辨

證施治原則和理法方藥。

乙方對參保人員用藥應當遵循藥品說明書，嚴格掌握醫(yī)

保藥品目錄內(nèi)部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據(jù)便于

甲方核查。超出藥品說明書適應癥或特殊限定范圍、缺乏相

關依據(jù)的費用，甲方不予支付。

乙方應當采取措施鼓勵醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服

制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇

藥品；鼓勵藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格

低廉的藥品；藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上

不疊加使用。

笫四十三條乙方在參保患者出院時，可提供與疾病治

療有關的藥品（限口服藥），一般不超過7天量，長期慢性病

不得超過15天量（精神病不得超過1個月量），不得帶檢查

和治療項目出院。

乙方不得事先將檢查和治療項目在住院結算，待出院后

完成。

第四十四條乙方經(jīng)藥品主管部門批準生產(chǎn)和使用的院

內(nèi)制劑，價格主管部門核定價格的可按規(guī)定向醫(yī)療保障行政

部門申請納入醫(yī)保支付范圍，

第四十五條甲方應當根據(jù)醫(yī)保費用的支付范圍及管理

需要，建立醫(yī)保結算項目代碼（以下簡稱“代碼”）管理制度,

包括科室代碼、醫(yī)師代碼、藥品（含自制制劑）代碼、診療

項目代碼、醫(yī)用材料代碼、疾病診斷代碼和手術代碼等，乙

方應接受甲方指導，建立并維護與之相應的數(shù)據(jù)庫和代碼，

并限于乙方內(nèi)部使用，無代碼的醫(yī)療項目費用甲方不予支付。

第四十六條乙方應當保證參?；颊咧橥鈾?。參保

患者住院期間發(fā)生的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、特需服務

等費用，須由參?；颊邆€人全部負擔的，乙方應事先征得參

?；颊呋蚱浼覍偻?，并簽字確認（無民事行為能力人、限

制民事行為能力人等患者應當由其監(jiān)護人簽字確認）。不得要

求參?；颊叩介T診繳費或藥店購藥。乙方原則上應提供基本

醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準范圍內(nèi)的

醫(yī)療服務。乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、

診療項目、服務設施目錄范圍的項目時，要向參保人告知，

并事先征得參保人員或其家屬同意和簽字，由于未簽字確認

的自費項目而發(fā)生費用糾紛的，應由乙方承擔責任。急救、

搶救時除外，但搶救后應及時補辦手續(xù)。

第四十七條乙方應當加強藥占比、診療項目占比、衛(wèi)

生材料占比等指標管理，嚴格掌握各種藥品、檢查和治療項

目使用的適應癥和禁忌癥。不得將特殊檢查項目（如彩超、

CT、MRI等）列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢驗作

為常規(guī)檢查。

第四十八條乙方是談判藥品臨床合理使用的第一責任

人，要落實合理用藥主體責任，建立院內(nèi)藥品配備與醫(yī)保藥

品目錄調(diào)整聯(lián)動機制，應配盡配談判藥品，不得以醫(yī)?？傤~

限制、乙方用藥目錄數(shù)量限制、藥占比、次均費用等為由影

響談判藥品落地。

第四十九條乙方應建立特殊藥品、醫(yī)用材料（含植入

類醫(yī)療器械）和診療項目內(nèi)部審查制度，按國家、省、市醫(yī)

保政策相關規(guī)定，嚴格掌握其適用范圍，并保存相關使用記

錄。

第五十條乙方經(jīng)醫(yī)療保障部門批準的新收費項目，應

當按規(guī)定向甲方申請，并提交批準文件和有關材料，未經(jīng)同

意的，其費用甲方不予支付。

笫五十一條乙方應貫徹落實國家組織藥品集中采購和

使用試點擴圍有關規(guī)定，優(yōu)先使用國家集中采購的中選藥品。

乙方要將中選藥品使用情況納入醫(yī)療機構和醫(yī)務人員績效考

核，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)院用藥品種規(guī)格數(shù)量為由

限制使用。對不按規(guī)定采購、使用中選藥品的醫(yī)療機構，甲

方將在年終考核、醫(yī)保定點資格等方面予以懲戒。

第五十二條乙方嚴格按照《某某市醫(yī)療保障局關于貫

徹落實省醫(yī)保局等部門建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”

管理機制的實施意見的通知》（湛醫(yī)保（2021）86號）規(guī)定，

落實“雙通道”藥品供應的保障，統(tǒng)一執(zhí)行《某某省“雙通

道”管理藥品范圍》，做好“雙通道”藥品處方流轉(zhuǎn)和購藥管

理工作。

第四章住院和門特醫(yī)療費用結算

第五十三條2023年住院醫(yī)療費用結算按某某市黨IP

（病種分值）結算辦法執(zhí)行。

第五十四條乙方對實施“雙通道”管理的藥品，醫(yī)保

支付標準嚴格按照《某某市醫(yī)療保障局關于貫徹落實省醫(yī)保

局等部門建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的

實施意見的通知》（湛醫(yī)保［2021）86號）規(guī)定執(zhí)行。

第五十五條對省內(nèi)跨市住院參保人，甲方與乙方結算

其住院醫(yī)療費用時，按照我市支付方式執(zhí)行，月度預結算按

照我市規(guī)定的比例預撥付。我市市內(nèi)住院醫(yī)療費用、省內(nèi)跨

市住院醫(yī)療費用分別單獨清算。省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用清算

所涉及的病種分值、分值單價、醫(yī)院系數(shù)等按照我市同一清

算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行。

第五十六條乙方應當按照省和本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務項

目和價格標準等規(guī)定進行收費。未經(jīng)醫(yī)療保障行政部門批準

的項目不得收費，不得套用、提高收費標準或分解收費。

第五十七條乙方應按照醫(yī)保相關規(guī)定為參保人員即時

結算醫(yī)療費用。參保人員在乙方就醫(yī)結算時，只需交納按規(guī)

定應當由參保人員個人承擔的費用，乙方應當開具專用票據(jù)。

其余費用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。無特殊情況，乙方不

得要求參保患者全額現(xiàn)金結算醫(yī)療費用。乙方開展異地就醫(yī)

聯(lián)網(wǎng)結算服務的，無正當理由不得拒絕異地參?；颊呒磿r結

算費用。

第五十八條乙方必須在每月10日前，在國家醫(yī)療保障

信息平臺完成上月“醫(yī)藥機構費用結算對總賬費用

第五十九條甲方通過智能審核、人工復審和組織第三

方專家評審等方式對乙方申報的醫(yī)療費用進行審核。甲方發(fā)

現(xiàn)乙方申報費用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的，應當及時告知乙

方并說明理由。乙方應當在收到告知后10個工作日內(nèi)向甲方

做出說明。逾期不說明的，甲方拒付相關費用。

第六十條乙方提供門診特定病種服務的，必須在每月

10日前，在國家醫(yī)療保障信息平臺完成上月“醫(yī)藥機構費用

結算對總賬費用二門診特定病種合規(guī)的醫(yī)療費用由甲方與乙

方按項目結算。

第六十一條基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用個人

自付部分，由乙方根據(jù)規(guī)定的起付標準與支付比例向參?；?/p>

者直接收取。乙方可根據(jù)病情向參?；颊呤杖∽≡貉航?。

第六十二條乙方應當嚴格執(zhí)行政府主管部門制定的醫(yī)

院財務制度、醫(yī)院會計制度及收入分配制度，規(guī)范財務管理。

不得將醫(yī)務人員的工資和獎金與其業(yè)務收入直接掛鉤。被甲

方拒付的醫(yī)療費用，乙方應當及時按政策規(guī)定處理，乙方不

得作為醫(yī)保欠費（或掛賬）處理。

第六十三條參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療

費用結算的，乙方應當及時報告甲方。在醫(yī)療糾紛處理未完

結之前，相關醫(yī)療費用甲方暫不予支付。經(jīng)鑒定確認乙方有

責任的，乙方責任范圍內(nèi)及后續(xù)治療醫(yī)療費用甲方不予支付。

第五章門診診查費費用結算

第六十四條甲方與乙方按照總額控制內(nèi)的方式結算門

診診查費費用。結算辦法如下：

（一）甲方與乙方按照上年度符合規(guī)定的門診診查費實

際報銷費用作為總量控制費用的指標，實行“按月預付，年

終清算”的結算方式結算。

（二）乙方當月統(tǒng)籌基金應支付費用達到或超過月支付

控制金額的，甲方按月支付控制金額予以支付。乙方當月統(tǒng)

籌基金應支付費用未達到月支付控制金額的，甲方按當月統(tǒng)

籌基金實際發(fā)生費用予以支付；節(jié)余額度結轉(zhuǎn)至年度清算，

沖減超月支付控制金額月份的合理費用。在結算費用中扣除

違規(guī)費用。

（三）乙方必須在每月10日前，在國家醫(yī)療保障信息平

臺完成上月“醫(yī)藥機構費用結算對總賬費用二

第六章職工生育保險費用結算

第六十五條職T生育醫(yī)療費用結算按《關于調(diào)整某某

市職工生育保險業(yè)務經(jīng)辦有關事項的通知》（湛社保（2022〕

224號）和《關于某某市職工生育保險直接聯(lián)網(wǎng)結算的通知》

（湛醫(yī)保中心（2022）25號）規(guī)定執(zhí)行，具體如下：甲方每

月對產(chǎn)前檢查、分娩、終止妊娠或計劃生育手術的參保職工

在乙方已直接結算的費用，按以下方法進行結算：

（一）產(chǎn)前檢查、分娩、終止妊娠或計劃生育手術的門

診及住院生育醫(yī)療費用按服務項目結算。

產(chǎn)前檢查費用月結算金額=乙方當月產(chǎn)前檢查已直接結

算的生育醫(yī)療記賬費用。

分娩、終止妊娠月結算金額=乙方當月分娩或終止妊娠

已直接結算的生育醫(yī)療記賬費用。

計劃生育手術月結算金額=乙方當月各例計劃生育手術

已直接結算的生育醫(yī)療記賬費用。

（二）生育醫(yī)療費用按月結算，年終考核清算。年度結

算金額的5%作為年度考核金，納入職工基本醫(yī)療保險一并

考核。

（三）異地直接結算的生育醫(yī)療費用按省相關規(guī)定執(zhí)行。

第七章普通門診統(tǒng)籌費用結算

第六十六條年度門診統(tǒng)籌基金預算總額扣除5%年度

機動金、異地就醫(yī)門診、急救和搶救費用外，剩余部分基金

作為全市定點醫(yī)院年度門診統(tǒng)籌可分配基金，每月門診統(tǒng)籌

可分配基金為年度門診統(tǒng)籌可分配基金的1/12。

（一）乙方當月門診統(tǒng)籌發(fā)生費用小于或等于每月門診

統(tǒng)籌可分配基金時，最高按門診統(tǒng)籌實際發(fā)生費用的105%

結算，月結算金額不超過每月門診統(tǒng)籌可分配基金。

（二）乙方當月門診統(tǒng)籌發(fā)生費用大于每月門診統(tǒng)籌可

分配基金時，結算公式如下：

當月實際支付給乙方的門診統(tǒng)籌費用=當月乙方門診統(tǒng)

籌發(fā)生賽用?當月全市定點醫(yī)院門診統(tǒng)籌發(fā)生費用義每月可

分配基金。

（三）當月結算給乙方門診統(tǒng)籌費用按95%支付，剩余

的5%作為年度考核金，納入《某某市職工基本醫(yī)療保險定

點醫(yī)院醫(yī)療保障服務協(xié)議》同步考核。

第八章醫(yī)療服務監(jiān)管

第六十七條甲乙雙方應當充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控（含

審核）系統(tǒng)（以下簡稱“監(jiān)控系統(tǒng)”）監(jiān)管醫(yī)療服務。甲方通

過監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)乙方的違規(guī)行為，界定清楚的，通過監(jiān)控系

統(tǒng)進行處理；有疑點的，甲方應及時反饋至乙方，乙方應當

及時處理，不得影響參保人員結算。

第六十八條甲方或受甲方委托的具備資質(zhì)的機構可定

期、不定期對乙方執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務協(xié)議情況進

行監(jiān)督檢查，乙方應當予以配合，并準確完整提供醫(yī)療服務

有關的材料和數(shù)據(jù)。乙方為異地參保人員提供聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療

服務的，甲方應實施監(jiān)督檢查，乙方的違約行為按本協(xié)議相

關條款處理。

第六十九條按照省醫(yī)保聯(lián)動監(jiān)管工作要求，其他統(tǒng)籌

地區(qū)委托甲方對乙方實行監(jiān)督檢查或稽核調(diào)查的，乙方應予

以配合；其他統(tǒng)籌地區(qū)對乙方（含科室、醫(yī)務人員）作出暫

停結算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議、不購買乙方科室和醫(yī)務人員

醫(yī)療服務的處理時，甲方可同步執(zhí)行。

第七十條乙方應加強內(nèi)部科室和醫(yī)務人員的管理，制

定費用管控具體措施，促使其提供合理診療服務，不得采用

“開單費”等不當激勵方式，嚴防過度醫(yī)療。

第七十一條甲方建立參保人員滿意度評價制度，對乙

方提供醫(yī)保服務的態(tài)度、技術水平和醫(yī)療費用等進行綜合評

價。參保人員滿意度可由甲方委托第三方進行。

第七十二條甲方根據(jù)醫(yī)保政策和本協(xié)議的約定對乙方

進行檢查考核，檢查考核結果與本年度考核金返還、年終清

算、分級管理和辦議續(xù)簽等掛鉤。甲方對乙方提供的異地就

醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算服務納入本地就醫(yī)服務一并進行年度考核。

第七十三條甲方對乙方的醫(yī)療服務違約行為、醫(yī)療費

用的對比分析情況、考核結果等可向相關部門、參保單位、

參保人員和公眾媒體進行通報。

第七十四條乙方應對醫(yī)療服務成本進行嚴格管理，嚴

控服務不足，保證服務質(zhì)量和參保人利益，不得因指標管控

推諉拒收病人；不得將超過指標控制的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保

人員自費。

第七十五條乙方應當加強醫(yī)療費用重點指標的管控。

具體暫按照《某某市醫(yī)療保障局某某市衛(wèi)生健康局關于調(diào)整

《某某市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值結算實施辦

法》的通知》（湛醫(yī)保（2021）76號）的指標執(zhí)行。待我市

黨IP支付政策出臺后按新辦法的規(guī)定執(zhí)行。

第九章信息系統(tǒng)

第七十六條乙方應當指定部門及專人負責醫(yī)保信息管

理，明確工作職責，合理設置管理權限，并將專職管理人員

名單報甲方備案。甲方應當根據(jù)需要組織乙方專職管理人員

進行業(yè)務培訓。

第七十七條乙方應當按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)的技

術和接口標準，配備醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)相關的設施設備，經(jīng)甲方驗收

系統(tǒng)合格后實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接；乙方與甲方連接

的信息系統(tǒng)在與其他外部網(wǎng)絡聯(lián)網(wǎng)時要采用有效的安全隔離

措施，保證乙方的網(wǎng)絡與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離。乙方因升級、硬

件損壞等原因重新安裝本地系統(tǒng)時，須到甲方備案，并經(jīng)甲

方重新驗收后方可與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接。

未經(jīng)甲方批準，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結算資格的

分支機構或其他機構的醫(yī)療費用納入申報結算范圍。

第七十八條乙方應妥善保管好PSAM卡密鑰，嚴格按照

PSAM卡密鑰申領單上填寫的使用人、使用地、使用設備進行

使用，不得轉(zhuǎn)借或贈與他人，不得改變使用場地和設備；解

除或終止協(xié)議時，應及時將PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管

理使用不當造成的損失由乙方自行承擔。

第七十九條甲方按照國家和省要求建立基本醫(yī)療保險

三個目錄、疾病病種、醫(yī)療機構基本情況、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療

設備、醫(yī)用材料等基礎數(shù)據(jù)庫。基礎數(shù)據(jù)庫內(nèi)容涉及乙方的,

乙方應當及時準確真實提供。

第八十條甲方更新的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫應及時通知乙方，乙

方應當

及時更新維護本地系統(tǒng)。乙方的基本情況、醫(yī)保醫(yī)師、

醫(yī)療設備、藥品和醫(yī)用材料等新增、變更信息應及時維護至

甲方信息系統(tǒng)。

第八十一條甲方建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，乙方信息系

統(tǒng)應有效與之對接，配合甲方將醫(yī)保智能監(jiān)控（或?qū)徍耍┮?guī)

則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)。甲方按設定的智能監(jiān)控（或?qū)徍耍┮?guī)

則對乙方進行審核，智能監(jiān)控（或?qū)徍耍┮?guī)則變更時，規(guī)則

確定后，甲方要告知乙方。

第八十二條乙方應當建立醫(yī)生（護理）工作站，保證

醫(yī)囑（護理）記錄的可追溯性。甲方的醫(yī)保結算系統(tǒng)、醫(yī)保

智能監(jiān)控系統(tǒng)延伸到乙方的醫(yī)生工作（護理）站和藥品、醫(yī)

用材料、試劑等購銷存管理系統(tǒng)時，乙方應當予以配合，不

得拒絕。

第八十三條乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結

算及其他相關信息真實準確，不得人為篡改作假。

參保人員住院后，由乙方責任人根據(jù)身份證或社會保障

卡等有關證件進行身份核實，確保人證相符。參保人員發(fā)生

的醫(yī)療服務和費用數(shù)據(jù)應實時傳輸至甲方醫(yī)保信息系統(tǒng)，最

遲應在醫(yī)療服務行為發(fā)生后24小時內(nèi)上傳，在出院后10天

內(nèi)上傳參保人出院主要診斷疾病編碼和診治編碼。未按時傳

輸?shù)模曳綉斦f明原因，否則甲方可拒付相關費用。

第八十四條乙方醫(yī)保管理部門對住院科室已確認身份

的醫(yī)保病人進行核對，確認無誤后在醫(yī)院系統(tǒng)中進行復核。

醫(yī)保管理部門應定期到住院科室進行檢查。

第八十五條乙方向甲方上傳醫(yī)療賽用信息及清單中，

使用進口材料的須注明“進口”，自費項目須標明“自費”，

藥品須標注甲、乙類。

笫八十六條甲乙雙方應當嚴格遵守國家、省（市、區(qū)）

信息系統(tǒng)安全管理的相關規(guī)定，制定信息安全管理制度并有

效執(zhí)行。雙方應協(xié)調(diào)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全工作，保障網(wǎng)

絡暢通、系統(tǒng)穩(wěn)定運行，確保數(shù)據(jù)傳輸高效、參保人員結算

方便快捷，保證參保人員基本信息和結算信息的完整性、準

確性和安全性。雙方不得隨意泄露參保人員參保就醫(yī)信息。

第八十七條甲乙雙方應當制定應急預案，任何一方的

信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時通知對

方且啟動應急預案。因信息系統(tǒng)故障暫時不能結算的，乙方

應做好解釋工作，待故障排除后再行結算。如故障導致長時

間無法結算的，乙方可實行手工結算，甲方應當予以支持。

第十章違約責任

第八十八條乙方有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政

部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金

損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰

款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令乙方暫停相關責任

部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務;

違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、

超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣

藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入

醫(yī)療保障基金結算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

第八十九條乙方有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政

部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1

萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，

由有關主管部門依法處理：

（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒

有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；

（二）未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病

歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄

等資料；

（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障

基金使用有關數(shù)據(jù)；

（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基

金使用監(jiān)督管理所需信息；

（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信

息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者

其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)

藥服務；

（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假

情況。

第九十條乙方通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出

的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5

倍以下的罰款；責令乙方暫停相關責任部門6個月以上1年

以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由甲方解除服

務協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格:

（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供

虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學

證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（三）虛構醫(yī)藥服務項目；

（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

乙方以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了第六十六條規(guī)

定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。

第九十一條乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p

失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改等處理：

（一）未按本協(xié)議要求落實管理措施的；

（二）醫(yī)療費用異常增長過快的；

（三）未按甲方要求及時、真實準確、完整提供紙質(zhì)或

電子資料的；

（四）未保障參保人員知情同意權，不向其提供費用明

細清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續(xù)的；

（五）未及時處理參保人員投訴和社會監(jiān)督反映問題的。

第九十二條乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求

乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費用

和暫?；蛑兄箙f(xié)議等處理，對已支付的違規(guī)費用予以追回：

（一）未有效核驗參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，造成被他人

冒名頂替就醫(yī)的；

（二）發(fā)生重復、分解、過度、超限制范圍等違規(guī)診療

行為導致增加費用的；

（三）發(fā)生重復收取、分解收取、超標準收取或者自定

標準收取費用的；

（四）未經(jīng)甲方核準擅自使用新增診療項目，并納入醫(yī)

?；鹬Ц兜模?/p>

（五）將醫(yī)保支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、

醫(yī)療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫(yī)療保

險政策范圍內(nèi)費用，申請醫(yī)保結算，套取基金支付的；

（六）超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地

址開展醫(yī)療服務；將科室或房屋承包、出租給個人或其他機

構，并以乙方名義開展醫(yī)療服務；為無醫(yī)保結算資格的醫(yī)療

機構提供結算的；

（七）掛床住院、分解住院，將不符合入院標準的參保

人員收治入院；

（A）違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍及適應癥用

藥，無指征超療程或超劑量用藥等，藥品收費違反有關規(guī)定

的;

（九）參保人員出院帶藥超量，帶檢查或治療項目出院

的；

（十）未建立藥品、醫(yī)用材料進銷存臺賬或臺賬不能做

到賬賬相符、賬實相符的；基本醫(yī)療保險藥品庫、基本醫(yī)療

保險診療項目庫對照管理混亂的；

（十一）未按《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》

等規(guī)定書寫醫(yī)療文書的；

（十二）乙方提供的票據(jù)、費用清單、處方、醫(yī)囑、檢

查結果及病程記錄等不吻合，或與實際使用情況不一致的；

（十三）拒絕為符合刷卡條件的參保人員刷卡就醫(yī)，或

拒收、推諉病人，減少服務或降低服務標準將未達到出院標

準的參保人員辦理出院的；

（十四）要求參保人員在住院期間到門診或另設自付賬

號交費；

（十五）收賽印章與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構名稱不

相符的；

（十六）信息系統(tǒng)未達到甲方要求，未按照甲方提供的

接口規(guī)范進行程序開發(fā)和改造的，或未按要求上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)

的；

（十七）未經(jīng)甲方允許，隨意修改服務器和網(wǎng)絡配置或

擅自修改HIS收費系統(tǒng)中關于醫(yī)保相關數(shù)據(jù)的；

（十八）未按照病種分值結算適用范圍及認定標準進行

上報，造成結算標準偏高的情況；

（十九）以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘

導醫(yī)療消費的；

（二十）不配合甲方監(jiān)督、管理，不及時按甲方要求提

供醫(yī)療服務相關資料；

（二十一）乙方的名稱、醫(yī)療服務范圍等發(fā)生變更，或

者因亡故、退休、正常調(diào)動等原因變更法人，未在變更后30

日內(nèi)向甲方履行變更備案手續(xù)的；

（二十二）其他造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為或違

反本協(xié)議約定的行為。

第九十三條乙方有下列違約情形之一的，甲方可對乙

方作出解除協(xié)議處理，對已支付的違規(guī)費用予以追回；被解

除服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構，有嚴重違規(guī)行為的，3年內(nèi)不

得申請醫(yī)保定點醫(yī)療機構。法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H

控制人因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構被解除醫(yī)保協(xié)

議，5年內(nèi)禁止從事醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理活動。

（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)

議或中止醫(yī)保辦議期間未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保

行為的；

（四）為非定點醫(yī)療機構或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)

療機構提供醫(yī)保費用結算的；

（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、

績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；

（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更

的；

（七）乙方停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向甲方報告的；

（八）醫(yī)療保障行政部門或其他有關部門在行政執(zhí)法中,

發(fā)現(xiàn)乙方存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重

大損失的；

（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備

案證的；

（十）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人不能履行

醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

（十一）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰

決定的；

（十二）乙方主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且甲方同意的；

（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當解除醫(yī)保協(xié)議的；

（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當解除的其他情形。

第九十四條乙方醫(yī)務人員在醫(yī)療服務過程中嚴重或多

次違反醫(yī)保規(guī)定的，甲方依據(jù)情節(jié)