老年人基本情況調(diào)查表

A1姓名A2性別□男□女

A3戶籍□本縣市區(qū)口本省其他地區(qū)

A4身份證號碼

A5常住地家庭地址

口文盲及半文盲口小學(xué)□初中

A6文化程度

□高中/技校/中?？诖髮W(xué)專科及以上口不詳

A7主要經(jīng)濟來源□退休金/養(yǎng)老金口子女補貼□親友資助□其他補貼

□住養(yǎng)老機構(gòu)（含醫(yī)療機構(gòu)登記的康復(fù)醫(yī)院、護理院）口獨居

A8居住方式

□與配偶/伴侶共同居住口與子女共同居住□與親友共同居住

1.吃：口自己完成□需要輔助口依靠他人

2.穿：口自己完成口需要輔助口依靠他人

A9生活能力3.洗：口自己完成口簾要輔助口依靠他人

4.拉：□自己完成口需要鋪助口經(jīng)常失禁

5.走：口自己走路口帚要輔助口依靠他人

1.記人：□正常認(rèn)熟人□提示可認(rèn)人口不認(rèn)熟人

2.記物：口正常認(rèn)東西□提示可認(rèn)物□不認(rèn)熟物

A10認(rèn)知能力3.記事：口正常記事情口提示可記事口經(jīng)常忘事

4.回家：口自己能回家口偶爾走錯路口回家迷路

5.重復(fù)：□做事有條理□偶爾重復(fù)說口重復(fù)做事

1.您最迫切需要的養(yǎng)老服務(wù)（選3項）?？谥统燥?；口幫打掃衛(wèi)生；

□方便看?。弧跤腥肆奶?；口參加活動；□其他。

2.您認(rèn)為最好的養(yǎng)老方式（選1項）?！踝○B(yǎng)老院；口在家養(yǎng)老；口享

All養(yǎng)老服務(wù)需求受離家近的老年食堂等科區(qū)養(yǎng)老服務(wù).

3.您能接受的養(yǎng)老機構(gòu)價格（選1項）。03000元以下；□3000-5000元；

□5000元以上。

4.請您列出1項以上個性養(yǎng)老服務(wù)需求。

社區(qū)（村）、機構(gòu)

核查時間

上門核查人姓名

社區(qū)（村）、機構(gòu)確認(rèn)：村（居）民委員會、機構(gòu)審核：

經(jīng)校對，核查記錄與實際相符。自理能力完好/轉(zhuǎn)入專業(yè)評估

簽字：（蓋章）

年月日年月日

D633/T2476-2022

長期護理保障失能等級評估規(guī)范

1范圉

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了長期護理保障領(lǐng)域失能等級評估的術(shù)語和定義、日常生活活動能力評估、認(rèn)知能力評

估、感知覺與溝通能力評估和失能等級劃分.

本標(biāo)準(zhǔn)適用于長期護理保險、老年人護理補貼和養(yǎng)老服務(wù)的失能等級評估.

2規(guī)范性引用文件

本標(biāo)準(zhǔn)沒有規(guī)范性引用文件.

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn).

3.1

失能disabled

因年老、疾病、傷殘等原因，導(dǎo)致人體的某些功能部分或全部喪失，從而正常的活動能力受到限制

或缺失.

3.2

長期護理long-termore

持續(xù)一段時間內(nèi)給失能人員提供一系列基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理.

4日常生活活動能力評估

41按每個評估項目的權(quán)重及能力受損程度，計。分、5分、10分或15分，具體見表1?

日常生活活動能力評估

評估項目能力衰現(xiàn)分值

較大或完全依賴，或有曾?營界管0

需部分幫助《真獲.■飯）5

進食?

自理（在合理時間內(nèi)能獨立使用長具食用各種食物，可使用輔助工具獨立完成進食，

10

但不包牯做飯）

依就他人0

需要部分幫助（能自己穿脫衣服或假肢或矯形叁,但需他人幫助整理衣物.系扣/鞋

穿衣〉5

帶、拉拉登等）

自理（自己系開妞扣，關(guān)開拉鏈和穿鞋、襪、假肢或矯形片等）10

DB33/T24762022

表1日常生活活動能力評估（續(xù)）

評估項目雒力奏現(xiàn)分值

需要希助0

面用與口腔清潔’

獨立洗臉.抬頭、刷牙、如須（不包括準(zhǔn)備洗臉?biāo)?、梳子、牙刷等港各工作?

失禁《平均每周學(xué)】次或完全不能控制大便棒淮，隆要完全依教的人）0

大便控制儡有失禁，鼻周V】次，或需妻他人提示或便型需夔人工精助取便5

能控制10

失禁（平均每天21次或經(jīng)常尿失禁,完全需要他人帚忙完成持尿行為；或留?導(dǎo)尿

0

管，但無法自行管理導(dǎo)尿青）

小便控制

偶有失禁（集24hV】次，但每周＞1次，或需要他人提示）5

能控枇（或曾置導(dǎo)尿管.可自行管理導(dǎo)尿管）10

需累槌大地《1助或完仝依犢他人0

用第需部分幫助（需他人用忙整理衣薄、坐上/M上便器等）5

自康（帔幡僅用用紙、穿脫椅子等）10

臥床不起、不能步行、移動再要完全幫助0

在較大程度上依賴他人掙快O2A）或依敕他人用助使用兜椅等輔助工具才能移動5

平地行定

需少量幫助（需1人饞扶或需他人在旁提示或在他人帶助下使用總助工具）10

獨立步行（自行使用輔助工具，在家及附近等日常生活活動常國內(nèi)獨立步行）15

無仝依軟觸人.不te空0

需大量帚助（至少2人，身體稀助），能坐5

床椅特移需少置帚助（1人拌扶或使用拐杖等制助工具戟扶著埴、周圖設(shè)施，1$移時需他人在

10

旁監(jiān)護、提示）

自理15

不能，或需糧大用助或完全依II他人0

上下根需要郃分精助《需伏看樓怫、他人持技、使用拐杖或需他人在為提示）5

也迎上下樓（可借助電0等,如杲使用丈具，懸可獨立完成齊、脫動作）10

洗澡過理中需他人相助0

洗澡

準(zhǔn)備好洗漂水后，可自己獨立完成5

,揩用代具或其他■具將食物由容器送到口中、咀■、吞咽等過程.

?指穿脫衣黑、系扣、拉拉傅、穿脫喉襪、系鞋帶.

,指洗臉、及頭、黑牙，制須等.

42日常生活活動能力受損等級分為4檔，按表1中分值累計情況確定爻演等級:

能力完好?總分100分；

b)輕度受損；總分65分?95分;

c)中度受損：總分45分?60分:

d)重度受根：總分。?40分.

5認(rèn)知能力評估

DB33/T2476-2022

5.1每項評估指標(biāo)按認(rèn)知能力受損程度分為5級，由輕到星45分、3分、2分、1分、。分，具體評

估內(nèi)容的分值見表2?

表2認(rèn)知能力評估

項目能力表現(xiàn)分值

無時間觀念0

時間觀念很差.年.月、日不清1L可知上午或下午1

時間定向時間觀會較差，年、月、日不清短，可知上半年或下半年2

時間現(xiàn)念有些下降，年,月、日清1L但有時相差】周以上3

時間觀念（年、月、日、時）清是5

不能單獨外出0

只能在左鄰右舍間串門，對現(xiàn)住她不知名稱和方位1

空間定向只能單獨在京附近行動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位2

可單獨東a于近街，知道現(xiàn)住她的名稱和方位,但不如同旅魅蛾3

可?獨出遠門，能很快掌握新環(huán)境的方位5

只認(rèn)識保護人，不弱熟人和生人0

只認(rèn)識常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可於熟人和生人1

只能稱蜉我中人，或只能原樣稱呼，不知其關(guān)系，不算霞分2

人物定向

只知家中親者近親的關(guān)系，不會分辨陌生人的大致年舲，不能稱呼陌生人3

知道周圍人11的關(guān)系，知道祖訃、叔伯、姑姨、健子偃女等稱謂的意義I町分圻陌生人

5

的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼

記憶完全家亂或完全不能時既往事物進行正?的回憶0

出現(xiàn)重皮的記憶點亂或回憶不能（不能回憶遠期記憶，不記得自己的老朋友）1

出現(xiàn)中度的記憶玄亂以回憶不能（不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯吃了什么）2

記憶

出現(xiàn)輕度的記憶泰亂或回憶不能（不能回憶即時信息,3個詞語蛀過5分??后僅能回憶0~

3

1個）

總是能夠保持與社會、年抬所適應(yīng)的長、短時記憶，能夠先姿的回憶5

過去3天里天天出現(xiàn)0

過去3天里出現(xiàn)過一兩次1

攻擊tr方餐網(wǎng)出現(xiàn)一兩次2

每月出現(xiàn)一兩次3

沒出現(xiàn)5

過去3天里天天出現(xiàn)0

過去3天里出現(xiàn)過一兩次1

抑郴癥狀每周出現(xiàn)一兩次2

每月出現(xiàn)一兩次3

沒出現(xiàn)5

DB33/724762022

表2認(rèn)知能力評估（埃）

項目能力表現(xiàn)分值

過去3天里天天出現(xiàn)0

過去3天里出現(xiàn)過一兩次1

強迫行為每周有1次?2次強迫行為2

每月有1次?2次強迫行為3

無強迫癥狀（如反復(fù)洗手、關(guān)門、上廁所等）5

無法管理0

接觸金錢機會少，主要由家屬代督1

財物管理因擔(dān)?一偌,督月管理的300元2

因擔(dān)心算傳，每月管理約】000元3

金錢的管理、支配、使用，能獨立完成5

52認(rèn)知能力受損等級分為4檔，按表2中分值累計情況確定受損等級:

a）能力完好:總分40分；

b）輕度受損:總分8分?39分:

C）中度受損:總分3分?7分；

d）重度受損:總分0?2分.

6慝知覺與溝通能力評估

6.1誨項評估指標(biāo)按感知覺與溝通能力殳根程度分為4級，由輕到亙計3分、2分、1分、0分.具停

評估內(nèi)容的分值見表3?

我3感知覺與溝通能力評估

項目能力表現(xiàn)分值

?迷，處于淺覦時對痛痛剌激有回避和痛苦聶情：處于深昏迷時對刺激無反應(yīng)0

一般的外界刺激不能使其覺屋，給予較強烈的則激時可有短時的意識清*，修后

1

可葡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進入■此狀態(tài)

意識水平

噌NL表現(xiàn)為崢喉狀態(tài)過度超長.當(dāng)呼喚或推動其肢體”可喚■,并能進行正?的交談

2

或執(zhí)行指令，停止剜激后又券續(xù)入崎

林志清■,對周國環(huán)境警覺3

沒有視力，眼鬲不能留隨物體移動0

物體有困雄，但■*能跟周物體移動.只能看到尤??色和形狀1

視力

機力有酸，看不清報紙標(biāo)準(zhǔn)字體,但能辨認(rèn)物體2

權(quán)力完好，能，清書報上的標(biāo)準(zhǔn)字體3

完全聽不見0

正需交流有些困?，需在安的的環(huán)境、大聲說話或語速很慢，才能聽到1

聽力

在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2

可正常交談，能聽到電極、電話、門得的戶普3

D633/T24762022

*3（續(xù)）

項目抵力表現(xiàn)分值

不能貢達需要或理解他人的話0

勉強可與人交往，談吐內(nèi)容不清是，表情不恰當(dāng)1

溝通交流

能幡表達自己的需要或理就別人的話,但需要增加時間或給予㈱助2

無因戲，能與他人正常溝通和交流3

注1;若評定為昏迷.直接評定為■度失能，可不時視力,聽力、溝通交流三項能力選斤評估?

注2：若平日像戴老花■或近視鏡.應(yīng)在做戴里鑲的情況下評估視力.

注3：若平時似就助聽囂，應(yīng)在假眩助聽叁的情況下評估聽力.

注4：溝通交流評估應(yīng)包括琴語&溝通.

62感知覺與溝通能力受損等級分為4檔，按表3中分值米計情況確定受損等級：

a）能力完好，總分12分；

b）輕度受損：總分8分?11分；

c）中度受損?總分4分?7分：

d）重度受損：總分0?3分.

7失能等級劃分

在日常生活活動儺力評估.認(rèn)知能力評估.感知也與溝通能力評估三個方面完成評估后，對照表4

確定失能等級.

表4失靛等級劃分

日常生活活動認(rèn)知能力感知覺與溝埴能力

失能等級

受損等IB受損等維受慢等級

能力完好或輕度受損能力完好或輕度受損ots（g本正常）

能力完好中度或■度受損任一等皴

任一等級中度或重度受損

iff（輕度失能）

能力完好成輕度受捐或中度能力完好或輕度受損或中度

受損

輕度受畏

重度受損任一等級

任一等級重度受損

2級（中度失能）

能力完好或輕度受損或中度能力完好或侵度受損或中度

受損受損

中度殳痍

■度受損