泌尿外科臨床診療指南及操作規(guī)范

一、前列腺癌

【診斷】

（一）、早期前列腺癌通常沒(méi)有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生類(lèi)

似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨

骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導(dǎo)致下肢癱瘓等。

（一）、直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法。最初

可疑前列腺癌通常由直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查后再?zèng)Q定是否進(jìn)行前列

腺活檢。

1.直腸指檢（digitalrectalexamination,DRE）

2.前列腺特異性抗原（prostate-specifieantigen,PSA）檢查

3.經(jīng)直腸超聲檢查（transrectalu11rasonography,TRLS）

4.前列腺穿刺活檢

5.前列腺癌的其他影像學(xué)檢查：

（1）計(jì)算機(jī)斷層（CT）檢查

（二）、前列腺癌分期：在前列腺癌的病理分級(jí)方面，推薦使用Gleason評(píng)分系統(tǒng)。前

列腺癌組織分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每區(qū)的Gleason分值為1?5,Gleason評(píng)分是把

主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)拘Gleason分值相加，形成癌組織分級(jí)常數(shù)。

原發(fā)腫瘤（T）

臨床病理（pT）

Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)PT2局限于前列腺

TO無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)pT2a腫瘤限于單葉的1/2

T1不能被捫及和影像發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿腫瘤PT23腫瘤超過(guò)單葉的1/2但限于該單葉

Tia偶發(fā)腫瘤體積〈所切除組織體積的5%pT2c腫瘤侵犯兩葉

Tib偶發(fā)腫瘤體積，所切除組織體積的5號(hào)PT3突破前列腺

Tic穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如由于PSA升高）pT3a突破前列腺

T2局限于前列腺內(nèi)的腫痛pT3b侵犯精囊

T2a腫瘤限于單葉的1/2（。/2）PT4侵犯膀胱和直腸

T2b腫瘤超過(guò)單葉的1/2但限于該單葉（1/2-1）

T2c腫瘤侵犯兩葉

T3腫瘤突破前列腺包膜**

T3a腫瘤侵犯包膜外（單側(cè)或雙側(cè)）

T3b腫瘤侵犯精囊

T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)

構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提

肌和/或盆壁

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

臨床病理

Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)PNx無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)取材標(biāo)本

NO無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pNO無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pNl區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估

MO無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ml

Mia有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Mlb骨轉(zhuǎn)移

Mlc其它器官組織轉(zhuǎn)移

【治療】

（一）、主動(dòng)監(jiān)測(cè)：主動(dòng)監(jiān)測(cè)是指前主動(dòng)監(jiān)測(cè)列腺痛的進(jìn)程，在出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或臨床癥

狀明顯時(shí)給予治療。

（二）、前列腺癌根治性手術(shù)治療：根治性前列腺切除術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)根治術(shù)）是治愈局限性

前列腺癌最有效的方法之一。主要術(shù)式有傳統(tǒng)的開(kāi)放性經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)恥骨后前列腺根治性切除

術(shù)及近年發(fā)展的腹腔鏡前列腺根治術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔繳前列腺根治術(shù)。

（三）、前列腺癌外放射治療：外放射治療是前列腺癌患者最重要的治療方法之一，具

有療效好、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于各期前列腺癌患者。

（四）、前列腺癌內(nèi)分泌治療：雄激素去除主要通過(guò)以下途徑：①抑制睪酮分泌：手術(shù)

去勢(shì)或藥物去勢(shì)（黃體生成素釋放激素類(lèi)似物，LHRH-A）；②阻斷雄激素與受體結(jié)合：應(yīng)用

抗雄激素藥物競(jìng)爭(zhēng)性阻斷雄激素與前列腺細(xì)胞上雄激素受體的結(jié)合。兩者聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到最

大限度雄激素阻斷的目的。其他策略包括抑制腎上腺來(lái)源雄激素的合成，以及抑制率期轉(zhuǎn)化

為雙氫睪酮等。

手術(shù)去勢(shì)、藥物去勢(shì)或雌激素這三種治療方式的患者腫瘤相關(guān)的生存率、無(wú)進(jìn)展生存率

基本相同。

二、膀胱癌

【診斷】

（一）、早期癥狀：血尿是膀胱癌最常見(jiàn)的癥狀，尤其是間歇全程無(wú)痛性血尿，可表現(xiàn)

為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時(shí)間及出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)

并不一致。

（二）、膀胱癌的分期：膀胱癌可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（Tis,Ta,Tl）和肌層浸潤(rùn)性膀

胱癌（T2以上）。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的

腫瘤，向肌層浸潤(rùn)性進(jìn)展的幾率要高得多。因此，應(yīng)將原位癌與Ta.Tl期膀胱癌加以區(qū)別。

（三）、影像學(xué)檢查：1.超聲檢查；2.泌尿系統(tǒng)平片和靜脈尿路造影（KUB+IVU）；3.CT

檢查

（四）、、尿細(xì)胞學(xué)檢查是膀胱癌診斷和術(shù)后隨診的主要方法之一。尿標(biāo)本的采集一般是

通過(guò)自然排尿，也可以通過(guò)膀胱沖洗，這樣能得到更多的癌細(xì)胞，利于提高診斷率。

（五）、膀胱鏡檢查和活檢

膀胱鏡檢查和活檢是診斷膀胱癌最可靠的方法。通過(guò)膀胱鏡檢查可以明確膀胱腫瘤的數(shù)

目、大小、形態(tài)、部位以及周?chē)螂渍衬さ漠惓Ｇ闆r，同時(shí)可以對(duì)腫瘤和可疑病變進(jìn)行活檢

以明確病理診斷，同時(shí)結(jié)合病理分期。

三、前列腺增生

【診斷】

（一）、前列腺增生引起的下尿路癥狀主要表現(xiàn)為儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀、排尿后癥

狀及相關(guān)合并癥。各種癥狀可先后出現(xiàn)或在整個(gè)病程中進(jìn)行性發(fā)展。

（二）、部分患者可以出現(xiàn)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的表現(xiàn)，即一種以尿急癥狀為特征的癥候群，

常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁。

（三）、輔助檢查包括體格檢查尤其是直腸指診、影像學(xué)檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢

查、超聲等綜合判斷。

【治療】

（一）、觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括患者教肓、生活方式指導(dǎo)、

隨訪等。

（二）、藥物治療的短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長(zhǎng)期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)

展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。

（三）、外科治療

1、一般手術(shù)：經(jīng)典的外科手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)、以

及開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)。

2、其他治療：1）經(jīng)尿道微波熱療；2）前列腺支架。

四、急性尿潴留

【診斷】

（一）、病史詢(xún)問(wèn)：1、有無(wú)下尿路癥狀及其特點(diǎn)、待續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀。2、發(fā)生急性

尿潴留前的手術(shù)史、外傷史。3,既往史詢(xún)問(wèn)還應(yīng)注意：既往尿潴留，充溢性尿失禁，血尿，

下尿路感染，尿道狹窄，尿路結(jié)石，尿遒排泄物性狀如結(jié)石、乳糜凝塊、組織塊等。4、詢(xún)

問(wèn)用藥史，了解患者目前或近期是否服用了影響膀胱及其出口功能的藥物。

（二）視診：除特別肥胖外，多能在恥骨上區(qū)見(jiàn)到過(guò)度膨脹的膀胱；觸診：下腹部恥骨

上區(qū)可觸及脹大的膀胱，除部分神經(jīng)源性膀胱外，壓之有疼痛及尿意感；叩診：脹大的膀胱

在恥骨上區(qū)叩診為濁音，有時(shí)可脹至臍平。

（三）、直腸指診：最好在膀胱排空后進(jìn)行。直腸指診可了解肛門(mén)括約肌張力情況、肛

管感覺(jué)、骨盆肌隨意收縮等，直腸內(nèi)有無(wú)腫瘤或糞塊。對(duì)男性患者，還可了解是否存在前列

腺增生、前列腺癌、前列腺膿腫等。

（四）、超聲檢查經(jīng)腹部超聲檢查可以了解泌尿系統(tǒng)有無(wú)積水或擴(kuò)張、結(jié)石、占位性病

變等，另性患者的前列腺形態(tài)、大小、有無(wú)異?；芈?、突入膀胱的程度等。同時(shí)還可以了解

泌尿系統(tǒng)以外的其他病變?nèi)缱訉m肌瘤、卵巢囊腫等。

【治療】

（一）病因治療：需要急診處理，應(yīng)立即解決尿液引流。

（二）、膀胱減壓：必需立即處理，通過(guò)各種方法使膀胱減壓。1.導(dǎo)尿術(shù)；2.恥骨上

膀胱穿刺造痿

（三）、手術(shù)治療：手術(shù)解除尿儲(chǔ)留發(fā)生的病因可從根本上避免再發(fā)，也可避免長(zhǎng)期或

重復(fù)置管。

五、泌尿系感染

【診斷】

（一）、尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。

（二）、下尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰舐部疼痛，門(mén)

診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見(jiàn)的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼

血尿O

（三）、體檢：除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的設(shè)尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直

腸指診檢查。

（四）、