乳酸測(cè)定在臨床中的意義乳酸的定義

乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌肉，腦和紅細(xì)胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。乳酸的定義血乳酸濃度取決于糖酵解的速度及乳酸被運(yùn)用的快慢，假如因多種原因引起組織缺氧而丙酮酸未及氧化時(shí)即還原為乳酸，血乳酸測(cè)定可反應(yīng)組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量局限性。乳酸水平的增高可見于多種臨床疾病。乳酸的生成和代謝乳酸的生成和代謝正常的乳酸是糖無氧酵解得最終產(chǎn)物。葡萄糖無論在有氧或乏氧狀態(tài)，均先氧化成丙酮酸。在有氧條件下，丙酮酸進(jìn)入線粒體深入氧化，在丙酮酸脫氫酶的催化下生成乙酰輔酶A，再經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化產(chǎn)能并分解為水和CO2。乳酸的生成和代謝此外，與此同步NAD+的缺乏和ATP減少首先克制乳酸轉(zhuǎn)化成糖（糖異生代謝），另首先刺激糖酵解以補(bǔ)充機(jī)體對(duì)ATP的需要，加速了乳酸過多生成的惡性循環(huán)。乳酸升高的原因1.乳酸生成過多：(1)組織氧供局限性(2)隱匿性組織灌注局限性(3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥(4)組織中毒性缺氧乳酸升高的原因2.乳酸清除局限性除了上述致血乳酸產(chǎn)生過多的原因外，某些病人僅有或同步存在乳酸清除局限性的狀況。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒癥病人，其高乳酸血癥并非由于乳酸產(chǎn)生過多，而在于清除障礙，原因也許是丙酮酸脫氫酶活性減少。乳酸升高的原因2.乳酸清除局限性ARDS時(shí)肺乳酸釋放量可＞60mmol/h，遠(yuǎn)超過正常狀態(tài)下的釋放量，且乳酸釋放量與肺損傷程度明顯正有關(guān)，其機(jī)制也許系炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子增進(jìn)了糖酵解的過程。乳酸升高的原因2.乳酸清除局限性此外，可見于重癥肝炎、糖尿病、高D-乳酸血癥常見于小腸廣泛切除，小腸短路術(shù)后及慢性胰腺功能不全等疾病時(shí)。乳酸酸中毒的分類乳酸升高最常見于乳酸酸中毒，但也可與呼吸性堿中毒有關(guān)聯(lián)先天性高乳酸血癥（遺傳性缺陷G-6磷酸脫氫酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷）乳酸酸中毒的分類獲得性高乳酸血癥A型乳酸酸中毒：嚴(yán)重組織缺氧時(shí)發(fā)生，任何原因引起的組織缺氧將導(dǎo)致A型乳酸酸中毒發(fā)生。(如：組織低灌注、動(dòng)脈血氧含量下降、膿毒癥)乳酸酸中毒的分類B型乳酸酸中毒：組織缺氧并不明顯，但組織缺氧可同步存在。（可見于肝功能衰竭、腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤、腸外營(yíng)養(yǎng)、維生素缺乏、中毒）血乳酸的指標(biāo)正常人血乳酸濃度為（1.0±0.5）mmol/L；≥2.0mmol/L即為高乳酸血癥，≥4.0mmol/L需要進(jìn)行救治；≥5.0mmol/L時(shí)常伴代謝性酸中毒，≥9.0mmol/L死亡率極高。我院乳酸測(cè)定的參照范圍為0.5~2.2mmol/L。乳酸測(cè)定在臨床中的應(yīng)用血乳酸升高常見于休克患者，由于血容量的減少（低血容量性休克），心輸出量減少（心源性休克）或膿毒癥（感染性休克）等引起。休克狀況下導(dǎo)致乳酸升高的原因與組織缺氧或氧的運(yùn)用缺陷有關(guān)。乳酸測(cè)定在臨床中的應(yīng)用休克的診斷：低血壓組織灌注局限性（皮膚花斑、少尿、神志變化等）高乳酸血癥乳酸測(cè)定在臨床中的應(yīng)用乳酸成果可作為休克與否存在及嚴(yán)重性的重要指針，此時(shí)針對(duì)休克狀況所采用的治療措施是最為有效的；乳酸測(cè)定也同樣用于療效監(jiān)測(cè)。乳酸測(cè)定在臨床中的應(yīng)用嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織缺氧使乳酸生成增長(zhǎng)。在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化之前,組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在,乳酸水平已經(jīng)升高。研究表明,血乳酸持續(xù)升高與APACHEⅡ評(píng)分親密有關(guān),感染性休克病人如血乳酸>4mmol/L,病死率80%,因此乳酸可作為評(píng)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（）乳酸測(cè)定在臨床中的應(yīng)用Sepsisresucitationbundle(3小時(shí)內(nèi)完畢）測(cè)定血乳酸應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本1小時(shí)內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時(shí)，1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液乳酸測(cè)定在臨床中的應(yīng)用Septicshockbundle（6小時(shí)內(nèi)完畢）初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg②SCVO2≥70%乳酸測(cè)定在臨床中的應(yīng)用深入研究顯示:感染性休克病人復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率≥10%者,血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人,且病死率也明顯減少(47.12%vs72.17%,P<0.105);積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良,故提出高乳酸時(shí)間(lactime)的概念,即乳酸>2mmol/L所持續(xù)時(shí)間。乳酸測(cè)定在臨床中的應(yīng)用更多的學(xué)者認(rèn)為持續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平,尤其是乳酸清除率對(duì)于疾病預(yù)后的評(píng)價(jià)更有價(jià)值。因此,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率也許是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸及清除率的變化（C級(jí)）。成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（）乳酸測(cè)定在臨床中的應(yīng)用不過，血乳酸濃度在某些尤其狀況下如合并肝功能不全難以充足反應(yīng)組織的氧合狀態(tài)。研究顯示，在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時(shí)間與器官功能障礙的程度及死亡率有關(guān)。低血容量休克的監(jiān)測(cè)應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間（C級(jí)）。低血容量休克復(fù)蘇指南()乳酸測(cè)定在臨床中的應(yīng)用血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后親密有關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反應(yīng)病人的預(yù)后。動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后親密有關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參照這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級(jí))。低血容量休克復(fù)蘇指南()乳酸測(cè)定在臨床中的應(yīng)用1.休克狀況的評(píng)估2.急腹癥的診斷3.急診胸痛患者的分類救治4.糖尿病乳酸酸中毒5.體外膜氧合(ECMO)6.開放性心臟手術(shù)7.冠狀動(dòng)脈分流術(shù)8.積極脈內(nèi)球囊起博器植入術(shù)9.創(chuàng)傷病人10.燒傷……乳酸測(cè)定在臨床中的應(yīng)用乳酸水平與病人的預(yù)后有親密關(guān)系，認(rèn)為治療后乳酸濃度變化對(duì)治療效果是一種很好的評(píng)價(jià)。對(duì)于確系細(xì)胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度與缺氧化的嚴(yán)重性相一致，因此，乳酸濃度可反應(yīng)組織血液灌流衰竭的嚴(yán)重程度，可作為組織缺氧的定量性指標(biāo)。同步它可用來作為指導(dǎo)及時(shí)治療和估計(jì)病人的預(yù)后。因而乳酸監(jiān)測(cè)用于危重病人具有十分重要的意義。血標(biāo)本采集值得注意的問題由于紅細(xì)胞沒有線粒體，乳酸是紅細(xì)胞中葡萄糖代謝的正常產(chǎn)物，全血標(biāo)本采集后乳酸水平迅速增長(zhǎng)；由于全血在室溫下沒有糖酵解克制物，30min乳酸水平即可增長(zhǎng)0.3--0.5mmol/L（增長(zhǎng)30--50%）；在冰中貯存，30min乳酸水平增長(zhǎng)0.05mmol/L；在室溫下，混有氟化物/草酸鹽的血標(biāo)本，30min乳酸水平增長(zhǎng)0.1mmol/L;血漿中，乳酸是穩(wěn)定的，在冰中120min無變化，及時(shí)在室溫下，120min僅變化0.1mmol/L；小結(jié)由于高乳酸血癥來自缺氧與非缺氧兩方面的原因，乳