后循環(huán)腦血管綜合征

引言

20%的腦缺血性事件涉及后循環(huán)（椎基底動脈）系統(tǒng)。本

文將總結與后循環(huán)缺血相關的主要臨床綜合征，這些缺血事

件與大的主動脈弓、頸部及顱內動脈狹窄或閉塞相關。這些

動脈包括胸部的無名動脈和鎖骨下動脈、頸部的椎動脈以及

顱內的椎動脈、基底動脈和大腦后動脈。

缺血病因

后循環(huán)大動脈缺血最常見的病因是動脈粥樣硬化、檢塞

和夾層。椎動脈和基底動脈延長擴張癥（動脈延長扭曲）是另

一偶見病因。大約1/3的后循環(huán)腦卒中是由頸部和顱內大動

脈的閉塞性疾病引起，這些動脈為頸部的椎動脈和顱內的椎

動脈、基底動脈及PCA。頸部椎動脈近端部分是后循環(huán)內發(fā)

生動脈粥樣硬化性閉塞性疾病最常見的部位。顱內椎動脈和

基底動脈也常發(fā)生動脈粥樣硬化。顱外和顱內椎動脈夾層是

后循環(huán)內缺血的另一常見原因。與椎動脈和基底動脈不同，

PCA的動脈粥樣硬化和夾層并不常見。PCA供血區(qū)的大多數(shù)

梗死都是由來自心臟、主動脈或椎動脈的栓塞造成的。鎖骨

下動脈和無名動脈

無名動脈和鎖骨下動脈的粥樣硬化性狹窄病變確實會

導致手臂缺血和短暫性腦缺血發(fā)作，但很少引起腦卒中。由

于頸部的椎動脈起于近端鎖骨下動脈，所以椎動脈起始部近

端的鎖骨下動脈或無名動脈疾病可導致椎動脈血流量減少。

在鎖骨下動脈竊血綜合征中，近端鎖骨下動脈阻塞可導致同

側椎動脈內和同側上肢血管中形成一個低壓系統(tǒng)。來自壓力

更高系統(tǒng)（對側椎動脈及基底動脈）的血液會改道，并逆行向

下進入同側椎動脈及手臂。大多數(shù)情況下，當冠狀動脈或周

圍血管閉塞性疾病患者被轉診到超聲檢查室進行無創(chuàng)檢測

時，會發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈疾病。

大多數(shù)鎖骨下動脈疾病患者沒有癥狀。鎖骨下動脈疾病

最常見的癥狀與同側手臂和手有關，常見手臂發(fā)冷、無力和

活動時疼痛。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并不常見，除非伴有頸動脈疾病。

頭暈是鎖骨下動脈竊血綜合征最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，通常

伴有旋轉感或眩暈特征。復視、視力減退、振動幻視和行走

不穩(wěn)都可出現(xiàn)，但不太常見，常伴隨頭暈出現(xiàn)。發(fā)作持續(xù)時

間短暫，偶爾由缺血手臂運動所致。但在大多數(shù)患者中，活

動缺血肢體不會引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。

無名動脈疾病遠不如鎖骨下動脈疾病常見。當無名動脈

發(fā)生狹窄或閉塞時，也可能出現(xiàn)頸動脈血流減少的體征和癥

狀。無名動脈疾病可導致同側單眼視力喪失、同側大腦前動

脈和大腦中動脈供血區(qū)的大腦半球缺血、同側手臂缺血以及

后循環(huán)遠端部分和/或小腦的缺血癥狀。多發(fā)性大動脈炎和巨

細胞動脈炎（顆動脈炎）可導致鎖骨下動脈和無名動脈閉塞性

疾病。吸煙和口服避孕藥的年輕女性可能發(fā)生類似于多發(fā)性

大動脈炎的主動脈弓血管閉塞性疾病，但不是炎癥性的。

顱外椎動脈近端椎動脈的絕大多數(shù)閉塞性病變是動脈

粥樣硬化性的。一項研究納入100例經(jīng)血管造影證實的椎動

脈病變患者，92%的患者病變都源于動脈粥樣硬化。后循環(huán)

內動脈粥樣硬化閉塞性疾病最常見的部位是頸部椎動脈的

近端。動脈粥樣硬化斑塊可能起自鎖骨下動脈，并延伸入近

端顱外椎動脈的開口，或者起自ECVA的最近端部分。閉塞

通常發(fā)生在ECVA的起始1英寸Q-3cm）范圍內。

后循環(huán)腦卒中的另一常見原因是動脈夾層，動脈夾層通

常在ECVA進入C5或C6橫突孔之前，或在ECVA穿過硬腦

膜進入顱腔之前位于頸部椎動脈的最遠端部分。CT血管造

影可顯示從鎖骨下動脈發(fā)出的椎動脈起始部的閉塞性病變

以及動脈夾層。磁共振血管造影往往不能很好地顯示椎動脈

的起始部。近端椎動脈疾病可導致突發(fā)性腦卒中或TIA°TIA

期間最常見的癥狀是頭暈。椎動脈TIA不會由使勁或手臂用

力所誘發(fā)，除此之外，這些椎動脈TIA與鎖骨下動脈竊血患

者描述的癥狀難以區(qū)分。雖然頭暈是最常見的癥狀，但很少

是唯一的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。至少在某些發(fā)作中，頭暈通常伴有

后腦缺血的其他征象。常有復視、振動幻視、雙下肢無力、

輕偏癱及麻木。在近端ECVA疾病患者中，當用鐘型聽診器

在其頸后部肌肉和乳突移動進行聽診時，常能在鎖骨上區(qū)域

聞及雜音。由于側支血流量增加，有時在狹窄椎動脈的對側

椎動脈可聽到雜音。

動脈至動脈的栓塞及低血流量來自動脈粥樣硬化狹窄

閉塞性病灶的白色血小板■纖維蛋白血栓和紅色紅細胞-纖維

蛋白血栓栓塞是ECVA起始部病變最常見的表現(xiàn)。動脈內栓

子從ECVA起始部到達同側ICVA,有時會繼續(xù)移動而阻塞

基底動脈頂端和/或其分支。支持這一觀察結果的研究顯示,

ICVA分布區(qū)（延髓和小腦后下部）或遠端基底動脈分布區(qū)（小

腦上部，PCA供血區(qū)內的枕葉及題葉，或者丘腦或中腦）缺

血患者的近期ECVA閉塞發(fā)生率較高。眾所周知，前循環(huán)中

內之前的遠端ECVA發(fā)生閉塞性疾病。

旋轉性椎動脈閉塞是出現(xiàn)短暫性后循環(huán)缺血癥狀的少

見原因，這些癥狀主要為陣發(fā)性眩暈或非特異性頭暈，可能

伴有眼球震顫、耳鳴、暈厥、視物模糊、惡心或嘔吐。眼球

震顫通常表現(xiàn)為突出的下跳性眼震，但也可能包括旋轉性眼

震和水平性眼震。這些癥狀由頸椎骨性成分動態(tài)壓迫一側（優(yōu)

勢側）椎動脈所致，觸發(fā)因素是頭部向一側旋轉，有時頭部向

兩側旋轉或頭部傾斜也可觸發(fā)。大多數(shù)報道的病例中，另一

條椎動脈存在相關發(fā)育不全或狹窄。將頭轉至中立位可緩解

癥狀。極少有患者因這種機制導致伴永久性神經(jīng)功能障礙的

梗死。顱內椎動脈動脈粥樣硬化性狹窄病變可累及ICVA的

任何部位.ICVA狹窄最常見的部位是椎動脈-基底動脈交界

處或附近的動脈遠端部分。另一常見的ICVA狹窄部位是椎

動脈剛穿過硬腦膜后發(fā)出小腦后下動脈（posteriorinferior

cerebellarartery,PICA）分支前的近端部分。ICVA夾層也可發(fā)

生，缺血性癥狀常伴有明顯頭痛。ICVA夾層常延伸至基底

動脈。

閉塞性ICVA疾病有多種不同的表現(xiàn)方式：無癥狀性閉

塞、TIA,通常包括前庭小腦癥狀或延髓外側綜合征的表現(xiàn)、

延髓外側梗死、延髓內側梗死、一半的延髓發(fā)生梗死（延髓半

側梗死），包括一側延髓的外側和內側、PICA供血區(qū)域中的

小腦梗死、ICVA的血栓栓塞遠端基底動脈及其分支，導致

TIA和/或腦卒中、ICVA血栓蔓延進入基底動脈，導致基底

動脈綜合征。

延髓外側梗死

延髓外側梗死（Wallenberg綜合征）是與ICVA閉塞相關的

最常見且最重要的綜合征。非神經(jīng)科醫(yī)生經(jīng)常漏診，因此了

解和理解其特征非常重要。

前庭小腦癥狀和體征幾乎總是見于延髓外側梗死患者。

這些表現(xiàn)與前庭神經(jīng)核及其連接纖維和小腦下腳（繩狀體）受

累有關。常見癥狀和體征如下：感覺頭暈或失去平衡，可能

有多種形式、相對于周圍環(huán)境在轉動、旋轉、回轉或移動、

被拉拽或跌向一側，大多向病灶同側、搖擺或搖晃，仿佛從

一側向另一側移動、傾斜或偏斜、無支撐時難以坐直。患者

坐位或站立時會傾倒、傾斜或轉向病灶同側。許多急性期患

者若無支撐則不能站立或行走?；颊呋謴托凶吣芰r，通常

感到身體像是被拽向病灶一側。患者會偏向、傾斜或迂回向

病灶側，尤其是轉彎時。同側手臂肌張力低下。檢查此小腦

征的方法是讓患者伸展出的雙手同時快速下降或上抬，突然

囑其停止上抬和下降。梗死灶同側有癥狀的手臂常會運動過

沖，不能像正常的對側手臂一樣快速停止運動。部分患者的

病灶同側手臂也可出現(xiàn)上抬或下降減慢。

視物模糊或復視。部分患者也稱有振動幻視，表現(xiàn)為視

野內物體在有節(jié)律地運動或振動。視覺環(huán)境的傾斜或倒置較

少見。眼球震顫?；颊邘缀蹩傆醒壅?，尤其是訴頭暈或眩暈

的患者。通常既有水平性眼震又有旋轉性眼震。旋轉性眼震

的快相通常表現(xiàn)為虹膜上緣朝向病灶側震動。通常，注視病

灶側時出現(xiàn)振幅較大、速度較慢的眼震，而注視對側時出現(xiàn)

振幅較小、速度較快的眼震。眼球扭轉。延髓外側梗死同側

的眼和耳可能比對側眼和耳位置低。有時，眼球扭轉伴有頭

部傾斜、反向偏斜和同側眼位下降。這種表現(xiàn)組合稱為眼傾

斜反應。延髓外側梗死同側的肢體共濟失調。有些患者不能

用共濟失調的手臂自己進食。患者會出現(xiàn)超越目標的過沖，

難以精準指向移動的目標。

延髓外側梗死患者常有感覺癥狀和體征。面部疼痛或不

適感有時是延髓外側綜合征最早且最突出的特征，病變可定

位診斷于腦干被蓋外側。這些表現(xiàn)與三叉神經(jīng)脊束核和三叉

神經(jīng)下行脊束的灰傷有關。面部疼痛常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的銳

痛或刺痛，最常出現(xiàn)于同側眼部或面部。疼痛有時持續(xù)存在

并局限于前額和額部頭皮區(qū)。這種異常感覺有時表現(xiàn)為發(fā)熱、

燒灼或發(fā)燙感。對側軀干和肢體的痛溫覺喪失與延髓外側脊

髓丘腦束病變有關。延髓外側梗死患者最常見的感覺異常形

式是同側面部和對側軀干與肢體的痛溫覺喪失。其次是同側

面部以及對側面部、軀干和肢體的痛覺減退。少數(shù)情況下，

痛覺減退僅累及對側，涉及面部、手臂及腿部，有時僅涉及

面部和手臂。最少見的感覺喪失形式是僅涉及對側軀干、手

臂和腿部或其中部分的痛覺減退。體格檢查通常顯示同側面

部痛溫覺減退。同側眼的角膜反射通常減弱。盡管查體常發(fā)

現(xiàn)對側軀干和肢體的痛溫覺喪失，但大多數(shù)對側痛覺減退的

患者接受檢查之前并不知道其感覺喪失。然而，部分患者用

對側上肢和/或下肢觸碰熱或冷的物體時，確實注意到溫度覺

喪失。當延髓外側梗死向內側延伸時，由后組顱神經(jīng)支配的

延髓肌無力是一個非常突出的特征。

這種異常一般累及單側。疑核受累會引起同側腭、咽和

喉部麻痹，導致聲音嘶啞和吞咽困難?？谘始÷楸钥蓪е率?/p>

物滯留在咽部梨狀隱窩。食物和分泌物相對容易進入氣道。

患者嘗試通過咳嗽或清嗓動作把食物排出，這會產生特征性

的鳴叫樣聲音。體格檢查顯示同側聲帶麻痹和發(fā)聲時同側腭

不抬高。懸雍垂常偏向延髓外側梗死灶的對側。常見構音障

礙和發(fā)音障礙。部分患者的吞咽困難和誤吸較突出。誤吸和

肺炎是咽部功能異常的非常重要的并發(fā)癥。呃逆也是一種相

對常見且惱人的癥狀。呼吸功能障礙是延髓外側缺血的一個

重要特征。吸氣而呼氣及其自主性的控制結構位于延髓被蓋

腹外側和延髓網(wǎng)狀帶內。

腦干被蓋尾部外側病變患者最常出現(xiàn)的異常是自主呼

吸功能衰竭，該現(xiàn)象在睡眠中尤其明顯。這種無法啟動呼吸

的情況稱為Ondine'scurse綜合征。延髓外側梗死時可能發(fā)生

自主神經(jīng)功能障礙。由于下行交感神經(jīng)系統(tǒng)病變，同側眼球

常表現(xiàn)出Homer綜合征的特征。心血管異常包括心動過速、

不伴心率加速的直立性低血壓以及間歇性心動過緩。部分患

者存在血壓不穩(wěn)、心動過速、異常出汗及心律失常。迷走神

經(jīng)背側運動核受累是其解剖基礎。

延髓內側梗死

延髓內側缺血患者中最一致的表現(xiàn)是對側輕偏癱。輕偏

癱在發(fā)作時通常呈完全性和弛緩性。隨后，患者出現(xiàn)肌張力

增高和痙攣。約一半的患者還會出現(xiàn)面部受累。面部肌無力

通常輕微且時間短暫，極少會持續(xù)存在。感覺癥狀與內側丘

系缺血有關。部分患者訴有對側下肢和軀干的感覺異?；蚋?/p>

覺倒錯（后者較少見）。少數(shù)情況下，手臂和手部出現(xiàn)感覺癥

狀。許多有感覺癥狀的患者并無觸覺、振動覺或位置覺喪失

的客觀體征。在一些患者中發(fā)現(xiàn)本體感覺功能障礙伴對側足

部位置覺和振動覺輕微喪失。雖然同側舌肌麻痹最少見，但

這是最具局部定位作用的延髓內側梗死體征，是由舌下神經(jīng)

核受累所致。舌肌輕癱可導致言語不清，尤其是發(fā)舌輔音時。

延髓半側梗死偶有患者同時累及同一側內側和外側延

髓區(qū)域的梗死（延髓半側梗死）。其癥狀與延髓外側缺血的患

者相同，并還有病灶對側輕偏癱。輕偏癱可能與延髓外側梗

死癥狀和體征同時發(fā)生，也可能在之后發(fā)生。

小腦梗死

PICA供血區(qū)的小腦梗死可僅累及小腦蚓部，也可累及

小腦外側面或整個PICA供血區(qū)。若整個PICA供血區(qū)均梗

死，則常伴有水腫形成和占位效應，即假腫瘤型小腦梗死。

約1/5的PICA供血區(qū)小腦梗死伴有延髓背側或背外側

梗死。當ICVA閉塞并且阻塞了PICA開口和延髓外側穿通

支的開口時，會同時出現(xiàn)延髓外側梗死和PICA供血區(qū)小腦

梗死。PICA內側供血區(qū)梗死有時伴有延髓背側梗死，因為

PICA內側支對延髓背側有部分供血。局限于內側PICA供血

區(qū)內側小腦蚓部的梗死常引起眩暈迷路綜合征，該綜合征與

外周前庭病變的表現(xiàn)極為相似。主要表現(xiàn)為重度眩暈和顯著

的眼震。部分患者還有軀干側傾，其特征為感覺有磁力把軀

干拽向病變同側。小腦半球外側PICA供血區(qū)梗死的特征通

常為輕微頭暈和步態(tài)不協(xié)調伴偏向病灶側?；颊呖沙霈F(xiàn)輕微

肢體肌張力低下和不協(xié)調。一種常見綜合征表現(xiàn)為急性不穩(wěn)

伴共濟失調，但不伴眩暈或構音障礙。身體向病灶側搖晃、

同側肢體共濟失調以及異?？焖佥喬鎰幼饕渤Ｒ姟．斦麄€

PICA小腦供血區(qū)受累時，頭痛常出現(xiàn)在同側枕部或上頸部。

還可能出現(xiàn)頭部傾斜，枕部趨于向病灶同側傾斜。

其他常見表現(xiàn)包括嘔吐、步態(tài)共濟失調、軀干側傾和肢

體不協(xié)調。軀干功能障礙與延髓外側綜合征表現(xiàn)相似，患者

站立或坐位時身體常偏向或被拉向同側。肢體不協(xié)調主要是

肌張力低下，而不是節(jié)律性意向性震顫。假腫瘤型小腦梗死

綜合征伴有水腫形成和占位效應，最常與大面積的全PICA

供血區(qū)梗死有關。約第1日后，這種形式的小腦梗死患者通

常會出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐和意識下降，隨后出現(xiàn)嗜睡和昏睡。

雙側巴賓斯基征陽性是小腦占位效應的早期征象。大面積小

腦占位性梗死時可發(fā)生特征性眼球運動異常，包括以下特征:

最常見的是向病灶側的共扼凝視麻痹或限于同側眼的外展

麻痹、可能出現(xiàn)雙側展神經(jīng)麻痹、之后可能發(fā)生雙側水平凝

視麻痹，常伴眼球浮動。

這些體征是由腫脹的小腦梗死區(qū)壓迫腦橋被蓋所致。眼

球運動異常進展為雙側時，昏睡會轉為深昏迷。動脈延長擴

張癥動脈延長擴張癥（擴張性動脈?。┦侵竸用}延長、增寬及

扭曲。ICVA和基底動脈最常受累。動脈延長擴張癥的特征

是血管外徑異常增大和動脈壁變薄，表現(xiàn)為內彈性膜變性和

內彈性膜出現(xiàn)多處裂隙。擴張動脈的中膜由于網(wǎng)狀纖維缺失

及平滑肌萎縮而變薄。擴張性動脈病最重要的臨床表現(xiàn)如下:

急性腦缺血、與顱神經(jīng)、腦干或第三腦室受壓有關的進展性

病程、血管破裂導致的災難性結局。擴張動脈中的血流可能

來回流動，導致前向血流減少及血栓形成。動脈延長和成角

會拉伸并扭曲動脈分支的開口，導致血流減少，尤其是在穿

通分支。擴張的ICVA可壓迫延髓，導致逐漸出現(xiàn)輕偏癱。

腦干和小腦缺血性暈眩與周圍性眩暈的鑒別

頭脈沖-眼震-眼偏斜試驗（Head-Impulse-Nystagmus-Test

ofSkew,HINTS）是包括三部分的復合檢查，有助于鑒別腦干

和小腦缺血與前庭神經(jīng)炎或其他周圍性眩暈病因。該檢查對

有持續(xù)性眩暈或頭暈感的患者最有幫助，對體位相關短暫眩

暈（通常是良性位置性眩暈）患者或檢查時無頭暈的TIA患者

沒有幫助。

頭脈沖頭脈沖試驗（也稱甩頭試驗）是指患者佩戴常用的

處方眼鏡時，囑患者保持雙眼注視遠處的目標，然后檢查者

突然快速轉動患者頭部約15。，起始位置應與正前方約成

10°o正常反應是患者雙眼仍保持注視目標。異常反應是轉

頭使患者雙眼離開目標（朝一個方向），隨后掃視回目標；該

反應表明轉頭側有前庭眼反射障礙，提示該側有周圍性前庭

病變（即內耳或前庭神經(jīng)病變）。存在中樞病變時，該反射保

留，但腦橋外側的前庭蝸神經(jīng)束受累除外。

眼震周圍性前庭病變通常伴有總在同一方向的眼震，而

腦干和小腦病變通常伴有隨注視位置不同而改變方向的眼

震。眼偏斜試驗該試驗需遮蓋患者一只眼，然后觀察去除遮

蓋時該眼是否有垂直移動。腦干和小腦病變有時會引起輕微

的反向偏斜。以下任何情況（無論存在還是不可檢測）都提示

腦干或小腦病變：雙側頭脈沖試驗正常、變向性眼震、反向

偏斜。存在以下所有情況提示周圍性病變：一側頭脈沖試驗

異常、單向性、水平性、旋轉性眼震，向快相方向凝視時強

度增加、沒有反向偏斜。

這些眼球運動測試的重要性在于，在缺血癥狀的急性期,

CT或MRI腦影像學檢查可能正常。在這方面，在癥狀出現(xiàn)

后2日內，HINTS試驗診斷急性腦卒中的敏感性似乎高于腦

MRIo需注意，偶有內耳梗死［通常是由小腦前下動脈(anterior

inferiorcerebellarartery,AICA)的分支內聽動脈閉塞引起］導

致急性前庭綜合征的病例報道。這些病例通常伴有前庭病變

側的新發(fā)聽力損失，這可能是提示致病機制為腦卒中的唯一

線索。此時HINTS試驗引出的眼球運動無法與周圍性前庭病

因相鑒別。

基底動脈

基底動脈起始于延髓腦橋交界處，止于腦橋與中腦交界

處。閉塞性病變可能發(fā)生在基底動脈的任何部位。粥樣硬化

性狹窄病變在基底動脈近端和中端最為常見；栓子傾向于停

留在基底動脈遠端。來自遠端ICVA(如ICVA?基底動脈交界

處或其附近)閉塞性病灶的血栓可延伸進入近端基底動脈?；?/p>

底動脈閉塞性疾病最常表現(xiàn)為腦橋缺血。缺血主要累及腦橋

中部，大多在旁正中基底部，也常出現(xiàn)在旁正中被蓋部。這

種定位的原因如下：最大的穿通支動脈直接從基底動脈發(fā)出,

供應旁正中腦橋。腦橋被蓋主要由起自遠端基底動脈的動脈

供血。當遠端基底動脈保持通暢時，被蓋相對不受累。側支

循環(huán)主要來自ICVA的PICA分支，PICA分支與AICA和小

腦上動脈(superiorcerebellarartery,SCA)分支吻合；這些血管

圍繞腦橋外側面走行，向腦橋的外側被蓋和基底結構供血。

旁正中腦橋基底包含長的下行運動纖維束和交叉的小

腦纖維。旁正中被蓋主要包含動眼神經(jīng)纖維。因此，基底動

脈閉塞性疾病患者主要出現(xiàn)運動和眼球運動癥狀和體征。位

于外側被蓋的感覺和前庭神經(jīng)核及神經(jīng)束相對不受累。基底

動脈閉塞患者的一個重要體征是意識水平改變。當雙側的內

側腦橋被蓋缺血時，患者可能出現(xiàn)昏迷。運動癥狀和體征大

多數(shù)出現(xiàn)癥狀性基底動脈閉塞性疾病和腦橋缺血的患者都

存在一定程度的短暫或持續(xù)性輕癱和皮質脊髓束異常。初始

運動無力常呈單側，稱為基底動脈閉塞的“先兆性輕偏癱”。

基底動脈閉塞的輕偏癱患者幾乎總有非輕偏癱側的一些運

動或反射異常。例如，相對未受累側可能出現(xiàn)輕度無力、反

射亢進、伸性跖反射，或異常自發(fā)運動，如顫抖、顫搐、搖

晃或抽動。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)一般呈雙側但不對稱。手臂和/或腿

部有時有偶然運動且很明顯。

這些運動多種多樣，有時呈間歇性。小的運動可能類似

于肌束顫動。較大的運動可能類似于顫抖、發(fā)抖或抽動，另

一種形式表現(xiàn)為顫抖性搖晃。自主或被動肢體運動或者疼痛

刺激可導致異常運動發(fā)作。有時會出現(xiàn)大的重復性抽動和顫

搐運動，特別是在輕偏癱對側的肢體。這些運動常被誤診為

癲癇發(fā)作。肢體運動不協(xié)調是另一常見的運動表現(xiàn)。共濟失

調總是伴隨一定程度的肌無力。下肢不協(xié)調通常更嚴重。足

趾■目標試驗（囑患者上抬大腳趾以觸及上方的目標物體）和

跟.膝-脛試驗通?？梢娦∧X功能障礙所致的笨拙和協(xié)調性下

降。共濟失調總是累及雙側，但可能不對稱，在肌力更差一

側更為嚴重。意向性震顫不常見。延髓受累延髓肌無力十分

常見，這是基底動脈閉塞性疾病所致腦橋梗死出現(xiàn)并發(fā)癥的

重要原因。延髓癥狀包括面肌無力、發(fā)音障礙、構音障礙、

吞咽困難及頜運動受限。

面部、咽部、喉部和舌最常受累。表現(xiàn)方式可能是交叉

性運動喪失，比如累及一側面部和對側軀體的肌無力，但延

髓肌無力更常呈雙側。一些患者會完全喪失隨意或按指令說

話、張口、伸舌、吞咽、活動面部的能力。分泌物會聚積于

咽部，誤吸是一種重要且嚴重的并發(fā)癥。若患者除眼以外其

他所有自主運動全部喪失但仍有意識，則稱為“閉鎖綜合征”。

腦橋基底部梗死患者常出現(xiàn)過度的哭笑發(fā)作，并對情緒刺激

過度敏感，這種情況稱為假性延髓情緒或情緒不穩(wěn)。盡管意

向性肌肉運動喪失，但頜、面及咽反射可能亢進。此外，嘗

試撬開口部并塞進壓舌板時，可能發(fā)生陣攣性頜部運動或緊

咬壓舌板這種反應。

一些腦橋缺血患者可出現(xiàn)累及膈肌和喉部的腭肌陣攣，

即軟腭和咽腭弓的節(jié)律性不自主抽動運動。這種運動障礙通

常始于腦干梗死后某一時間。腭部運動頻率為40-200次/分。

觀察患者張口時腭部及咽部的情況容易發(fā)現(xiàn)這種運動。該運

動可累及咽鼓管，并可產生患者和醫(yī)生都能聽見的咔噠聲。

眼球運動癥狀和體征有癥狀性基底動脈閉塞性疾病和腦橋

缺血的患者常有眼球運動癥狀和體征，少數(shù)患者眼球運動正

常。異常情況包括：完全性雙側水平凝視麻痹、單側水平共

匏凝視麻痹、單側或雙側核間性眼肌麻痹（intemuclear

ophthalmoplegia,INO）、一個半綜合征（共扼凝視麻痹聯(lián)合

INO）。患者也可出現(xiàn)雙眼反向偏斜和眼球浮動。水平凝視麻

痹性眼震常見，如果不對稱，向單側腦橋被蓋病變側凝視時

表現(xiàn)通常更突出"NO患者可見分離性眼震（即一只眼更嚴重、

雙眼節(jié)律不一致的眼震）和垂直性眼震。上瞼下垂也很常見。

瞳孔可能保持正?；蚩s小。有些患者的雙側瞳孔非常?。ㄡ樇?/p>

樣瞳孔）。盡管瞳孔非常小，但用放大鏡可觀察到瞳孔對光反

射保留，不過對光反射的幅度很小。感覺癥狀和體征基底動

脈閉塞患者的軀體感覺異常通常不明顯。

一側軀干和肢體的感覺異常反映了腦橋基底部旁正中

背側部分的對側內側丘系受累。包括雙側內側丘系在內的雙

側旁正中病變可導致雙側感覺異常。盡管存在感覺異常，但

本體感覺通常幾乎沒有喪失。一些基底動脈閉塞性疾病患者

存在面部異常燒灼痛，疼痛常位于面部中央中線附近。巨鳴

和聽力損失與中趙聽神經(jīng)束及核團（聽神經(jīng)核、外側丘系、斜

方體、下丘）受累或前庭蝸神經(jīng)/耳蝸缺血有關。

腦干首端缺血和“基底動脈尖”綜合征

基底動脈頂端部分（“基底動脈尖”）閉塞可引起基底動

脈PCA分支供血的中腦、丘腦、顆葉和枕葉半球區(qū)域缺血。

大多數(shù)患者的基底動脈尖梗死是由更近端來源（如心臟、主動

脈、頸部椎動脈或ICVA）的栓塞所致。少數(shù)情況下，該綜合

征由基底動脈頂端部分內在的閉塞性疾病所致。許多患者的

梗死局限于腦干首端。腦干首端梗死相關的主要異常涉及警

覺性、行為、記憶、眼球運動和瞳孔功能。

眼球運動和瞳孔異常最常見的眼球位置和運動異常涉

及垂直凝視和會聚功能。有些患者會喪失所有自主性和反射

性眼球垂直運動。盡管自主性眼球垂直運動喪失，但反射性

運動有時仍保留。病變可選擇性累及向上凝視或向下凝視,

但大多數(shù)患者中兩個方向的垂直凝視都受累。向上凝視和垂

直凝視麻痹比向下凝視麻痹更常見。中腦被蓋和丘腦后部的

非對稱性或單側病變可引起眼傾斜反應，表現(xiàn)為對側眼和耳

位置下降。其他異常包括反向偏斜、眼球扭轉和垂直視覺估

測異常。會聚異常也很常見，通常表現(xiàn)為單眼或雙眼過度會

聚。單眼或雙眼在靜息狀態(tài)下可能處于向內或向內下位。

試圖向上凝視時，眼部可能出現(xiàn)內收肌收縮，引起會聚

運動。后連合水平附近的中腦頭端病變可引起病理性上瞼退

縮伴瞼裂增寬（Collier征）。部分患者的雙側上眼瞼均退縮，

但一側眼可能有正常的眼瞼位置或上瞼下垂。腦干首端病變

也常影響瞳孔對光反射，導致瞳孔對光反射遲鈍、不完全或

消失。間腦病變患者的瞳孔在靜息狀態(tài)下通常很小，若病變

累及動眼神經(jīng)副核（又稱Edinger-Westphal核），瞳孔可能固定

散大。間腦和中腦聯(lián)合病變可導致瞳孔固定于中間位置。中

腦（頂蓋前區(qū)）病變時觀察到的一系列神經(jīng)眼科表現(xiàn)稱為

Parinaud綜合征□

警覺、行為而記憶改變腦干首端梗死患者常有警覺和行

為異常。嗜睡和意志缺乏也常見。詢問時，患者可能給出與

現(xiàn)實毫無關系的回答?；颊呖赡芘e位置，報告自己處在遙

遠的地理位置，還會混淆個人時間維度，聲稱自己正進行一

些活動而這些活動事實上在其兒童期、青春期或很早以前的

成人期就已完成?！翱缭酱竽X腳”的丘腦或中腦損傷可導致

大腦腳幻覺。這些幻覺以幻視為主，但可能有一些輕微的幻

觸或幻聽?；靡曂浅Ｉ鷦樱伾?、物體和場景。幻

覺主要發(fā)生在日落后。包括丘腦在內的腦干首端梗死可能出

現(xiàn)顯著的、有時持續(xù)的記憶障礙。遺忘可影響順行性和逆行

性記憶，通常包括言語記憶和非言語記憶。

其他表現(xiàn)基底動脈尖梗死患者通常沒有感覺和運動異

常。據(jù)報道，一些存在丘腦底核小梗死和出血的患者出現(xiàn)運

動障礙，特別是偏側投擲癥，但確診基底動脈尖梗死的患者

極少出現(xiàn)偏側投擲癥。由于SCA分支起自基底動脈末端，小

腦上部也可能發(fā)生梗死。常見癥狀包括輕度頭暈、嘔吐、同

側肢體辨距不良、步態(tài)共濟失調和構音障礙。眩暈通常并不

顯著。與累及其他小腦動脈供血區(qū)的梗死相比，SCA供血區(qū)

梗死更常出現(xiàn)肢體不協(xié)調、意向性震顫和構音障礙。

大腦后動脈

大多數(shù)PCA供血區(qū)梗死是由來自心臟、主動脈或椎動脈

的栓塞所致。PCA動脈粥樣硬化和夾層并不常見。

視力喪失P