巴彥淖爾市醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估和管理辦法

各重點科室：

按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款要求，對醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素實施管

理和監(jiān)測，并落實對感染較高風(fēng)險部門有醫(yī)院感染風(fēng)險評估及及感染控制措施。我院制定完善

針對以上重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素開展監(jiān)測體系，針對ICU、新生兒科、手術(shù)室、血

液科、母嬰同室病房、血透中心定期開展風(fēng)險評估，由感控科定期全院開展風(fēng)險評估，制定針

對風(fēng)險的感染控制措施，提高我院應(yīng)對相關(guān)風(fēng)險的能力。

1總則

按照《GB/T24353-2009風(fēng)險管理原則與實施指南》、《GB/T27921-2011風(fēng)險管理風(fēng)險評

估技術(shù)》、《GB/T33694-2009風(fēng)險管理術(shù)語》等標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染

監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《外

科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，參照WHO《醫(yī)院感染

預(yù)防與控制實用指南》（第二版）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為評估風(fēng)險的準(zhǔn)則，制定全院重點環(huán)節(jié)、重點

人群與高危因素醫(yī)院感染風(fēng)險評估實施計劃并具體措施。

2概念

風(fēng)險（Risk）:某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合。

醫(yī)院風(fēng)險：能夠引起或產(chǎn)生對患者、患者家屬、醫(yī)院員工以及所有來訪者嚴(yán)重危害性影響

的人為或自然事件。

風(fēng)險評估（RISKASSESSMENT）：是指評估風(fēng)險大小以及確定風(fēng)險是否可容許的全過程。風(fēng)

險評估是將不確定的威脅或損失進行量化的工作。風(fēng)險評估量化需要計算兩部分，潛在損失的

大小和損失發(fā)生的概率。風(fēng)險二損失的大小X損失發(fā)生的概率。

3方法

3.1按照規(guī)范要求我院采用頭腦風(fēng)暴法，SWOT分析，檢查表法結(jié)合評估風(fēng)險及開展風(fēng)險管

理。

3.2評估協(xié)作，感控科召集相關(guān)科室人員開展評估培訓(xùn)，指導(dǎo)相關(guān)科室開展評估并制定控

制措施。

3.3評估周期，按季度相關(guān)科室感控管理組結(jié)合二級感控管理負(fù)責(zé)人員開展科室內(nèi)評估，

科室與感控科同時存檔。出現(xiàn)風(fēng)險因素變化時候即使評估（例如科室新技術(shù)項目的引進，新滅

菌器械的使用，布局流程的改變等等）

4評估相關(guān)術(shù)語及流程

4.1評估相關(guān)方法術(shù)語

4.1.1頭腦風(fēng)暴法：出自“頭腦風(fēng)暴”一詞。所謂頭腦風(fēng)暴（Brain-storming）即無限制的

自由聯(lián)想和討論，其目的在于產(chǎn)生新觀念或激發(fā)創(chuàng)新設(shè)想。在感染控制上是對提出的風(fēng)險因素

大家暢所欲言，使每位成員對這些風(fēng)險有一個全面的認(rèn)識。

4.1.2列表法：列出相關(guān)的風(fēng)險因素，計算風(fēng)險得分，分高中低或強中弱等三級等級，提

出相應(yīng)的控制措施和策略。

4.1.3SWOT法：SWOT是一種企業(yè)內(nèi)部環(huán)境優(yōu)劣勢的分析方法，后廣泛應(yīng)用于項目管理風(fēng)

險中,包括優(yōu)勢（strength,S）、弱勢（weakness,w）、機會（opportunity.0）、威脅（threat.T）

四個系統(tǒng)環(huán)節(jié)。

4.2風(fēng)險評估步躲

風(fēng)險識別：發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風(fēng)險要素

風(fēng)險分析：增進對風(fēng)險要素的理解

風(fēng)險評價：行動決策

4.3計算公式

4.3.1危險度評分系統(tǒng)

計算平均數(shù)（具體分值討論決定）

-事件發(fā)生可能性（4、3、2、1、0）或三檔（3,2,1）

一嚴(yán)重程度和影響（5、4、3、2、1）或三檔（3,2,1）

-目前體系（5、4、3、2、1）或三檔（3,2,1）

三者相乘排序（prioritization）

4.3.2風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）計算公式

即RPN=SPD=嚴(yán)重性（S）X可能性（P）X可測性（D）

結(jié)果：系數(shù)越大、風(fēng)險水平越高。根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）的分布范圍，將風(fēng)

險水平分為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風(fēng)險水平的醫(yī)院感染的風(fēng)險因素。

5風(fēng)險評估及管理流程

6醫(yī)院感染常見的危險因素（科室按照因素可以討論補充）

①不重視手衛(wèi)生；

②患者病情危重侵入性操作多

③環(huán)境因素：基本衛(wèi)生設(shè)施差、清潔衛(wèi)生差，空氣質(zhì)量差，未認(rèn)真執(zhí)行終末消毒;

④缺乏必要的設(shè)備：消毒設(shè)備等；

⑤醫(yī)療器械的消毒滅菌不合格；

⑥重復(fù)使用一次性醫(yī)療月品，醫(yī)療用品來源不規(guī)范；

⑩對消毒隔離重視不夠，對傳染病與多重耐藥的隔離和隔離力度不夠;

?醫(yī)務(wù)人員的自我防護意識差；

Q缺乏有效的監(jiān)測手段和技術(shù)；

Q醫(yī)院的建筑不合理，布局不當(dāng)；

?科室控制醫(yī)院感染風(fēng)險的執(zhí)行力不高：

巴市醫(yī)院ICU醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估

1、風(fēng)險性評估:

風(fēng)險發(fā)生的可風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)

風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性醫(yī)院友對現(xiàn)狀風(fēng)險水平

能性

風(fēng)險事件(RPNX)

高中低無很高高中低無高中低

321043210123

使用中心血管導(dǎo)管24216正

呼吸機34336高

導(dǎo)尿管24216

油號呼遮問瑞42112以

設(shè)各句設(shè)施的配兒2228詆

耐藥首定技與感柒33218哥

通風(fēng)適度溫度成達(dá)要求3216詆

手衛(wèi)生不規(guī)范)33327商

無藥技術(shù)操作2228俄

福離先人措施不到住24216P

引流管2214詆

氣管切開33218藥

氣管插管33218哥

呼吸W械污染2316詆

介入性操作24216個

環(huán)境的常態(tài)保潔與消#2228詆

港療物品的文義污案2316源

消毒效果監(jiān)測2228詆

抗生卡的應(yīng)用不合理23212石

陪探視人員的管理2136政

自身苗群失調(diào)32212正

身休其他部位存在感柒2228放

病林吏自身抵抗力低下32212?

營林狀態(tài)2228隆

醫(yī)療垃圾處理2136武

注：RPN218風(fēng)險水平評定為高9WRPNV18風(fēng)險水平評定為中9VRPN風(fēng)險水平評定為高

2列舉風(fēng)險因素及分?jǐn)?shù)評估清單

評估日期：評估料室：

目標(biāo)評估存在風(fēng)險危險因案

變點環(huán)節(jié)（感染源、感染途患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療四城、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、感染源不明1、醫(yī)務(wù)人員的著裝不規(guī)

徑、易感人群）2,手衛(wèi)生不規(guī)范

3,探視者管理不規(guī)范

呼吸道、消化道、按般傳帶、血液體液、侵入性掾作4,無的技術(shù)操作不規(guī)范

5,職業(yè)防護不到位

6,科室患者多科共笆，非本科醫(yī)生相關(guān)感

控制度、規(guī)范落實困難

主點人軒（年齡、疾病、治年齡＞75歲、亞生兒、昏迷、長期臥床、手術(shù)、兔瘦功能低下、糖尿1、輸血、吸滅、吸痰

療）病、床旁正忠、溫術(shù)、虹液病、營養(yǎng)不良、抗生素大量應(yīng)用2,氣溶膠及管道冷凝水的污吏、毛囊上分

泌物下流、呼吸器臧污奏、侵入性操作

3,低血壓、塊氯、酸中毒

4,曲置不鼻聲管

5,抗生素應(yīng)用不合理

6、自身函群失調(diào)

高危因素（病人易感因素、中心靜林導(dǎo)管、尿管、氣管插管、氣管切開、機械通三、使用激索1,ICU環(huán)境污柒

環(huán)境、細(xì)菌玷茹性）迂筑布局不合理2,空氣消等遮網(wǎng)清潔不到位

有封西菌定植或感染3,身體其他部位存在感染

4,使用中心解脈導(dǎo)管、呼吸機、泌尿道插

管

5,氣管插舌、氣首切開

6、低體需

7、酎藥前定植或感染

8,輸液液體污染

9,引流首

其他

3、降低危險的措施:

任務(wù)目標(biāo)采取措施負(fù)責(zé)人

1、由院感小組負(fù)賁手衛(wèi)生管理；

2、宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施：

各小組組長組內(nèi)監(jiān)督

1、提高手11生的依從性70%?、對手H生期范實行專項考核

院感小紈每劇隨機抽查

4、每月進行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋：

5、每季度進行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。

1、科室組織管路相關(guān)感染的培訓(xùn)

2、提高醫(yī)務(wù)人員對防控措施知曉；

3、規(guī)范手衛(wèi)生，

4、嚴(yán)格無菌操作，禁止使用清潔奔膜手套吸感控科

2、降低呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率逐季降低痰,，如需打開呼吸機接口放貪于無菌吸痰科室質(zhì)控人員

包手套內(nèi)皮

5、使用密閉式吸痰管

6、管路標(biāo)識清楚，每周更換

7、做好管路冷凝水處理

8、每班監(jiān)測氣囊壓力，拄M壓力在

20-25(nmhg

10,機械通氣患者每日口腔護理至少4次

11、嚴(yán)格學(xué)握機械通氣指征，及時評估，盡

早脫機拔管

12、質(zhì)控人員落實好職責(zé)，監(jiān)管控制措施到

位

4、監(jiān)測計劃:

目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告

1、ICU血若導(dǎo)管相關(guān)1、導(dǎo)首相關(guān)血流感染施歷與5、與ICU醫(yī)生溝通

以ICJ高危人群為目

感染控制措施6、翻閡病例感拉科專職人員1、實葉報告

標(biāo)的監(jiān)測

2、ICU呼吸機相關(guān)肺2、醫(yī)睨內(nèi)肺炎感染預(yù)防與控7、現(xiàn)場查看ICU護士2、月總結(jié)、報告

部感染制措施8、實唳主報告

3.ICU導(dǎo)尿臂相關(guān)尿3、盲丸導(dǎo)尿E感染預(yù)防與技

路感染制措施

4.手衛(wèi)生依存性4、督杳手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行

5針對科室風(fēng)險防控要點

評估日期：評估科室:

序號要點

1增強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)陀感染早發(fā)現(xiàn)、早報告、意識和能力

2加強手衛(wèi)生監(jiān)測，提高手衛(wèi)生依存性和正確奉

3加強醫(yī)院感染的芨控，開展全面監(jiān)測

4規(guī)量臨床狀苗藥物的使用

5嚴(yán)格無苗掾作，落實消毒島離制度

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