最新：慢加急性肝衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2023)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure；ACLF)是在慢性肝病

基礎(chǔ)上，由各種誘因引起的以黃疸急性加深、凝血功能障礙等肝衰竭表現(xiàn)

的臨床癥候群。肝硬化急性失代償是發(fā)生ACLF的高危人群，其中25%~

30%將發(fā)展至ACLF,病死率高達(dá)50%,是肝硬化患者主要的死亡原因之

-o根據(jù)器官衰竭的數(shù)量可以將ACLF嚴(yán)重度分為1~3級(jí)，其中1級(jí)為

單器官衰竭，90天病死率約25%;2級(jí)為2個(gè)器官衰竭，90天病死率約

50%;3級(jí)為3個(gè)或以上器官衰竭,90天病死率約75%。

ACLF的病因包含了非感染性與感染性兩類，在歐美國家，酒精性肝硬化

是ACLF的首要病因,其次為丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV)

感染在我國，引起ACLF的首要病因是乙型肝炎病毒HepatitisBVirus,

HBV)感染。由各種因素引起的HBV激活是ACLF發(fā)生的主要誘因，感

染、大量飲酒、全身炎癥反應(yīng)、重疊其他嗜肝病毒感染等是乙肝肝硬化急

性失代償患者進(jìn)展至ACLF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

ACLF歸屬于中醫(yī)學(xué)〃急黃〃〃瘟黃〃〃肝瘟〃等范疇，其致病因素包括外感時(shí)邪

疫毒，或飲食所傷饑飽失常，或嗜酒過度，或脾胃虛弱，或藥物毒物等。

其基本病機(jī)為在脅痛、鼓脹等慢性肝病基礎(chǔ)上，毒瘀互結(jié)、夾雜濕熱或寒

濕之邪趁虛而入，侵及機(jī)體，交蒸于脾胃，蘊(yùn)結(jié)中焦，熏蒸肝膽，肝膽疏

泄失司，膽液不循常道，則外溢肌膚而見身黃、目黃。其病位主要在肝,

克伐脾胃，上行于腦，或陷于心包，下及于腎，最終導(dǎo)致血脈受損，脾腎

虧虛，肝膽脾腎俱損。

目前，內(nèi)科治療ACLF尚缺乏特效手段，早期預(yù)警預(yù)測有助于優(yōu)化診療方

案,改善預(yù)后,從而提高患者生存率。乙肝病毒所誘發(fā)的天然免疫激活

適應(yīng)性免疫抑制可能是乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭（HepatitisBVirus

associatedacute-on-chronicliverfailure,HBV-ACLF）發(fā)生、發(fā)展的

關(guān)鍵機(jī)制，因此，及早進(jìn)行抗病毒治療、糾正免疫失衡及代謝紊亂等治療

新策略，將可能改善HBV-ACLF患者的預(yù)后。

本指南以解決，中西醫(yī)臨床關(guān)鍵問題〃為導(dǎo)向,工作組參考PICO原則（研

究對(duì)象/臨床問題、干預(yù)措施、對(duì)照、結(jié)果/結(jié)局）構(gòu)建臨床問題，遵循循

證醫(yī)學(xué)原則，在對(duì)近10年ACLF中西醫(yī)結(jié)合療效臨床證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)梳理

和客觀評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，同時(shí)參考最新發(fā)表的國際、國內(nèi)ACLF診療指南、

專家共識(shí)等，并廣泛征求中醫(yī)學(xué)、感染病學(xué)、肝臟病學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、藥理

學(xué)、護(hù)理學(xué)及臨床流行病等多學(xué)科專家的意見，最終形成《慢加急性肝衰

竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》。本指南依從性、實(shí)用性、科學(xué)性等需要在臨床

實(shí)踐中不斷驗(yàn)證，根據(jù)臨床反饋意見繼續(xù)進(jìn)行完善修訂。

本指南中的證據(jù)等級(jí)根據(jù)GRADE分級(jí)修訂，分為A（高質(zhì)量1B（中

等質(zhì)量\C（低質(zhì)量）3個(gè)級(jí)別，推薦強(qiáng)度分為1（強(qiáng)推薦）和2（弱推

薦）兩個(gè)級(jí)別。

診斷

西醫(yī)診斷

臨床問題1:慢加急性肝衰竭的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

臨床問題2:如何判定慢加急性肝衰竭的嚴(yán)重程度,其分期及分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)

有哪些，各有何特點(diǎn)？

推薦意見1:ACLF:在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起短期內(nèi)（通常

指4周內(nèi)）出現(xiàn)黃疸迅速加深（血清TBil210倍正常值上限或每日上升2

17.1|jmol/L）,凝血功能障礙（PTAW4O%或INR21.5）,臨床出現(xiàn)肝性腦

病、腹水、消化道出血、嚴(yán)重感染、肝腎綜合征等并發(fā)癥，或出現(xiàn)肝外器

官功能衰竭。（A1）

推薦意見2:ACLF可分為3型，A型：在慢性非肝硬化肝病基礎(chǔ)上發(fā)生

的ACLF;B型在代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF,通常在4周內(nèi)發(fā)生；

C型：在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF。（A1）

推薦意見3:根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度,ACLF分為前期、早期、中期和

晚期。（A1）

中醫(yī)診斷

衰竭成功的關(guān)鍵手段。(B1)

推薦意見7:顧護(hù)脾胃是促進(jìn)慢加急性肝衰竭恢復(fù)、提高臨床療效的有效

方法。(B1)

西醫(yī)治療

臨床問題7:慢加急性肝衰竭常規(guī)治療手段有哪些？

臨床問題8:人工肝血液凈化技術(shù)和肝移植治療是否能提高慢加急性肝衰

竭生存率？其治療時(shí)機(jī)如何掌握？

推薦意見8:人工肝支持療法通過清除肝衰竭時(shí)產(chǎn)生的毒素、促炎性細(xì)胞

因子等有害物質(zhì)，減輕進(jìn)一步肝損傷和全身炎癥反應(yīng)、改善肝衰竭并發(fā)癥,

為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，或?yàn)楦我浦驳却卧礌幦r(shí)間。根

據(jù)ACLF患者的不同病情恰當(dāng)?shù)剡x擇人工肝支持療法。(B1)

推薦意見9:肝移植手術(shù)時(shí)機(jī):診斷ACLF后3?7天，歐洲慢性肝衰竭

聯(lián)盟慢加急性肝衰竭評(píng)分(CLIF-CACLFs)2~3級(jí)患者需優(yōu)先進(jìn)行肝移

植治療。亞太肝病研究學(xué)會(huì)ACLF研究聯(lián)盟(APASLACLFresearch

consortium,AARC)評(píng)分，ACLFI~n級(jí)治療1周內(nèi)評(píng)分無下降者和

AARCACLFHI級(jí)者應(yīng)優(yōu)先行肝移植治療。(B1)

中醫(yī)辨證論治

臨床問題9:針對(duì)不同分期的慢加急性肝衰竭患者，中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)

勢人群是哪些？

臨床問題10:中西醫(yī)結(jié)合診療慢加急性肝衰竭是否比單純西醫(yī)治療更有

優(yōu)勢？是否能提高患者生存率，是否能夠改善患者臨床指標(biāo)或臨床癥狀？

臨床問題11:針對(duì)慢加急性肝衰竭不同證型患者應(yīng)推薦使用哪些中藥方

劑或中成藥？其有效性和安全性如何？

推薦意見10:ACLF毒熱蘊(yùn)結(jié)證的病機(jī)為濕熱蘊(yùn)毒，搏結(jié)脈絡(luò)，脾失健

運(yùn)，腑氣不通。治法：解毒涼血，健脾化濕。推薦方藥：解毒涼血方加減

（B1）;推薦中成藥：赤丹退黃顆粒。（B1\

推薦意見11:ACLF濕熱蘊(yùn)結(jié)證病機(jī)為濕熱疫邪，阻滯中焦,熏蒸肝膽,

脈絡(luò)瘀阻。治法：清熱利濕，健脾化瘀。推薦方藥：復(fù)方茵陳方加減（B1）,

推薦中成藥：茵桅黃口服制劑/注射液、苦黃顆粒/注射液（C2X

推薦意見12:ACLF氣虛瘀黃證病機(jī)為濕熱疫毒邪氣已見衰退，正氣已傷,

氣血虧虛，濕熱留羈，痰瘀互結(jié)。治法：益氣化瘀，解毒退黃。推薦方藥：

益氣解毒化瘀方加減（B1I推薦中成藥:八珍丸（C2）,瘀黃明顯者可

聯(lián)合八寶丹膠囊（C2\

推薦意見13:ACLF脾腎陽虛證病機(jī)為濕毒久羈，耗傷正氣,氣虛及陽。

治法：健脾溫陽，化濕解毒。推薦方藥：茵陳四逆湯加減（B1\推薦中

成藥:金匱腎氣丸（C2），濕熱未清者可合用茵怩黃制劑或苦黃制劑（C2\

推薦意見14:ACLF肝腎陰虛證病機(jī)為濕熱之邪,內(nèi)蘊(yùn)脾胃,熏蒸肝膽,

久則肝血不足，肝腎虧虛。治法：滋補(bǔ)肝腎，健脾化濕。推薦方藥：補(bǔ)腎

生髓成肝方加減（B2）;推薦中成藥：六味地黃丸合二至丸（C2X

常見并發(fā)癥中醫(yī)治療

臨床問題12:中西醫(yī)結(jié)合診療慢加急性肝衰竭并發(fā)癥方面是否具有優(yōu)

勢？

推薦意見15:針對(duì)ACLF并發(fā)肝性腦病，中醫(yī)辨證治療聯(lián)合中藥灌腸治療,

可降低其短期病死率。推薦藥物：大黃烏梅煎劑（B1）;推薦中成藥：安

宮牛黃丸（B1X

推薦意見16:針對(duì)ACLF腸道菌群失調(diào),中醫(yī)〃解毒〃療法可調(diào)節(jié)腸道菌群

失衡、改善肝功能。常見證候?yàn)槎攫龌ソY(jié)證，治以清熱利濕、解毒化瘀法。

推薦藥物：解毒化瘀顆粒（B2\

推薦意見17:針對(duì)ACLF合并自發(fā)性腹膜炎中醫(yī)辨證為瘀毒互結(jié)證的患

者，中西醫(yī)結(jié)合治療可有效控制其炎癥反應(yīng)，改善凝血功能和肝功能°推

薦藥物：血必凈注射液（C2\

展望

ACLF是肝臟疾病中的危急重癥,病死率較高，內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物

和手段，雖然越來越多的新療法（如體外細(xì)胞治療、干細(xì)