1第十五節(jié)郁證

郁：廣義---氣血郁滯---所有病證狹義---情志不舒---七情病證23定義郁證是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒善哭，以及咽中如有異物梗塞、失眠等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。由于情志不舒、氣機(jī)郁滯；思慮過度、飲食不節(jié)等所致。4情志病證---心情抑郁、情緒不寧為主非一時(shí)性---持續(xù)2周以上氣郁-------六郁（血郁、火郁、食郁、濕郁、痰郁）郁證日久---可出現(xiàn)心脾肝腎虧損癥狀5

《內(nèi)經(jīng)》中沒有郁證病名，但有五氣之郁的論述，在認(rèn)識(shí)郁證的病機(jī)上多從郁、氣結(jié)等方面闡述。古代強(qiáng)調(diào)情志因素致郁的重要性。

《醫(yī)學(xué)正傳》則首次采用“郁證”名，提出了情志、外邪、飲食等因素可導(dǎo)致郁證的發(fā)生。6特點(diǎn)氣郁以精神抑郁，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛等為主要表現(xiàn)。血郁－－兼見胸脅脹痛，或呈刺痛，部位固定，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)瘀斑，或舌質(zhì)紫暗；火郁－－兼見性情急躁易怒，胸悶肋痛，嘈雜吞酸，口干而苦，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)；食郁－－兼見胃脘脹滿，噯氣酸腐，不思飲食；濕郁－－兼見身重，脘腹脹滿，噯氣，口膩，便溏腹瀉；痰郁－－兼見脘腹脹滿，咽中如物梗塞，苔膩。7特點(diǎn)臟躁、梅核氣是郁證中具有特異性的證候臟躁-----多見于女性，常因精神刺激誘發(fā)，臨床表現(xiàn)多種多樣，發(fā)作時(shí)一般以精神恍惚，心神不寧，悲憂善哭，喜怒無常為主。梅核氣-----多見于中青年女性，以精神抑郁，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出為特征。

抑郁癥、癔病、焦慮癥、神經(jīng)衰弱、更年期綜合征等，當(dāng)這些疾病出現(xiàn)郁證的臨床表現(xiàn)時(shí)可參考本節(jié)辯證論治。8與西醫(yī)學(xué)的關(guān)系

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁癥的發(fā)病可能與5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)含量減少、下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）功能亢進(jìn)、海馬神經(jīng)元結(jié)構(gòu)可塑性的喪失等有關(guān)，與遺傳、心理因素、社會(huì)因素密切相關(guān)。910病因病機(jī)憤懣郁怒憂愁思慮所愿不遂情志過極肝失疏泄氣機(jī)不暢初起肝經(jīng)自病氣血失和化火血瘀日久累及他臟肝郁及脾肝郁及心11病位主要在肝，但涉及心、脾、腎病機(jī)重點(diǎn)在于氣機(jī)郁滯病理性質(zhì)初起多實(shí)，日久轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜1.主要依據(jù)——憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛，或易怒易哭，或咽中如有炙臠。2.病史——患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。3.實(shí)驗(yàn)室檢查——各種實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。12〔辨證要點(diǎn)〕1.辨臟腑

肝：氣郁、血郁、火郁。

脾：食郁、濕郁、痰郁。

心：虛證。2.辨虛實(shí)

實(shí)：氣郁、血瘀、化火、食積、濕滯、痰結(jié)。

虛：氣血兩虛、陰精虧虛。13辨證要點(diǎn)1.梅核氣與虛火喉痹

虛火喉痹以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒、長期煙酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺咽干、咽癢、灼熱。

郁病中的梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛，咽中梗塞的感覺與情緒波動(dòng)有關(guān)。14鑒別診斷2.梅核氣與噎膈

噎膈多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。

郁病中的梅核氣因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，作各種檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

3.臟躁與癲病

癲病多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，以精神失常為主要特征，病程遷延。

病中的臟躁一證，多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)可如常人。15理氣開郁調(diào)暢氣機(jī)怡情易性。16治療原則17辨證論治心脾兩虛心神失養(yǎng)心腎陰虛痰氣郁結(jié)氣郁化火血行郁滯肝氣郁結(jié)脾腎陽虛18肝氣郁結(jié)

癥狀：精神抑郁，善嘆息，噯氣，胸脅脹痛，腹脹納呆。苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣解郁方藥：逍遙散或柴胡疏肝散加減處方：柴胡(RadixBoplcuriChinensis)、當(dāng)歸(Angelic(sinensis(Oilv)Diels)、白芍(RadixPaeoniaeAlba)、茯苓(Wolfiporiacocos(Schw.)Ryv.&Gibn)、白術(shù)(Rhizomaatractylodismacrocephala)、佛手(Citrusbergamia)、郁金(Tulipagesneriana)、枳殼(CiTCMLIBusaurantiumL.)、甘草(Glycyrrhizae)備注：本證常見于圍絕經(jīng)期抑郁癥或青年女性隨經(jīng)期波動(dòng)的情緒異?；颊?，中藥治療對(duì)焦慮心境、緊張、失眠、植物神經(jīng)癥狀療效甚佳。1920氣郁化火癥狀：性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛目赤耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：疏肝解郁，清肝瀉火方藥：丹梔逍遙散加減處方：丹皮(CortexMoutan)、梔子(GardeniajasminoidesEllis)、當(dāng)歸(Angelic(sinensis(Oilv)Diels)、白芍(RadixPaeoniaeAlba)、柴胡(RadixBoplcuriChinensis)、薄荷(HerbaMenthaeHeplocalycis)、郁金(Tulipagesneriana)、制香附(moschusmoschiferus)、白術(shù)(Rhizomaatractylodismacrocephala)、茯苓(Wolfiporiacocos(Schw.)Ryv.&Gibn)備注：本證常見于躁狂型抑郁癥患者，中藥配合西藥抗精神病藥物療效尚可，同時(shí)應(yīng)該注意積極配合心理誘導(dǎo)的方法。2122痰氣郁結(jié)癥狀：咽中不適，如有異物梗塞，咯之不出，吞之不下，但飲食自如，并隨情志變化或輕或重，胸脅脹悶。苔白膩，脈弦滑。治法：化痰利氣解郁方藥：半夏厚樸湯加減處方：法半夏(Pinelliaternata（Thunb.）Breit.)、厚樸(MagnoliaofficinalisRehdetWils．)、蘇葉(Perillafrutescens(L.)Britt.var.crispa(Thunb.)Hand.-Mazz)、茯苓(Wolfiporiacocos(Schw)、柴胡(RadixBoplcuriChinensis)、枳殼(CiTCMLIBusaurantiumL.)、香附(moschusmoschiferus)、生姜(Zingiberofficinale)備注：本證中醫(yī)常稱“梅核氣”，排除咽喉部器質(zhì)性病變，頸椎病食管型后使用中醫(yī)藥療效較顯著，治療中注意兼證的判斷及用藥。2324心神失養(yǎng)癥狀：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手足舞蹈，罵詈喊叫等，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦細(xì)。此證多見于女性，常因精神刺激而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)多樣，但同一患者多為同樣幾種癥狀的重復(fù)。治法：養(yǎng)心安神方藥：甘麥大棗湯加味處方：浮小麥(FructusTriticiLevis)、甘草(Glycyrrhizae)、大棗(ZiziphusjujubaMill.)、茯神(RadixPiniinPoria)、熟棗仁(SemenZiziphiSpinosae)、合歡花(AlismatisRhiz.Zexie)備注：本證古稱“臟躁”，臨床常見于中青年女性，產(chǎn)后憂郁癥或癔病患者，也常見于更年期綜合癥患者，因植物神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)而出現(xiàn)上述見癥。2526心脾兩虛癥狀：多思善慮，心悸膽怯，頭暈神疲，失眠健忘，面色不華，納呆。舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：健脾養(yǎng)心，益氣養(yǎng)血方藥：歸脾湯加減處方：黃芪(Leguminosae)、黨參(RootofPiloseAsiabell)、白術(shù)(Rhizomaatractylodismacrocephala)、茯神(RadixPiniinPoria)、遠(yuǎn)志(RadixPolygalae)、酸棗仁(SemenZiziphiSpinosae)、當(dāng)歸(Angelic(sinensis(Oilv)Diels)、龍眼肉(ArillusLongan)、郁金(Tulipagesneriana)、大棗(ZiziphusjujubaMill)備注：本證型臨床上也較常見，中藥配合體育鍛煉效果更好。2728心腎陰虛癥狀：情緒不寧，心煩易怒，眩暈，心悸，少寐，多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，口干咽燥，或遺精腰酸。舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱，安神方藥：滋水清肝飲加減或天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減處方：山茱萸(siebetzucc)、生地黃(RadixRehmanniae)、山藥(RhizomaDioscoreae)、茯苓(Wolfiporiacocos(Schw)、牡丹皮(Cortexmoutan)、白芍(RadixPaeoniaeAlba)、梔子(GardeniajasminoidesEllis)、黃柏(CortexPhellodendriChinensis)、熟棗仁(SemenZiziphiSpinosae)、珍珠母(ConchaMargaritiferaUsta)備注：圍絕經(jīng)期潮熱癥患者使用中藥補(bǔ)真陰，潛虛陽，交心陰能迅速改善癥狀。2930血行郁滯癥狀：精神抑郁，性情急躁，頭痛，失眠，健忘，或胸脅疼痛，或身體某部有發(fā)冷或發(fā)熱感，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。治法：活血化瘀，理氣解郁方藥：血府逐瘀湯加減處方：當(dāng)歸(Angelic(sinensis(Oilv)Diels)、生地(RadixRehmanniaeExsiccata.)

、桃仁(Juglansre-giaL)

、紅花(FlosCarthami)

、枳殼(CiTCMLIBusaurantiumL)

、赤芍藥(RadixPlatycodi)

、柴胡(RadixBoplcuriChinensis)

、桔梗(Radixplatycodi)

、甘草(Glycyrrhizae)

、川芎(Ligusticumchuanxiong)

、牛膝(RadixAchyranthisBidentatae)

備注：本方活血化瘀為主，兼理氣疏肝養(yǎng)血，配伍桔梗、牛膝理氣活血，調(diào)和升降，對(duì)本型癥候有獨(dú)特療效。3132脾腎陽虛癥狀：表現(xiàn)為在情感憂郁等癥狀的基礎(chǔ)上，兼見嗜臥少動(dòng)，驚恐多疑，自責(zé)自罪，甚或有輕生厭世的意念或行為，消瘦乏力，腹脹便溏，舌淡胖，邊有齒痕，苔白或滑，脈象沉細(xì)，或兼弦滑。治法：溫補(bǔ)脾腎，養(yǎng)肝解郁方藥：四神丸合柴胡疏肝散加減處方：黨參(RootofPiloseAsiabell)、柴胡(RadixBoplcuriChinensis)、白芍(RadixPaeoniaeAlba)、陳皮(PericarpiumCitriReticulatae)、炒白術(shù)(Rhizomaatractylodismacrocephala)、煨肉豆蔻(MyristicafragransHoutt)、補(bǔ)骨脂(MaleFernRhizome)、巴戟天(RadixMorindaeOfficinalis)、懷山藥(RhizomaDioscoreae)、薏苡仁(SemenCoicis)、淡干姜(ZingiberofficinaleRosc)、炙甘草(RadixGlycyrrhizae)、砂仁(FructusAmomi)、木香(RadixAucklandiae)備注：本證型臨床也可見，類似于兼腸易激綜合征的抑郁證患者，中藥療效優(yōu)于西藥。3334針灸治療

35〔治療〕1.基本治療治法：疏肝解郁，養(yǎng)心調(diào)神。取督脈和手足厥陰、手少陰經(jīng)穴為主。主穴：百會(huì)印堂太沖神門內(nèi)關(guān)膻中配穴：方義：操作：3637隨癥加減

失眠者

加神門HT7、照海KI6、夾脊穴肝郁氣滯者加膻中RN17

、期門LR14、腹結(jié)SP14心脾兩虛者加心俞BL15、脾俞BL20、足三里ST36肝郁脾虛者加膻中RN17、期門LR14、脾俞BL20、三陰交SP6肝腎陰虛者加太溪KI3、三陰交SP638操作步驟體位：采取臥位，使患者方放松。消毒：進(jìn)針前先于施術(shù)部位用75%酒精棉球常規(guī)消毒，然后行針刺操作。進(jìn)針：先刺百會(huì)DU20、風(fēng)府DU16，百會(huì)DU20針尖向前平刺0.5～0.8寸，風(fēng)府DU16直刺0.5～1寸，均用平補(bǔ)平瀉手法1～2分鐘；人中DU26向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用雀啄瀉法以患者能耐受為度；印堂EX-HN3針尖向下平刺0.3～0.5寸，用捻轉(zhuǎn)瀉法1～2分鐘；四神聰EX-HN1向百會(huì)DU20方向斜刺0.5～0.8寸，用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1分鐘；太沖LR3直刺0.5～1寸；肝俞BL18斜刺0.5～0.8寸，用捻轉(zhuǎn)瀉法1～3分鐘。39關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)選取穴位要準(zhǔn)確。掌握針刺深度，行針時(shí)根據(jù)針刺部位,上下提插幅度為0.3~0.5寸,向前向后捻轉(zhuǎn)角度在360度以內(nèi)。一般向下插時(shí),拇指向前,向上提時(shí),拇指向后,對(duì)敏感者上述動(dòng)作操作3次,一般患者操作5~6次。每日針1次,每次留針30分鐘，每隔10分鐘行針1次。治療結(jié)束后,囑患者避風(fēng)寒。401.針刺前一定要安慰患者,使其放松。操作中,若患者有情緒波動(dòng),需安慰、休息后方可操作?；颊呷裟挲g大、體質(zhì)弱,針刺手法要輕柔,刺激力度要小。2.因該法以針刺面頭部腧穴為主,醫(yī)者在操作時(shí)-定要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,以防止出血。注意事項(xiàng)41可能的意外情況及處理方案

若病人體質(zhì)較差,精神緊張,過度勞累,饑餓,大汗、大瀉、大失血之后或體位不適,手法過重,在針刺時(shí)或留針過程中,患者可出現(xiàn)暈針,表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?面色蒼白,心慌氣短,出冷汗,惡心欲吐,精神疲倦,血壓下降,脈沉細(xì)。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)四肢厥冷，神志昏迷,二便失禁,唇甲青紫,脈細(xì)微欲絕。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn),醫(yī)者必須立即停止針刺,將己刺入之針全部迅速起出,令患者平臥,頭部放低,松開衣帶,注意保暖。輕者靜臥片刻,給予溫開水或白糖水飲之,一般癥狀很快消除而恢復(fù)正常。但若經(jīng)上述處理后,仍不見效,可選取水溝DU26、素髎DU25、內(nèi)關(guān)PC6、合谷LI4、太沖LR3、涌泉KI1、足三里ST36等穴指壓或針刺之。亦可灸百會(huì)DU20、氣海RN6、關(guān)元RN4等穴,即可恢復(fù)。若仍人事不醒,呼吸細(xì)微,脈細(xì)弱者，可考慮配合其他治療或采用急救措施。42不良反應(yīng)

本療法在長期的臨床應(yīng)用中,從未出現(xiàn)因治療而導(dǎo)致的意外情況,是一種安全有效的治療方法。但如果發(fā)現(xiàn)治療過程中病人的臨床癥狀不但不減輕,反而加重,即不要再盲目治療,因?yàn)樵摬〉牟±碜兓容^復(fù)雜,如有的合并感染,或繼發(fā)他病等。因此，一旦遇到此種情況應(yīng)進(jìn)一步檢查,盡快確診,以選擇其他療法或綜合的治療方案。432.其他治療（1）耳針（2）穴位注射（3）灸法（4）三棱針44耳穴壓籽法材料：可因地制宜，植物種子、藥物種子、藥丸等，凡是具有表面光滑，質(zhì)硬無副作用，適合貼壓穴位面積大小的物質(zhì)均可選用，如王不留行籽(SemenVaccariae)、油菜籽(CortexCinnamomi)、萊菔子(SemenRaphani)

、六神丸、喉癥丸、綠豆、小米等的植物藥物種子和小藥丸。操作：是先在耳郭局部消毒，將材料粘附在0．5x0．5cm大小的膠布中央，然后貼敷于耳穴上，并給予適當(dāng)按壓，使耳都有發(fā)熱、脹痛感（即“得氣”）。一般每次貼壓一側(cè)耳穴，兩耳輪流，3天1換，也可兩耳同時(shí)貼壓。在耳穴一般選神門、心、交感、肝、脾等。45穴位注射取穴：風(fēng)池、心俞、內(nèi)關(guān)藥物：丹參注射液操作：每穴每次0.3~0.5毫升，每日1次。46針灸治療思路隨著針灸治療抑郁癥臨床研究的不斷深入，在針灸治療思路上基本形成了公認(rèn)的規(guī)范，不管何種類型的抑郁癥均以調(diào)神疏肝或疏肝解郁、調(diào)神理氣為基本治療原則。首先疏肝調(diào)神，其次審因論治，重在疏通氣機(jī)；然后根據(jù)具體證候可兼用清瀉肝火、補(bǔ)益心脾、滋陰降火、滋養(yǎng)肝腎等法。根據(jù)腦為元神之府、心主神明、肝主疏泄調(diào)情志等理論，在選穴上均以督脈頭面部穴位，心經(jīng)、心包經(jīng)和肝經(jīng)穴為主。在治療方法上可結(jié)合電針、梅花針扣刺、走罐法穴位注射、耳針、穴位埋線、針?biāo)幗Y(jié)合等多種方法，靈活選用。47飲食療法(1)龍眼肉(ArillusLongan)30克、山藥(RhizomaDioscoreae)20克、大棗(Chaenomelessinensis)6枚（去核），加水先煎1小時(shí)后放入百合30克，煎熟后飲湯吃百合(Liliumbuownii)

、龍眼肉(ArillusLongan)

、大棗(Chaenomelessinensis)

，每日l次，每次1碗。適用于陰虛火旺證。(2)黨參(RootofPiloseAsiabell)15克，龍眼肉(ArillusLongan)12克，大棗(Chaenomelessinensis)5枚，烏骨雞肉200克，共放燉盅加適量水，隔水燉服。(3)白術(shù)(Rhizomaatractylodismacrocephala)10克，酸棗仁(SemenZiziphiSpinosae)10克，龍眼肉(ArillusLongan)15只，何首烏(Polygonummultiflorum)

、靈芝草(GanodermaeLucidi)各15克，大棗(Chaenomelessinensis)7枚，加水煎湯取什，放入50克粳米煮成粥，調(diào)味后食用，每日2次，每次1碗.適用于心脾兩虛型郁證。(4)桑椹子(MorusalbaL.)30克，珍珠母(ConchaMargaritiferaUsta)30克，麥冬(RadixOphiopogonis)15克，水煎服，每印臨睡前服1次，每次1小碗。4849(5)先將淮小麥(Triticumvulgare)30克加水煎湯，去藥渣后放入小米(50克、蓮心(PlumulaNelumbinis)10克煮成稀粥，調(diào)味后食用，每日2次。(6)250克瘦豬肉切成片，加50克蓮子肉，再加水共燉熟，調(diào)味后食用。(7)豬腦1只、豬心1只、天麻()30克、當(dāng)歸()10克，一起加水用文火燉煮，熟后調(diào)味食用。(8)黑芝麻(LemnaminorLinn)

、胡桃肉(C.cathayensisSarg)各50克，共炒熟研碎后加入15克白糖食用，每日1次，每次1匙。50心理治療和體育訓(xùn)練療法醫(yī)生態(tài)度：誠懇、