醫(yī)?？品旨壥跈喙芾碇贫纫弧⒖倓t（一）目的為加強醫(yī)?？乒芾?，規(guī)范醫(yī)保服務行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本分級授權管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)?？迫w工作人員，包括醫(yī)保管理人員、臨床醫(yī)生、護士及其他相關崗位人員。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則：嚴格遵守國家及地方有關醫(yī)療保險的法律法規(guī)、政策規(guī)定。2.職責明確原則：明確各崗位人員在醫(yī)保管理工作中的職責和權限，做到責任到人。3.分級管理原則：根據(jù)工作內(nèi)容和風險程度，對醫(yī)保管理工作進行分級授權，實施分層管理。4.動態(tài)調(diào)整原則：根據(jù)醫(yī)保政策變化、工作實際情況及人員業(yè)務能力提升等因素，適時調(diào)整分級授權內(nèi)容。二、組織架構與職責分工（一）醫(yī)保管理領導小組成立以醫(yī)院院長為組長，分管副院長為副組長，醫(yī)?？?、醫(yī)務科、財務科、信息科等相關職能科室負責人為成員的醫(yī)保管理領導小組。負責全面領導和決策醫(yī)院醫(yī)保管理工作，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)?？坡氊?.貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)療保險政策法規(guī)，制定并組織實施醫(yī)院醫(yī)保管理制度和工作流程。2.負責醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理，包括醫(yī)?；颊呱矸荽_認、就醫(yī)登記、費用結算等工作。3.開展醫(yī)保政策宣傳和培訓工作，提高醫(yī)務人員及患者的醫(yī)保政策知曉率。4.對醫(yī)保醫(yī)療服務行為進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為，定期分析醫(yī)保運行情況，提出改進措施和建議。5.負責與醫(yī)保經(jīng)辦機構的溝通協(xié)調(diào)，及時處理醫(yī)保工作中的各類問題。（三）臨床科室職責1.負責本科室醫(yī)保患者的醫(yī)療服務工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.配合醫(yī)?？谱龊冕t(yī)?；颊呔歪t(yī)管理工作，及時準確提供患者信息和醫(yī)療費用明細。3.加強本科室醫(yī)務人員的醫(yī)保政策培訓，提高醫(yī)保服務意識和業(yè)務水平。4.對本科室醫(yī)保工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并向醫(yī)?？茍蟾?。（四）其他相關科室職責1.醫(yī)務科：負責組織醫(yī)務人員開展醫(yī)保政策培訓和業(yè)務學習，規(guī)范醫(yī)療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，協(xié)調(diào)處理醫(yī)保醫(yī)療糾紛。2.財務科：負責醫(yī)保費用的核算、結算和財務管理，確保醫(yī)?；鸬陌踩褂?，配合醫(yī)?？谱龊冕t(yī)保費用的審核和對賬工作。3.信息科：負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設、維護和管理，保障醫(yī)保信息的準確傳輸和共享，為醫(yī)保管理工作提供技術支持。三、分級授權內(nèi)容（一）醫(yī)保管理人員分級授權1.醫(yī)?？瓶崎L全面負責醫(yī)保科的行政管理工作，制定醫(yī)保工作計劃和目標，并組織實施。負責與醫(yī)保經(jīng)辦機構的溝通協(xié)調(diào)，簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，確保醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。審核醫(yī)?？浦匾募蟾婧徒y(tǒng)計報表，對醫(yī)保工作中的重大問題進行決策。組織開展醫(yī)保工作考核和評價，對醫(yī)?？乒ぷ魅藛T進行績效評估和獎懲。2.醫(yī)?？聘笨崎L協(xié)助科長做好醫(yī)?？频娜粘９芾砉ぷ鳎撠熱t(yī)?？苾?nèi)部工作的分工和協(xié)調(diào)。組織實施醫(yī)保政策宣傳和培訓工作，定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)保政策解讀和業(yè)務培訓。負責醫(yī)保醫(yī)療服務行為的日常監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為及時進行調(diào)查處理，并提出整改意見。分析醫(yī)保運行數(shù)據(jù)，撰寫醫(yī)保運行分析報告，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。3.醫(yī)保審核員負責醫(yī)?；颊哔M用的初審工作，按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范，對醫(yī)保報銷費用進行審核，確保費用合理合規(guī)。對臨床科室醫(yī)保費用報銷情況進行定期檢查和抽查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。收集、整理醫(yī)保審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給臨床科室，并協(xié)助做好整改工作。參與醫(yī)保政策培訓和業(yè)務學習，不斷提高自身業(yè)務水平。4.醫(yī)保結算員負責醫(yī)?；颊呔歪t(yī)費用的結算工作，準確錄入患者信息和費用明細，確保醫(yī)保費用結算的準確性和及時性。與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行費用對賬，及時處理醫(yī)保結算過程中出現(xiàn)的問題。負責醫(yī)保結算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和上報工作，為醫(yī)?？铺峁┫嚓P數(shù)據(jù)支持。做好醫(yī)保結算系統(tǒng)的日常維護和管理工作，保障系統(tǒng)的正常運行。（二）臨床醫(yī)生分級授權1.主任醫(yī)師熟練掌握醫(yī)保政策和診療規(guī)范，負責本科室疑難重癥醫(yī)?；颊叩脑\斷和治療工作，指導下級醫(yī)生開展醫(yī)保醫(yī)療服務。根據(jù)患者病情和醫(yī)保政策，合理制定治療方案，嚴格控制醫(yī)療費用，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩⑴c醫(yī)院醫(yī)保管理工作，對醫(yī)保政策的執(zhí)行情況提出意見和建議，協(xié)助醫(yī)保科開展醫(yī)保培訓和考核工作。2.副主任醫(yī)師負責本科室醫(yī)保患者的常規(guī)診斷和治療工作，按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理使用醫(yī)?；?。對本科室醫(yī)保患者的治療方案進行審核，確保治療方案符合醫(yī)保規(guī)定和醫(yī)療質(zhì)量要求。指導住院醫(yī)師開展醫(yī)保醫(yī)療服務工作，及時解決住院醫(yī)師在醫(yī)保工作中遇到的問題。參與醫(yī)保政策培訓和業(yè)務學習，不斷提高自身醫(yī)保服務水平。3.主治醫(yī)師負責本科室醫(yī)?；颊叩娜粘Ｔ\療工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理開具醫(yī)囑和檢查檢驗申請單。對本科室醫(yī)保患者的醫(yī)療費用進行初步審核，避免出現(xiàn)不合理費用。協(xié)助上級醫(yī)生做好醫(yī)保患者的治療工作，及時向上級醫(yī)生匯報患者病情變化。參加醫(yī)保政策培訓和業(yè)務學習，掌握醫(yī)保相關知識和技能。4.住院醫(yī)師在上級醫(yī)生的指導下，負責本科室醫(yī)?；颊叩幕驹\療工作，認真書寫病歷，準確記錄患者病情和治療過程。嚴格按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范為患者提供醫(yī)療服務，不得超醫(yī)保范圍用藥、診療和收費。及時向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策，告知患者醫(yī)保報銷流程和注意事項。積極參加醫(yī)保政策培訓和業(yè)務學習，不斷提高醫(yī)保服務意識和業(yè)務能力。（三）護士分級授權1.主管護師負責本科室醫(yī)?；颊叩淖o理工作管理，指導護士正確執(zhí)行醫(yī)保護理規(guī)范，確保護理質(zhì)量和安全。參與制定本科室醫(yī)?；颊叩淖o理計劃，根據(jù)患者病情和醫(yī)保政策要求，合理安排護理工作。對本科室護士進行醫(yī)保護理知識培訓，提高護士的醫(yī)保服務水平。協(xié)助醫(yī)生做好醫(yī)?；颊叩脑\療工作，觀察患者病情變化，及時反饋給醫(yī)生。2.護師按照護理規(guī)范和醫(yī)保政策要求，負責醫(yī)?；颊叩木唧w護理操作，認真執(zhí)行醫(yī)囑，確保護理工作準確無誤。觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生做好醫(yī)保患者的治療工作。向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策和護理注意事項，提高患者的醫(yī)保知曉率和自我護理能力。參與本科室醫(yī)保護理質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷提高護理質(zhì)量。3.護士在上級護士的指導下，負責醫(yī)保患者的基礎護理工作，如生命體征監(jiān)測、生活護理等。嚴格執(zhí)行醫(yī)保護理操作規(guī)范，確保患者安全和護理質(zhì)量。協(xié)助醫(yī)生和護士做好醫(yī)?；颊叩闹委熀妥o理工作，及時傳遞患者信息。學習醫(yī)保政策和護理知識，不斷提高自身業(yè)務水平。四、授權管理程序（一）申請與受理1.新入職或崗位變動的人員，根據(jù)崗位要求和自身業(yè)務能力，填寫《醫(yī)?？品旨壥跈嗌暾埍怼?，明確申請的授權級別和崗位。2.申請表經(jīng)所在科室負責人簽署意見后，提交至醫(yī)?？啤?.醫(yī)?？茖ι暾埍磉M行審核，核實申請人的基本信息、業(yè)務能力及相關培訓情況。（二）評估與審核1.醫(yī)?？平M織相關人員對申請人進行評估，評估內(nèi)容包括專業(yè)知識、技能水平、工作經(jīng)驗、職業(yè)道德等方面。2.評估可采用理論考試、實際操作考核、案例分析、上級評價等方式進行。3.根據(jù)評估結果，醫(yī)?？铺岢鰧徍艘庖?，報醫(yī)保管理領導小組審批。（三）審批與授權1.醫(yī)保管理領導小組對審核意見進行審批，審批通過后，授予申請人相應的分級授權。2.醫(yī)?？茖⑹跈嘟Y果通知申請人所在科室，并在醫(yī)院內(nèi)部進行公示。3.為獲得授權的人員頒發(fā)授權證書或文件，明確其職責和權限范圍。（四）定期復審1.醫(yī)?？贫ㄆ趯Λ@得分級授權的人員進行復審，復審周期為[具體周期]。2.復審內(nèi)容包括工作業(yè)績、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質(zhì)量、患者滿意度等方面。3.根據(jù)復審結果，對授權級別進行調(diào)整或維持，復審不合格的人員，取消其相應的授權。五、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)?？贫ㄆ趯︶t(yī)保服務行為進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質(zhì)量、費用合理性等方面。2.建立醫(yī)保違規(guī)行為舉報制度，鼓勵醫(yī)務人員和患者對醫(yī)保違規(guī)行為進行舉報，對舉報屬實的給予獎勵。3.加強對醫(yī)保信息系統(tǒng)的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常費用數(shù)據(jù)。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查，如實提供相關資料和數(shù)據(jù)。2.接受社會監(jiān)督，及時處理患者及家屬對醫(yī)保服務的投訴和建議。（三）考核評價1.建立醫(yī)保工作考核評價機制，對醫(yī)保科及各臨床科室的醫(yī)保工作進行量化考核。2.考核指標包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質(zhì)量、費用控制指標、患者滿意度等方面。3.根據(jù)考核結果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對存在問題的科室和個人進行通報批評，并責令限期整改。六、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.違反國家及地方醫(yī)療保險政策法規(guī)的行為。2.超醫(yī)保范圍用藥、診療、收費的行為。3.分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。4.虛開醫(yī)療費用票據(jù)、偽造醫(yī)療文書等套取醫(yī)?；鸬男袨?。5.其他違反醫(yī)保管理規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)?？萍皶r進行調(diào)查核實，并根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，給予相應的處理措施。2.處理措施包括警告、誡勉談話、暫停醫(yī)保服務資格、扣發(fā)績效獎金、取消分級授權等。3.對于嚴重違規(guī)行為，按照國家法律法規(guī)和醫(yī)保服務協(xié)議的規(guī)定，追究相關人員的法律責任。七、培訓與教育（一）醫(yī)保政策培訓1.定期組織醫(yī)務人員參加醫(yī)保政策培訓，培訓內(nèi)容包括國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務協(xié)議條款、醫(yī)保報銷流程等。2.邀請醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員進行政策解讀和培訓指導，提高醫(yī)務人員對醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力。3.培訓方式可采用集中授課、在線學習、案例分析等多種形式，確保培訓效果。（二）業(yè)務技能培訓1.針對醫(yī)保管理工作中的關鍵環(huán)節(jié)和業(yè)務技能，如醫(yī)保費用審核、結算、信息系統(tǒng)操作等，開展專項培訓。2.組織醫(yī)保管理人員和臨床醫(yī)生參加業(yè)務技能競賽和交流活動，提高業(yè)務水平和工作能力。3.鼓勵醫(yī)務