醫(yī)保醫(yī)師積分制管理制度總則目的為加強醫(yī)保醫(yī)師管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)保基金安全，根據(jù)國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本積分制管理制度。適用范圍本制度適用于與本地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的所有醫(yī)保醫(yī)師?；驹瓌t1.公平公正原則：積分制管理遵循公平、公正、公開的原則，確保每位醫(yī)保醫(yī)師的積分客觀、準確地反映其醫(yī)療服務(wù)行為。2.動態(tài)管理原則：對醫(yī)保醫(yī)師的積分進行動態(tài)跟蹤和管理，根據(jù)其醫(yī)療服務(wù)表現(xiàn)及時調(diào)整積分，激勵醫(yī)保醫(yī)師不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。3.教育與懲戒相結(jié)合原則：通過積分制管理，對醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為進行懲戒，同時加強教育培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師自覺遵守醫(yī)保政策法規(guī)。積分內(nèi)容及標準醫(yī)療服務(wù)規(guī)范（50分）1.診療行為規(guī)范（30分）嚴格執(zhí)行診療規(guī)范：按照臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范等開展診療活動，每違反一次扣5分。合理檢查、治療、用藥：根據(jù)患者病情合理選擇檢查項目、治療手段和用藥，杜絕過度醫(yī)療。發(fā)現(xiàn)一次不合理檢查、治療或用藥行為扣3分。病歷書寫規(guī)范：病歷書寫及時、準確、完整，符合病歷書寫基本規(guī)范要求。病歷書寫存在明顯缺陷或不規(guī)范的，每次扣2分。2.醫(yī)保政策執(zhí)行（20分）熟悉醫(yī)保政策：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)熟悉國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，參加醫(yī)保政策培訓(xùn)并考核合格。未參加培訓(xùn)或考核不合格的，扣10分。準確執(zhí)行醫(yī)保政策：在診療過程中，嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定進行費用結(jié)算，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。出現(xiàn)一次違反醫(yī)保政策結(jié)算的行為扣10分。醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量（30分）1.患者滿意度（15分）通過患者問卷調(diào)查、現(xiàn)場訪談等方式收集患者對醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量的評價。患者滿意度達到90%及以上得10分，每降低5個百分點扣3分?；颊咄对V醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)態(tài)度不好或存在其他服務(wù)質(zhì)量問題，經(jīng)查實后每次扣5分。2.醫(yī)保費用控制（15分）醫(yī)保費用增長率控制：醫(yī)保醫(yī)師所負責(zé)患者的醫(yī)保費用增長率應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)。費用增長率超過規(guī)定標準的，根據(jù)超出比例進行扣分，超出10%以內(nèi)扣5分，超出10%20%扣10分，超出20%以上扣15分。醫(yī)?；鸷侠硎褂茫憾沤^分解住院、掛床住院、虛記費用等騙取醫(yī)保基金的行為。發(fā)現(xiàn)一次騙取醫(yī)保基金行為，扣除全部積分，并依法依規(guī)追究責(zé)任。醫(yī)保管理配合（20分）1.信息報送及時準確（10分）按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求，及時、準確報送醫(yī)保相關(guān)信息，如醫(yī)保費用報表、病歷資料等。未按時報送或報送信息不準確的，每次扣5分。2.配合醫(yī)保檢查（10分）積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展的各類檢查，包括日常巡查、專項檢查、飛行檢查等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。拒絕配合檢查或整改不力的，每次扣10分。積分管理積分記錄1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)建立醫(yī)保醫(yī)師積分管理臺賬，對每位醫(yī)保醫(yī)師的積分情況進行詳細記錄。2.積分記錄應(yīng)及時、準確，根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)保管理配合等情況，每月進行一次積分統(tǒng)計和更新。積分查詢與通知1.醫(yī)保醫(yī)師可通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定的方式查詢自己的積分情況，如醫(yī)保信息系統(tǒng)、手機APP等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向醫(yī)保醫(yī)師發(fā)送積分通知，告知其積分變動情況及積分結(jié)果。積分應(yīng)用1.與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽掛鉤：醫(yī)保醫(yī)師積分年度累計達到80分及以上的，可優(yōu)先續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；積分年度累計低于60分的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將視情況暫停或終止其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。2.與績效考核掛鉤：醫(yī)療機構(gòu)可將醫(yī)保醫(yī)師積分情況納入績效考核體系，與績效獎金、職稱晉升、評優(yōu)評先等掛鉤，激勵醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。3.培訓(xùn)與教育：對于積分較低的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)將組織針對性的培訓(xùn)與教育，幫助其提高醫(yī)保政策水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。違規(guī)處理違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為：違反診療規(guī)范，實施過度醫(yī)療行為。違反醫(yī)保政策規(guī)定，進行不合理收費、分解住院、掛床住院、虛記費用等騙取醫(yī)?；鸬男袨椤２慌浜厢t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展檢查，或?qū)z查中發(fā)現(xiàn)的問題拒不整改。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)及本積分制管理制度的行為。違規(guī)處理措施1.積分扣減：根據(jù)違規(guī)行為的嚴重程度，對醫(yī)保醫(yī)師進行相應(yīng)的積分扣減。具體扣減標準如下：一般違規(guī)行為，每次扣1020分。較重違規(guī)行為，每次扣2040分。嚴重違規(guī)行為，每次扣40分以上，直至扣除全部積分。2.暫停醫(yī)保服務(wù)：積分年度累計扣滿60分的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將暫停其醫(yī)保服務(wù)36個月。暫停期間，醫(yī)保醫(yī)師不得為參?；颊咛峁┽t(yī)保服務(wù)。3.終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：積分年度累計扣滿80分或存在嚴重違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將終止其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格。4.行政處罰：對于騙取醫(yī)保基金等嚴重違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將依法依規(guī)向相關(guān)部門移交線索，由有關(guān)部門對違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師進行行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。申訴與復(fù)議申訴渠道醫(yī)保醫(yī)師對積分結(jié)果或違規(guī)處理決定有異議的，可在接到通知后的15個工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申訴。申訴處理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申訴后，應(yīng)在10個工作日內(nèi)進行調(diào)查核實，并將處理結(jié)果反饋給申訴人。2.如申訴人對處理結(jié)果仍不滿意，可在接到反饋結(jié)果后的10個工作日內(nèi)，向上級醫(yī)保管理部門申請復(fù)議。上級醫(yī)保管理部門應(yīng)在15個工作日內(nèi)作出復(fù)議決定，并將復(fù)議結(jié)果通知申訴人。培訓(xùn)與教育培訓(xùn)計劃制定醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師的實際情況，制定年度培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間等。培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)：包括國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款等。2.診療規(guī)范培訓(xùn)：臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范等。3.醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量提升培訓(xùn)：醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理等。培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織醫(yī)保醫(yī)師參加集中培訓(xùn)，邀請專家進行授課。2.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺開展在線培訓(xùn)