多模式鎮(zhèn)痛精選最新課件麻醉與疼痛的關(guān)系自從有了麻醉以來(lái)，一直研究疼痛。急性痛急性疼痛+慢性疼痛人類(lèi)與疼痛抗?fàn)?/p>

止痛

安全鎮(zhèn)痛

舒適鎮(zhèn)痛（發(fā)展史）發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)最小有效劑量多模式鎮(zhèn)痛新藥的研制個(gè)體化給藥超前鎮(zhèn)痛PCA精選最新課件外周痛覺(jué)超敏使患者對(duì)疼痛的敏感性增強(qiáng)1、SamadTA,etal.Nature.;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.;31(1):6-13.正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)

傷害刺激強(qiáng)度異常痛敏刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺(jué)過(guò)敏0.99.2疼痛強(qiáng)度1068420精選最新課件

手術(shù)類(lèi)型

疼痛綜合征

發(fā)生率

截肢術(shù) 幻肢痛 30%~81%

開(kāi)胸手術(shù)** 開(kāi)胸術(shù)后疼痛(PTPS) >50%

乳腺手術(shù)** 乳腺切除術(shù)后疼痛(PMPS) 疤痕痛11%~57%

幻覺(jué)痛13%~24%

上肢肩部疼痛12-51%

膽囊手術(shù)

膽囊切除術(shù)后疼痛(PCS) 3%~56%

腹股溝疝** 腹股溝痛

總體為11.5%

(0~37%)術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛

-回憶性調(diào)查-*樣本量<50例的研究被排除在外

**術(shù)后疼痛程度作為最重要的預(yù)測(cè)原因PerkinFMandKehletH

Anesthesiology;1123-1133精選最新課件多模式鎮(zhèn)痛也稱(chēng)之為平衡鎮(zhèn)痛一種新的鎮(zhèn)痛觀念聯(lián)合應(yīng)用不一樣作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或/和多種鎮(zhèn)痛措施作用于疼痛病理生理機(jī)制的不一樣步相和不一樣靶位到達(dá)完美鎮(zhèn)痛減弱疼痛和藥物對(duì)神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸。精選最新課件術(shù)后疼痛的機(jī)制

傷害性刺激自外周組織經(jīng)脊髓向腦的傳遞包括轉(zhuǎn)導(dǎo)、傳導(dǎo)、調(diào)制和知覺(jué)四個(gè)不一樣的階段外周組織損傷通過(guò)外周敏感化和中樞敏感化機(jī)制來(lái)調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性外周敏感化和中樞敏感化促使了術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏狀態(tài)的形成精選最新課件傷害性疼痛傷害性刺激經(jīng)由C神經(jīng)纖維傳入脊髓，引起前突觸分泌速激肽和谷氨酸鹽，速激肽穿過(guò)突觸間隙，與后突觸的受體結(jié)合，引起脊髓后背側(cè)角部位去極化反應(yīng)同步谷氨酸鹽刺激后突觸的NMDA受體，引起去極化反應(yīng)，疼痛信息得以繼續(xù)向下一級(jí)神經(jīng)傳遞精選最新課件神經(jīng)性疼痛受傷的傳入神經(jīng)可自動(dòng)放電，即第一階段疼痛當(dāng)持續(xù)相稱(chēng)一段時(shí)間后，谷氨酸鹽激活NMDA受體，受傷神經(jīng)持續(xù)釋放疼痛信號(hào)，即第二階段疼痛或慢性疼痛精選最新課件外周敏感化組織損傷使損傷細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，如H+、K+、緩激肽、組織胺、5-羥色胺(5-HT)、三磷酸腺苷(ATP)和一氧化氮(NO)等花生四烯酸途徑激活產(chǎn)生前列腺素(PG)和白三烯免疫細(xì)胞深入釋放包括細(xì)胞因子(如白介素、干擾素、腫瘤壞死因子等)和生長(zhǎng)因子(如神經(jīng)生長(zhǎng)因子)等介質(zhì)炎癥介質(zhì)直接激活外周傷害性感受器，并導(dǎo)致自發(fā)性疼痛通過(guò)炎性細(xì)胞的間接作用刺激此外的致痛物質(zhì)的釋放炎癥介質(zhì)或物質(zhì)作用于外周神經(jīng)末稍，使高閾值傷害性感覺(jué)器初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元的傳導(dǎo)敏感性增長(zhǎng)(外周敏感化)精選最新課件中樞敏感化初級(jí)傳入神經(jīng)元C纖維反復(fù)持久刺激，致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的功能和活性產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性變化組織損傷后，傷害性刺激經(jīng)C纖維傳入，并釋放谷氨酸、P物質(zhì)(SP)、降鈣素基因有關(guān)肽(CGRP)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)作用于對(duì)應(yīng)的受體，如α氨基羥甲基異惡唑（AMPA）受體、神經(jīng)激肽(NK)1受體、阿片受體（μКδ）、α腎上腺素能受體、γ-氨基丁酸（GABA）受體、N-甲基-D天門(mén)冬氨酸(NMDA)和非NMDA受體、5-羥色胺受體、腺苷受體等，致使脊髓背角神經(jīng)元興奮性呈活性依賴(lài)性升高，即中樞敏感化精選最新課件傷害性刺激增長(zhǎng)初級(jí)傳入纖維肽類(lèi)遞質(zhì)的釋放，增長(zhǎng)Ca2+內(nèi)流，激活第二信使系統(tǒng)，變化蛋白激酶(PKC、PKA，PKG、aCaPKⅡ)的活性和使蛋白質(zhì)磷酸化在長(zhǎng)期炎癥期間，蛋白激酶的激活產(chǎn)生轉(zhuǎn)錄變異，其成果是脊髓背角細(xì)胞對(duì)現(xiàn)存?zhèn)魅霙_動(dòng)和本來(lái)的閾下傳入沖動(dòng)的反應(yīng)性升高產(chǎn)生：①對(duì)閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)；②興奮性感受野擴(kuò)大；③神經(jīng)元興奮閾值減少等變化精選最新課件中樞敏感化的形成中NMDA受體和NKl受體占有重要地位內(nèi)源性介質(zhì)PG和NO使脊髓興奮性增長(zhǎng)a2腎上腺素能和阿片受體激動(dòng)劑則通過(guò)C纖維神經(jīng)遞質(zhì)釋放突觸前克制和第二級(jí)神經(jīng)元的突觸后超極化而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用精選最新課件疼痛的產(chǎn)生是一種多環(huán)節(jié)的、極其復(fù)雜的過(guò)程，單一的止痛機(jī)制局限性以到達(dá)理想的鎮(zhèn)痛。精選最新課件病理生理性發(fā)病機(jī)制周?chē)窠?jīng)敏化異位刺激形成,自發(fā)活性

中樞神經(jīng)敏化神經(jīng)痛傳入交感神經(jīng)耦合精選最新課件針對(duì)病因治療原則PeriphereSensibili-

sierungEktopischeReizbildung,Spontan-aktivit?tZentraleSensibili-sierungSympathischafferenteKopplungNervepain考的松NSAIDS

利多卡因(局部)卡馬西平,加巴噴定舒敏阿片類(lèi)藥物抗抑郁藥物NMDA阿片類(lèi)藥物交感神經(jīng)阻滯外周敏化異位刺激形成,自發(fā)活性中樞敏化神經(jīng)痛傳入交感神經(jīng)耦合精選最新課件術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用靶位術(shù)前有害性刺激和疼痛術(shù)中皮膚、肌肉、神經(jīng)等的切割所引起的傷害性傳入沖動(dòng)術(shù)后傷害性傳入沖動(dòng)如炎癥反應(yīng)和某些手術(shù)神經(jīng)損傷后的異位神經(jīng)元活動(dòng)這些原因均也許促使外周和中樞敏感化的發(fā)生，這每一種原因均是術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用靶位精選最新課件急性術(shù)后疼痛的作用依賴(lài)于：手術(shù)的種類(lèi)組織損傷的范圍和性質(zhì)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間手術(shù)至予以治療的時(shí)間防止性用藥的藥理學(xué)特點(diǎn)術(shù)中與否應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的性質(zhì)等方面減少上述原因的不良影響將有助于制止外周和中樞敏感化的誘導(dǎo)和維持，而制止敏感化的形成將有助于減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的需求量精選最新課件目前的臨床鎮(zhèn)痛藥物及其機(jī)理

精選最新課件局部麻醉藥物

以非選擇性方式克制鈉離子通道，中斷神經(jīng)傳導(dǎo)用局麻藥切口浸潤(rùn)能克制損傷組織神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)和通過(guò)阻滯軸突反射和交感神經(jīng)傳出而減輕神經(jīng)源性炎癥神經(jīng)干阻滯能減少術(shù)后死亡率，并能使深靜脈血栓、肺水腫、輸液量、肺炎和呼吸克制的發(fā)生率分別減少44％，55％，50％，39％和59％因此神經(jīng)干阻滯是術(shù)后疼痛治療的重要構(gòu)成部分精選最新課件離子通道鎮(zhèn)痛藥發(fā)展基礎(chǔ)學(xué)科的全面發(fā)展增進(jìn)了以離子通道為靶點(diǎn)的鎮(zhèn)痛藥物的全面發(fā)展；在召開(kāi)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)第七屆年會(huì)上，專(zhuān)家對(duì)離子通道鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行了專(zhuān)題報(bào)道；科達(dá)得龍是一種選擇性神經(jīng)元鉀離子通道開(kāi)放劑（SNEPCO），該藥作為一種有效且更安全的藥物，引起了專(zhuān)家的廣泛重視?！灾袊?guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)第1080期(-11-01)第33卷藥械新聞精選最新課件作用機(jī)制激活神經(jīng)細(xì)胞膜上的K＋通道，增進(jìn)K＋外流，使神經(jīng)細(xì)胞膜的活性減少，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；通過(guò)Mg2+阻斷了NMDA受體的激活，間接的克制了NMDA受體的活化，使Ca2＋內(nèi)流減少。精選最新課件全方位的藥理作用三位一體的鎮(zhèn)痛藥：鎮(zhèn)痛；緩和肌緊張；防止疼痛慢性化；精選最新課件鎮(zhèn)痛作用使神經(jīng)元細(xì)胞趨于穩(wěn)定，神經(jīng)元不易被激活；熱板法試驗(yàn)中，科達(dá)得龍的作用強(qiáng)度約為嗎啡的50％，與噴他佐辛相稱(chēng)；國(guó)內(nèi)上市前臨床驗(yàn)證成果表明，科達(dá)得龍治療慢性腰背痛的鎮(zhèn)痛效果與曲馬多相稱(chēng)；兩組間疼痛程度總體療效比較摘自由北京大學(xué)第一醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)友誼醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院參與的共有221例病人入選的臨床試驗(yàn)。精選最新課件緩和肌緊張作用通過(guò)對(duì)NMDA受體的間接克制作用，減少了Ca2＋內(nèi)流，從而克制了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和中間神經(jīng)元神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，使得肌肉張力下降；對(duì)于疼痛伴有肌緊張的患者尤為合用；摘自FortschrMed1996；114（35-36）：500-4國(guó)外開(kāi)展的有關(guān)本品與氯美扎酮（肌肉松弛藥）治療腰背痛患者療效的分析精選最新課件防止疼痛慢性化：膜電位的穩(wěn)定可以消除“疼痛記憶”，減少了疼痛的敏感性；基于科達(dá)得龍對(duì)慢性疼痛慢性化的獨(dú)特作用，德國(guó)疼痛協(xié)會(huì)將本品列為慢性腰背痛藥物治療原則的一線用藥；精選最新課件耐受性好，可長(zhǎng)期服用；科達(dá)得龍治療12個(gè)月（n＝75）后的止痛指數(shù)長(zhǎng)期使用療效不僅不會(huì)減弱，還能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果；精選最新課件非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)

通過(guò)減少外周和中樞的前列腺素（PG）濃度以及其他外周和中樞機(jī)制而產(chǎn)生其鎮(zhèn)痛作用的花生四烯酸通過(guò)環(huán)氧化酶(COX)途徑氧化而形成一系列PG和血栓素產(chǎn)物，NSAIDs是通過(guò)克制COX的活性而發(fā)揮其藥理作用精選最新課件手術(shù)部位/腫瘤部位的靶向性精選最新課件契合鎮(zhèn)痛新模式，推進(jìn)鎮(zhèn)痛新理念超強(qiáng)鎮(zhèn)痛1：40mgIV優(yōu)于嗎啡4mgIV40mgIM優(yōu)于嗎啡6mgIM;與嗎啡12mgIM相稱(chēng)特快起效2：靜注7分鐘起效持久有效2：療效維持12小時(shí)特耐克制術(shù)后痛覺(jué)超敏，完善鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類(lèi)藥物用量及其不良反應(yīng)3卓越的臨床安全性1、RasmussenGL,etal.AmJOrthop.Jun;31(6):336-432、特耐TM產(chǎn)品闡明書(shū).3、T.J.GAN,etal.ActaAnaesthesiolScand;48:1194-1207.精選最新課件阿片類(lèi)藥

脊髓阿片類(lèi)藥作用于μ和／或δ-受體而減少C纖維傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放(如SP，谷氨酸，CGRP等)興奮突觸后阿片受體可使背角神經(jīng)元膜超極化使傷害性感受途徑的活性明顯減少外周μ受體激動(dòng)劑能防止炎癥介質(zhì)如PGE2導(dǎo)致的傷害性感受器的敏感化交感神經(jīng)存在有δ和K受體，通過(guò)阻滯神經(jīng)末梢緩激肽誘發(fā)的傷害性感受致敏劑的釋放而介導(dǎo)外周鎮(zhèn)痛作用因此阿片類(lèi)藥可通過(guò)脊髓上、脊髓和外周作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用精選最新課件羥考酮與嗎啡的區(qū)別（1）重要作用的受體嗎啡：μ阿片受體羥考酮：κ阿片受體亞型效應(yīng)

鎮(zhèn)痛呼吸抑制便秘瞳孔縮小精神依賴(lài)μ受體＋＋＋＋＋欣快，成癮κ受體＋＋±±＋鎮(zhèn)靜*羥考酮：呼吸克制、便秘、成癮等副作用明顯不不小于嗎啡精選最新課件羥考酮與嗎啡的區(qū)別（2）口服生物運(yùn)用度羥考酮60%－80%嗎啡15%－64%優(yōu)勢(shì)：口服生物運(yùn)用度高，防止嗎啡大劑量服用，減少副作用口服生物運(yùn)用度穩(wěn)定，不易耐藥，減少反復(fù)調(diào)整劑量的麻煩精選最新課件泰勒寧及重要同類(lèi)產(chǎn)品商品名廠家組方鎮(zhèn)痛范圍特點(diǎn)泰勒寧美國(guó)馬林克羅羥考酮5mg撲熱息痛325mg中度和中重度疼痛普通處方管理各種中、重度急慢性疼痛奇曼丁北京萌蒂曲馬多緩釋片中度疼痛鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間12hr頭暈、嘔吐副作用明顯奧施康定北京萌蒂羥考酮控釋片中、重度疼痛1hr起效，鎮(zhèn)痛持續(xù)12hr紅處方及通安西安楊森曲馬多37.5mg撲熱息痛325mg急性中、重度疼痛連續(xù)使用≤5天美施康定北京萌蒂硫酸嗎啡控釋片重度疼痛重度癌痛經(jīng)典用藥，紅處方多瑞吉西安楊森芬太尼透皮貼劑重度疼痛貼劑，可適用于不能口服的病人；1貼可以作用3天可能發(fā)生延遲副作用、呼吸抑制；紅處方耐而可美國(guó)華生氫可酮5mg撲熱息痛500mg急性中度至中重度疼痛日用量不高于5#，連續(xù)用藥<4周精神藥品II類(lèi)路蓋克美國(guó)路坦雙氫可待因10mg撲熱息痛500mg中度疼痛普通處方管理精選最新課件國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)痛藥新品——地佐辛注射液34精選最新課件地佐辛注射液研發(fā)背景地佐辛是由前瑞典阿斯特拉企業(yè)（Astra現(xiàn)阿斯利康企業(yè)）于1989年研發(fā)成功，并于同年在歐美多國(guó)相繼上市用藥至今，醫(yī)患滿(mǎn)意度逐漸超越多種同類(lèi)藥物。由于長(zhǎng)期沒(méi)有廠家生產(chǎn)，國(guó)內(nèi)地佐辛的臨床應(yīng)用究竟一直處在空白。初國(guó)內(nèi)的民族醫(yī)藥企業(yè)成功研仿上市“地佐辛注射液”，彌補(bǔ)了此品種在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的空白。35精選最新課件激動(dòng)劑部分激動(dòng)劑激動(dòng)-拮抗混合劑拮抗劑地佐辛屬于激動(dòng)-拮抗混合劑阿片類(lèi)藥物分類(lèi)：（根據(jù)與阿片受體的親和力不一樣）地佐辛36精選最新課件地佐辛作用機(jī)制地佐辛對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)μ受體可產(chǎn)生拮抗作用，不產(chǎn)生由激動(dòng)μ受體引起的身體依賴(lài)性，故為綠色強(qiáng)效的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，分屬阿片受體激動(dòng)-拮抗混合劑。37精選最新課件地佐辛國(guó)外臨床研究PanditUA,KotharySP,PanditSK.Intravenousdezocineforpostoperativepain:adouble-blind,placebo-controlledcomparisonwithmorphine.JClinPharmacol.1986,26(4):275-280平均疼痛緩和分值單支劑量地佐辛5mg靜注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于5mg嗎啡用藥后15分鐘起效,持續(xù)6小時(shí)有效給藥后時(shí)間(h)***強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，迅速持久38精選最新課件醫(yī)生和病人對(duì)地佐辛的鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意率高于嗎啡鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意率（%）PanditUA,KotharySP,PanditSK.Intravenousdezocineforpostoperativepain:adouble-blind,placebo-controlledcomparisonwithmorphine.JClinPharmacol.1986,26(4):275-280地佐辛國(guó)外臨床研究強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，迅速持久39精選最新課件國(guó)內(nèi)上市前臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)北京大學(xué)中國(guó)藥物依賴(lài)性研究所北京大學(xué)第一醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院40精選最新課件國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)成果表明--用于骨科手術(shù)后鎮(zhèn)痛總緩和率達(dá)100%明顯緩和率達(dá)71.8%41精選最新課件國(guó)內(nèi)綜合臨床試驗(yàn)成果表明--單次用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛顯效率高于度冷丁42精選最新課件一周給藥用于癌痛總有效率高，與嗎啡療效相稱(chēng)國(guó)內(nèi)綜合臨床試驗(yàn)成果表明43精選最新課件依賴(lài)性低世界衛(wèi)生組織(WHO)鑒定委員會(huì)對(duì)藥物依賴(lài)匯報(bào)中地佐辛不在受控藥物之列地佐辛在美國(guó)未被列入控制藥物(布托啡諾、噴他佐辛均為第Ⅳ類(lèi)管理，鹽酸丁丙諾啡為Ⅴ類(lèi)管理。）地佐辛在我國(guó)未被列入麻醉藥物，屬第二類(lèi)精神藥物44精選最新課件地佐辛注射液處方基本狀況【適應(yīng)癥】合用于治療手術(shù)后中等至劇烈疼痛、內(nèi)臟絞痛及晚期癌癥患者的疼痛【規(guī)格】1ml：5mg【使用方法用量】肌注：推薦成人單劑量為5～20mg，以上臨床研究中的初劑量為10mg。應(yīng)根據(jù)病人的體重、年齡、疼痛程度、身體狀況及服用其他藥物的狀況調(diào)整劑量。必要時(shí)每隔3～6小時(shí)給藥一次，最高劑量20mg/次,一天最多不超過(guò)120mg；靜注：初劑量為5mg，后來(lái)2.5～10mg/2～4小時(shí)45精選最新課件地佐辛注射液臨床應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛、內(nèi)臟絞痛、癌性疼痛治療使用方法用量參照肌注：推薦成人初劑量為2支靜注：初劑量為1支靜滴：按1支溶于50ml生理鹽水，緩慢滴注（10分鐘以上）靜脈微量泵（50h）：0.8mg/kg+氟哌利多5mg加生理鹽水至100ml持續(xù)劑量：2ml/h負(fù)荷量：0.1mg/kg46精選最新課件地佐辛注射液臨床應(yīng)用同樣可以用于多類(lèi)手術(shù)術(shù)前麻醉替代哌替啶完畢多類(lèi)手術(shù)術(shù)前麻醉只需術(shù)前30min局部肌注10mg47精選最新課件NMDA受體拮抗劑

NMDA受體拮抗劑氯胺酮或右美沙芬已用于治療對(duì)阿片類(lèi)藥不敏感的神經(jīng)病理性和癌性疼痛NMDA拮抗劑對(duì)已抵達(dá)脊髓背角的傳入沖動(dòng)沒(méi)有作用，但它能消除“上發(fā)條”(windup)現(xiàn)象氯胺酮在臨床使用時(shí)，常見(jiàn)擬精神病（psychotomimetic）副作用以及組織學(xué)上的神經(jīng)細(xì)胞病變，這大大限制了它在麻醉或止痛方面的價(jià)值近來(lái)的研究顯示聯(lián)合應(yīng)用阿片類(lèi)藥和NMDA受體拮抗劑能減少各自的副作用并協(xié)同產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)精選最新課件α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥

興奮脊髓上α2腎上腺素能受體也能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用研究顯示α2激動(dòng)劑能產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，并且其效應(yīng)通過(guò)同步應(yīng)用阿片類(lèi)藥所增強(qiáng)α2激動(dòng)藥也能減輕阿片類(lèi)藥的不快樂(lè)生理和心理學(xué)作用。雖然推測(cè)α2激動(dòng)藥也許通過(guò)增長(zhǎng)Ach的釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用副作用有減少血壓、心博緩慢與鎮(zhèn)靜等精選最新課件多模式鎮(zhèn)痛的措施目前，多模式鎮(zhèn)痛重要是通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用重要作用于外周以克制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的的非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)和區(qū)域阻滯以及能減弱CNS疼痛信號(hào)的阿片類(lèi)藥而實(shí)現(xiàn)的。精選最新課件多模式鎮(zhèn)痛

（協(xié)同作用，減少作用）阿片類(lèi)局麻藥非甾體抗炎藥作用機(jī)制阿片受體神經(jīng)鞘膜上Na通道，阻止神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)抑制PGE代表藥物嗎啡芬太尼布比卡因COX2-抑制劑鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)強(qiáng)中鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)廣譜交感阻滯抗炎，減少神經(jīng)可塑性改變相互協(xié)同降低嗎啡用量20-40%聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不一樣的多種鎮(zhèn)痛藥物，或采用多種鎮(zhèn)痛措施到達(dá)最佳的鎮(zhèn)痛效果，最大程度減少藥物副作用的鎮(zhèn)痛模式。它代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的重要發(fā)展方向。精選最新課件提議麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)盡量使用多模式鎮(zhèn)痛。除非有禁忌癥，所有病人應(yīng)持續(xù)使用NSAIDs，COXIB或撲熱息痛。此外，也應(yīng)考慮使用區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。應(yīng)使用能到達(dá)最佳鎮(zhèn)痛效能至少不良反應(yīng)的劑量。藥物的選擇，用藥劑量，給藥途徑，及治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。ASA急性疼痛治療指南精選最新課件圍術(shù)期疼痛的管理技術(shù)

文獻(xiàn)支持麻醉醫(yī)師使用的三種圍術(shù)期鎮(zhèn)痛措施的有效性和安全性，包括：（1）硬膜外或鞘內(nèi)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，（2）阿片類(lèi)藥物靜脈PCA模式，（3）區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括但不僅限于肋間神經(jīng)阻滯，神經(jīng)叢阻滯，切口的局麻藥浸潤(rùn)技術(shù)。精選最新課件

多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)文獻(xiàn)支持兩種不一樣作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥經(jīng)同一給藥途徑合用鎮(zhèn)痛效能更好，而副作用相稱(chēng)或更少。如硬膜外阿片類(lèi)藥物與局麻藥或可樂(lè)定合用，阿片類(lèi)與酮咯酸或氯胺酮靜脈合用。無(wú)論是單一用藥還是與其他藥物合用，均可發(fā)生劑量依賴(lài)性不良反應(yīng)（如阿片類(lèi)引起惡性、嘔吐、搔癢和尿潴留，局麻藥產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯）。評(píng)估口服阿片類(lèi)復(fù)合非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）（如布洛芬，ketorolac），COX－2克制劑（COXIB）或撲熱息痛鎮(zhèn)痛效能的文獻(xiàn)數(shù)量局限性。專(zhuān)家組認(rèn)為使用NSAID，COXIB或撲熱息痛對(duì)全身性使用阿片類(lèi)有劑量節(jié)省效果。精選最新課件文獻(xiàn)支持兩種給藥途徑合用比單一途徑的鎮(zhèn)痛效能更好。包括（1）硬膜外或鞘內(nèi)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛復(fù)合靜脈、肌肉注射、口服、經(jīng)皮膚或皮下鎮(zhèn)痛劑的效果優(yōu)于單純的硬膜外阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，（2）阿片類(lèi)靜脈給藥復(fù)合NSAID、COXIB或撲熱息痛口服的效果優(yōu)于單純的阿片類(lèi)靜脈給藥。對(duì)藥物性鎮(zhèn)痛措施結(jié)合非藥物性的、可選擇性的或補(bǔ)充性的鎮(zhèn)痛措施鎮(zhèn)痛效能與否優(yōu)于單一的藥物性鎮(zhèn)痛效能進(jìn)行評(píng)估的文獻(xiàn)數(shù)量局限性。精選最新課件常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛措施非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)和其他類(lèi)藥物如阿片類(lèi)藥聯(lián)用外周神經(jīng)阻滯中的復(fù)合用藥；如局部麻醉藥復(fù)合阿片類(lèi)藥或可樂(lè)定可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用并獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果局部麻醉藥、阿片類(lèi)藥、α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥、NMDA受體拮抗劑氯胺酮、抗膽堿脂酶藥新斯的明的復(fù)合性中樞神經(jīng)阻滯外周與中樞聯(lián)合用藥精選最新課件神經(jīng)源性疼痛的治療聯(lián)用膜穩(wěn)定劑日漸增多。抗驚厥藥（如氯硝安定或苯妥英鈉）、局部麻醉藥和抗心律失常藥（如利多卡因和美西律）對(duì)神經(jīng)源性疼痛的效果優(yōu)于阿片類(lèi)藥物交感神經(jīng)克制藥如酚妥拉明和局部用藥如胍乙啶對(duì)反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良的治療效果很好三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥阿米替林在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)具有克制去甲腎上腺素和5-羥色胺再吸取的作用，對(duì)有抑郁狀態(tài)的神經(jīng)源性疼痛效果很好精選最新課件脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療：研究表明脊髓是克制有關(guān)持續(xù)性疼痛狀態(tài)導(dǎo)致神經(jīng)可塑性變化的關(guān)鍵所在因而人們提出了脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療這一概念脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療就是指椎管內(nèi)(硬膜外或蛛網(wǎng)膜下隙)應(yīng)用多種藥物作用于不一樣脊髓受體，從而阻斷傷害感受的傳入和神經(jīng)病理性變化，進(jìn)而克制與持續(xù)性疼痛有關(guān)的脊髓水平的重組和中樞敏感化的發(fā)生精選最新課件研究證明脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療的重要長(zhǎng)處包括：①增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng);②減少副作用；③減少阿片類(lèi)藥耐受性的發(fā)生目前脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療重要包括：①非阿片類(lèi)藥與阿片類(lèi)藥的聯(lián)合應(yīng)用；②阿片類(lèi)藥和局部麻醉藥的聯(lián)合應(yīng)用；③阿片類(lèi)藥與可樂(lè)定的聯(lián)合應(yīng)用；④阿片類(lèi)藥與NMDA拮抗劑的聯(lián)合應(yīng)用；⑤新斯的明聯(lián)合局麻藥或阿片類(lèi)藥或可樂(lè)定等幾種方面精選最新課件病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）一種很有前途的鎮(zhèn)痛方式，個(gè)體化給藥通過(guò)負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+PCA模式給藥，可維持血藥濃度持續(xù)靠近最低有效血藥濃度許多鎮(zhèn)痛藥物可通過(guò)靜脈PCA(PCIA)及硬膜外PCA(PCEA)聯(lián)合應(yīng)用精選最新課件不一樣鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應(yīng)用：如電刺激鎮(zhèn)痛(Electroanalgesia)與鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用電刺激鎮(zhèn)痛重要通過(guò)作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)阻斷疼痛信號(hào)傳入大腦并刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放來(lái)緩和疼痛目前常用的措施有經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）和脊髓電刺激（SCS）及經(jīng)皮脊髓電鎮(zhèn)痛（TSE）從理論上講，這些措施與藥物鎮(zhèn)痛存在著很大的互補(bǔ)性，兩者聯(lián)合應(yīng)當(dāng)是很有前途的多模式鎮(zhèn)痛組合精選最新課件超前鎮(zhèn)痛

并不是特指在切皮前所予以的鎮(zhèn)痛，而是必須保證所用的神經(jīng)阻滯可以持續(xù)到使外周炎癥組織的傷害性刺激減少到可以產(chǎn)生中樞敏感化的程度如下，并且對(duì)于炎性因子的克制要延續(xù)至術(shù)后的炎性反應(yīng)階段。這很大程度上依賴(lài)于對(duì)末梢神經(jīng)的阻滯，使脊髓不“體驗(yàn)損傷”，減少留下?lián)p傷的“記憶”痕跡。精選最新課件超前鎮(zhèn)痛與疼痛刺激后的聯(lián)合應(yīng)用時(shí)間（全程）、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度（傷害域值）疼痛的心理治療與其他治療措施的復(fù)合精選最新課件多模式鎮(zhèn)痛在門(mén)診外科手術(shù)病人中的應(yīng)用

研究發(fā)現(xiàn)全身性阿片類(lèi)藥和／或NSAIDs聯(lián)合局麻藥浸潤(rùn)或關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯是門(mén)診外科手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效措施尤其合用于控制施行門(mén)診婦科手術(shù)、乳腺腫塊切除和腹腔鏡膽囊切除病人的中或重度疼痛精選最新課件多模式鎮(zhèn)痛在住院病人中的應(yīng)用

全身性聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs和阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：合理、有效。縮短缺血發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和減少術(shù)后惡心嘔吐(PONV)、鎮(zhèn)靜、呼吸克制的發(fā)生率而有助于病人術(shù)后恢復(fù)聯(lián)合應(yīng)用切口浸潤(rùn)或區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯和全身性NSAIDs和／或阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥精選最新課件精選最新課件精選最新課件精選最新課件脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療和/或全身性NSAIDs和／或阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥硬膜外應(yīng)用局麻藥和阿片類(lèi)藥能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，且嘔吐和過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率明顯減少在大型外科手術(shù)中硬膜外或脊髓局麻藥和／或嗎啡聯(lián)合阿片類(lèi)藥或NSAIDs也較單純應(yīng)用這些技術(shù)能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果精選最新課件多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的階梯治療

第一步包括持續(xù)予以一種非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥(撲熱息痛、NSAIDs或COX一2選擇性克制劑)和小型外科手術(shù)時(shí)切口局麻藥浸潤(rùn)第二步包括對(duì)中度術(shù)后疼痛的外科手術(shù)，按需加入阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥第三步包括對(duì)于波及更廣泛的外科手術(shù)病人，施行創(chuàng)傷程度大的操作的病人或也許術(shù)后需大劑量阿片類(lèi)藥的病人聯(lián)合重要的外周神經(jīng)阻滯、神經(jīng)叢阻滯和強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。精選最新課件它可以有效鎮(zhèn)痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減弱疼痛及藥物對(duì)神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸

因此多模式鎮(zhèn)痛值得臨床推廣應(yīng)用精選最新課件膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1.口服西樂(lè)葆+曲馬多（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）;