醫(yī)院醫(yī)保巡查管理制度總則一、目的為加強醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)院管理制度，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及醫(yī)保工作的部門、科室和人員，包括醫(yī)保管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、收費處等。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保工作的合法性和規(guī)范性。2.全面覆蓋原則：對醫(yī)院醫(yī)保工作的各個環(huán)節(jié)進行全面巡查，不留死角，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.重點突出原則：針對醫(yī)保工作中的重點、難點問題和易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，加大巡查力度，加強管理。4.持續(xù)改進原則：通過醫(yī)保巡查，及時發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，提出改進措施，不斷完善醫(yī)保管理制度和服務(wù)流程，提高醫(yī)保管理水平。四、管理機構(gòu)及職責1.醫(yī)院成立醫(yī)保巡查工作領(lǐng)導小組，由院長擔任組長，分管副院長擔任副組長，醫(yī)保管理部門、財務(wù)部門、審計部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門等相關(guān)部門負責人為成員。領(lǐng)導小組負責醫(yī)保巡查工作的組織領(lǐng)導、協(xié)調(diào)指導和監(jiān)督檢查。2.醫(yī)保管理部門負責醫(yī)保巡查工作的具體實施，制定醫(yī)保巡查工作計劃和方案，組織開展醫(yī)保巡查工作，及時匯總、分析巡查情況，提出整改意見和建議，并對整改情況進行跟蹤檢查。3.財務(wù)部門、審計部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門等相關(guān)部門按照各自職責，配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保巡查工作，提供相關(guān)資料和信息，協(xié)助解決巡查中發(fā)現(xiàn)的問題。巡查內(nèi)容一、醫(yī)保政策法規(guī)執(zhí)行情況1.醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，是否存在違規(guī)收費、超標準收費、分解收費等行為。2.醫(yī)院是否按照醫(yī)保規(guī)定的支付范圍、支付標準和結(jié)算方式進行醫(yī)療費用結(jié)算，是否存在虛報、冒領(lǐng)醫(yī)保基金等行為。3.醫(yī)院是否按照醫(yī)保規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材等采購和使用管理辦法進行采購和使用，是否存在違規(guī)采購、使用醫(yī)保目錄外藥品和醫(yī)用耗材等行為。二、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理情況1.醫(yī)院是否建立健全醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理體系，是否制定了醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量標準和考核辦法，是否定期對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進行考核和評價。2.醫(yī)院是否加強對醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)管理，是否嚴格執(zhí)行醫(yī)?；颊咦≡褐刚鳌⒊鋈朐簶藴屎娃D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，是否存在掛床住院、分解住院等行為。3.醫(yī)院是否加強對醫(yī)?；颊叩挠盟幑芾?，是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄和用藥規(guī)定，是否存在濫用抗生素、超劑量用藥等行為。4.醫(yī)院是否加強對醫(yī)?；颊叩臋z查檢驗管理，是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保檢查檢驗項目和收費標準，是否存在重復檢查、過度檢查等行為。三、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理情況1.醫(yī)院是否建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度，是否加強對醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，防止醫(yī)保信息泄露和濫用。2.醫(yī)院是否按照醫(yī)保信息系統(tǒng)管理要求，及時準確地上傳醫(yī)保患者的基本信息、醫(yī)療費用信息等，是否存在信息上傳不及時、不準確等問題。3.醫(yī)院是否加強對醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護和管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運行，是否存在系統(tǒng)故障、數(shù)據(jù)丟失等問題。四、醫(yī)保基金管理情況1.醫(yī)院是否建立健全醫(yī)?；鸸芾碇贫?，是否加強對醫(yī)保基金的收支管理，確保醫(yī)?；鸬陌踩屯暾?.醫(yī)院是否按照醫(yī)?；鸸芾硪螅皶r足額地繳納醫(yī)?；穑欠翊嬖谕锨丰t(yī)?；鸬葐栴}。3.醫(yī)院是否加強對醫(yī)?；鸬氖褂霉芾恚瑖栏窨刂漆t(yī)?；鸬闹С龇秶椭С鰳藴?，是否存在超支使用醫(yī)?；鸬葐栴}。巡查方式一、日常巡查醫(yī)保管理部門定期對醫(yī)院醫(yī)保工作進行日常巡查，重點巡查醫(yī)保政策法規(guī)執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理情況、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理情況和醫(yī)保基金管理情況等。日常巡查可以采取現(xiàn)場檢查、查閱資料、詢問相關(guān)人員等方式進行。二、專項巡查根據(jù)醫(yī)保工作的重點、難點問題和易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，醫(yī)保管理部門不定期組織開展專項巡查，重點對某一專項工作進行深入檢查和整改。專項巡查可以采取集中檢查、聯(lián)合檢查等方式進行。三、重點巡查對于醫(yī)保工作中存在的突出問題或重大違規(guī)行為，醫(yī)保管理部門可以組織開展重點巡查，對相關(guān)部門和科室進行全面檢查和整改。重點巡查可以采取聯(lián)合審計、聯(lián)合執(zhí)法等方式進行。巡查程序一、制定巡查計劃醫(yī)保管理部門根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保工作的實際情況，制定年度醫(yī)保巡查工作計劃和方案，明確巡查的內(nèi)容、范圍、時間、方式和人員等。二、組織實施巡查按照巡查計劃，醫(yī)保管理部門組織相關(guān)人員開展醫(yī)保巡查工作。巡查人員應(yīng)當嚴格按照巡查程序和要求進行巡查，不得徇私舞弊、敷衍塞責。三、提出整改意見巡查人員在巡查過程中，應(yīng)當及時發(fā)現(xiàn)問題，并提出整改意見和建議。整改意見應(yīng)當明確整改的內(nèi)容、要求、期限和責任人等。四、督促整改落實醫(yī)保管理部門應(yīng)當將整改意見及時反饋給相關(guān)部門和科室，并督促其認真落實整改措施。相關(guān)部門和科室應(yīng)當在規(guī)定的期限內(nèi)完成整改，并將整改情況書面報告醫(yī)保管理部門。五、跟蹤檢查驗收醫(yī)保管理部門應(yīng)當對整改情況進行跟蹤檢查驗收，確保整改措施落實到位。對于整改不到位的，應(yīng)當