教學(xué)查房-慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并發(fā)呼吸衰竭徐州市第一人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。查房目標(biāo)掌握呼吸衰竭概念及臨床表現(xiàn)掌握呼吸衰竭觀察要點(diǎn)掌握呼吸衰竭病人的急救與護(hù)理措施第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)急救措施護(hù)理診斷急救與護(hù)理第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。一、疾病相關(guān)知識(shí)—概念呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和〔或〕換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴〔或不伴〕高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。COPD急性發(fā)作〔AECOPD)：患者呼吸困難加重，痰量增多，痰液變膿，出現(xiàn)這3種表現(xiàn)中的一種或幾種即認(rèn)為是急性發(fā)作。另外急性發(fā)作還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶，喘息等病癥。AECOPD第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓〔PaO2〕＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。一、疾病相關(guān)知識(shí)—明確診斷呼吸衰竭

第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變呼吸衰竭病因第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。一、疾病相關(guān)知識(shí)—病因1、氣道阻塞性病變

慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等2.肺組織病肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾病肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。一、疾病相關(guān)知識(shí)—病因4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無(wú)力通氣。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血?dú)夥治龇中鸵?、疾病相關(guān)知識(shí)—分類(lèi)第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。急性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭本節(jié)重點(diǎn)介紹按病程分型一、疾病相關(guān)知識(shí)—分類(lèi)第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡心血管系統(tǒng)出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張.呼吸系統(tǒng)慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑重度:呼吸中樞受到抑制腎早期CO2↑→腎血管擴(kuò)張、血流量↑→尿量↑嚴(yán)重CO2↑↑→腎血管痙攣、血流量↓→尿量↓一、疾病相關(guān)知識(shí)—CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。一、疾病相關(guān)知識(shí)—缺氧和CO2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。呼吸困難：最早、最突出的病癥。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉〞時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。一、疾病相關(guān)知識(shí)—病癥第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。發(fā)紺：是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指〔趾〕甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。一、疾病相關(guān)知識(shí)—病癥第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)?？诖郊爸讣装l(fā)紺第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。精神神經(jīng)病癥

輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退

缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱(chēng)肺性腦?。┮弧⒓膊∠嚓P(guān)知識(shí)—病癥第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。循環(huán)系統(tǒng)病癥CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。一、疾病相關(guān)知識(shí)—病癥第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。消化和泌尿系統(tǒng)病癥嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害病癥，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。一、疾病相關(guān)知識(shí)—病癥第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。

血?dú)夥治鍪谴_定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測(cè)定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查一、疾病相關(guān)知識(shí)第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。21有導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)血?dú)夥治觯篜aO2＜60mmHg，可伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時(shí)，呼衰診斷即可成立。PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2＞50mmH為Ⅱ型呼吸衰竭。一、疾病相關(guān)知識(shí)—診斷第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。22一、疾病相關(guān)知識(shí)—治療原那么保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。如何保持呼吸道通暢？去除口咽鼻局部泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開(kāi)建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、病史匯報(bào)姓名：王玉金門(mén)診號(hào)：022986069性別：男年齡：77歲診斷：1、Ⅱ呼吸衰竭2、

慢性阻塞性肺氣腫急性加重期3、慢性肺源性心臟病4、心功能III級(jí)第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、病史匯報(bào)患者因“反復(fù)咳、痰、喘、悶30余年，再發(fā)加重4小時(shí)〞于2022-11-1901:39由120及家屬送入急診科，既往有慢性阻塞性肺疾病30余年，心臟病史20年入室后予以抗炎、解痙平喘、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、減輕氣道高反響性等治療，急查血常規(guī)、生化、BNP、心梗三項(xiàng)、血?dú)夥治?，但患者胸悶、氣喘加重，?duì)癥處理效果不理想，復(fù)查血?dú)馐劲蛐秃粑ソ撸?4:15護(hù)送入呼吸一科住院治療。第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、病史匯報(bào)入科時(shí)患者神志清，端坐呼吸，自主呼吸淺促，三凹征〔+〕，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，兩肺可聞及廣泛哮鳴音及痰鳴音，雙下肢凹陷性浮腫。生命體征：T:36.0℃,HR:119次/分，R:30次/分,BP:145/74mmHg,SaO2：75-85%〔鼻導(dǎo)管吸氧4L/min〕第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。2022-11-1901:39入室，采取半臥位，生理鹽水建立通路，予以氧氣吸入，做心電圖，測(cè)血糖12.9mmol/L，急查血。01:55分甲潑尼松龍琥珀酸鈉，尼可剎米應(yīng)用。02:34血?dú)夥治鍪荆篜H7.234氧分壓：20.4mmHg二氧化碳分壓：116.7mmHg鉀2.96mmol/L白細(xì)胞10.93×109/L03:20呼吸科、ICU會(huì)診04:15入住呼吸一科二、急救措施第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。

三、護(hù)理診斷

入院后主要護(hù)理問(wèn)題?第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。三、護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷呼吸困難與肺通氣缺乏，肺部感染致分泌物過(guò)多，呼吸肌疲勞有關(guān)清理呼吸道低效與痰液黏稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)電解質(zhì)紊亂活動(dòng)無(wú)耐力第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。三、護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽，呼吸困難有關(guān)自理能力缺陷有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病，藥物，呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)焦慮：與病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作有關(guān)第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。急救與護(hù)理保持呼吸道通暢，采取適宜體位，及時(shí)給予氧療遵醫(yī)囑給藥注意觀察用藥后療效和不良反響密切觀察病情觀察患者生命體征，血?dú)夥治?，意識(shí)狀態(tài)，皮膚黏膜，有無(wú)發(fā)紺