濟南醫(yī)保雙通道管理制度一、總則（一）目的為了進一步提升濟南市醫(yī)療保險保障功能，規(guī)范醫(yī)保藥品供應保障機制，滿足參保患者合理用藥需求，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂茫刂贫ū踞t(yī)保雙通道管理制度。（二）適用范圍本制度適用于濟南市行政區(qū)域內所有定點醫(yī)藥機構及參保人員在使用醫(yī)保雙通道藥品時的管理。（三）基本原則1.保障基本：確保醫(yī)保藥品供應保障體系能夠滿足參保人員基本醫(yī)療需求，優(yōu)先保障國家醫(yī)保目錄內藥品的供應。2.分類管理：對醫(yī)保雙通道藥品進行分類管理，明確不同類別藥品的供應、使用、支付等要求。3.安全有效：保證醫(yī)保雙通道藥品的質量安全和臨床療效，嚴格把控藥品采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)。4.合理使用：引導定點醫(yī)藥機構和參保人員合理使用醫(yī)保雙通道藥品，避免浪費和濫用。5.動態(tài)調整：根據(jù)醫(yī)保政策變化、藥品臨床使用情況等，適時對醫(yī)保雙通道管理制度進行動態(tài)調整。二、雙通道藥品定義及范圍（一）定義醫(yī)保雙通道藥品是指臨床價值高、患者急需、替代性不高的藥品，通過定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道保障供應。（二）范圍濟南市醫(yī)保部門根據(jù)國家醫(yī)保目錄及臨床實際需求，定期確定醫(yī)保雙通道藥品目錄，并向社會公布。目錄實行動態(tài)調整，原則上每年調整一次。三、定點醫(yī)藥機構管理（一）定點醫(yī)療機構管理1.藥品配備定點醫(yī)療機構應按照醫(yī)保雙通道藥品目錄，結合本機構臨床需求，合理配備雙通道藥品。建立雙通道藥品庫存管理制度，確保藥品供應及時、充足，避免出現(xiàn)短缺現(xiàn)象。2.處方管理醫(yī)師應嚴格按照《處方管理辦法》開具雙通道藥品處方，確保處方真實、準確、完整。加強對雙通道藥品處方的審核，重點審核藥品的適應癥、用法用量、醫(yī)保支付范圍等，防止不合理用藥。3.醫(yī)保結算定點醫(yī)療機構應按照醫(yī)保部門規(guī)定的結算流程，及時為參?；颊呓Y算雙通道藥品費用。準確上傳雙通道藥品使用及結算數(shù)據(jù)，確保醫(yī)?；鸾Y算準確無誤。（二）定點零售藥店管理1.準入條件申請成為醫(yī)保雙通道定點零售藥店的，應具備《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》等相關資質，并符合醫(yī)保部門規(guī)定的其他條件。具有與經(jīng)營規(guī)模相適應的營業(yè)場所、倉儲設施和質量管理體系，能夠保證藥品質量安全。2.藥品采購與供應定點零售藥店應從合法渠道采購醫(yī)保雙通道藥品，確保藥品質量。按照醫(yī)保部門要求，及時調整藥品庫存，保證雙通道藥品的供應。3.銷售管理嚴格執(zhí)行處方藥銷售規(guī)定，憑醫(yī)師處方銷售雙通道藥品。藥師應認真審核處方，對處方用藥的合理性進行指導，確?；颊哂盟幇踩?。向參?；颊咛峁┵徦幇l(fā)票和明細清單，明確標注藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格等信息。4.醫(yī)保結算定點零售藥店應按照醫(yī)保部門規(guī)定的結算方式和流程，為參?；颊呓Y算雙通道藥品費用。定期向醫(yī)保部門上傳雙通道藥品銷售及結算數(shù)據(jù)，接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。四、參保人員管理（一）就醫(yī)購藥1.參保人員可在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店使用醫(yī)保雙通道藥品。在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應按照醫(yī)院就診流程，憑醫(yī)保憑證和處方購藥；在定點零售藥店購藥時，應憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方和醫(yī)保憑證購藥。2.參保人員應如實提供個人信息和醫(yī)保憑證，不得冒用他人身份就醫(yī)購藥。（二）費用支付1.參保人員使用醫(yī)保雙通道藥品發(fā)生的費用，符合醫(yī)保支付范圍的，按照醫(yī)保政策規(guī)定進行報銷。2.參保人員在定點零售藥店購買雙通道藥品，可使用個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，由個人現(xiàn)金支付。（三）監(jiān)督管理1.參保人員應遵守醫(yī)保法律法規(guī)和本制度規(guī)定，不得套取醫(yī)?；?。如發(fā)現(xiàn)參保人員有違規(guī)行為，醫(yī)保部門將按照相關規(guī)定進行處理。2.鼓勵參保人員對定點醫(yī)藥機構和其他參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為進行監(jiān)督舉報，醫(yī)保部門將對舉報屬實的給予獎勵。五、醫(yī)保支付政策（一）支付范圍醫(yī)保雙通道藥品符合醫(yī)保目錄支付范圍的費用，按照醫(yī)保政策規(guī)定予以支付。（二）支付標準1.醫(yī)保雙通道藥品的支付標準按照醫(yī)保部門公布的藥品醫(yī)保支付標準執(zhí)行。2.對于部分價格較高的雙通道藥品，醫(yī)保部門可根據(jù)實際情況，通過談判等方式確定合理的支付標準。（三）支付方式1.參保人員在定點醫(yī)療機構使用醫(yī)保雙通道藥品，費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。2.參保人員在定點零售藥店使用醫(yī)保雙通道藥品，費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點零售藥店直接結算。六、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保部門監(jiān)管1.濟南市醫(yī)保部門負責對定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保雙通道藥品供應、使用、結算等情況進行監(jiān)督檢查。2.定期對定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保雙通道藥品管理工作進行考核評估，考核結果與醫(yī)保定點資格、醫(yī)保費用結算等掛鉤。3.加強對醫(yī)保雙通道藥品費用的監(jiān)測分析，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)保基金使用中的問題。（二）定點醫(yī)藥機構內部管理1.定點醫(yī)藥機構應建立健全內部醫(yī)保管理制度，加強對醫(yī)保雙通道藥品管理工作的組織領導。2.定期對本機構醫(yī)保雙通道藥品管理情況進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.加強對醫(yī)務人員和藥店工作人員的醫(yī)保政策培訓，提高其業(yè)務水平和責任意識。（三）社會監(jiān)督1.鼓勵社會各界對醫(yī)保雙通道藥品管理工作進行監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題及時向醫(yī)保部門反映。2.醫(yī)保部門應及時處理社會舉報和投訴，公開處理結果，接受社會監(jiān)督。七、信息管理（一）數(shù)據(jù)采集1.定點醫(yī)藥機構應按照醫(yī)保部門要求，及時準確采集醫(yī)保雙通道藥品的采購、銷售、庫存、處方等數(shù)據(jù)。2.數(shù)據(jù)采集應遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準和接口規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的一致性和準確性。（二）數(shù)據(jù)分析與利用1.醫(yī)保部門應建立醫(yī)保雙通道藥品信息管理系統(tǒng)，對采集到的數(shù)據(jù)進行分析處理。2.通過數(shù)據(jù)分析，掌握醫(yī)保雙通道藥品的使用情況、費用趨勢、供應保障等信息，為醫(yī)保政策調整、基金管理等提供決策依據(jù)。（三）信息安全1.加強醫(yī)保雙通道藥品信息管理系統(tǒng)的安全防護，確保數(shù)據(jù)的安全可靠。2.嚴格用戶權限管理，防止數(shù)據(jù)泄露和濫用。八、培訓與宣傳（一）培訓1.醫(yī)保部門定期組織對定點醫(yī)藥機構相關人員的醫(yī)保雙通道管理制度培訓，提高其政策水平和業(yè)務能力。2.定點醫(yī)藥機構應加強對本機構醫(yī)務人員和藥店工作人員的內部培訓，確保其熟悉醫(yī)保雙通道藥品管理規(guī)定。（二）宣傳1.通過多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保