護(hù)理病例書寫管理制度總則一、目的護(hù)理病例書寫管理制度的制定旨在規(guī)范護(hù)理人員的病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為患者的診斷、治療、護(hù)理及科研、教學(xué)等提供準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療信息。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有參與護(hù)理工作的人員，包括護(hù)士、護(hù)理管理人員等。三、管理原則1.真實(shí)性原則：護(hù)理病例書寫必須真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情、治療護(hù)理過(guò)程及效果等，不得虛構(gòu)、隱瞞或篡改。2.及時(shí)性原則：護(hù)理病例應(yīng)及時(shí)書寫，一般應(yīng)在護(hù)理活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。搶救患者時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。3.完整性原則：護(hù)理病例應(yīng)包含患者的基本信息、病情評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、護(hù)理效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容，不得缺項(xiàng)或漏項(xiàng)。4.規(guī)范性原則：護(hù)理病例的書寫應(yīng)符合國(guó)家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、規(guī)范，字跡清晰、工整。5.保密性原則：護(hù)理病例涉及患者的隱私信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得隨意泄露給無(wú)關(guān)人員。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.護(hù)理部（1）負(fù)責(zé)制定和完善護(hù)理病例書寫管理制度，并監(jiān)督實(shí)施。（2）組織護(hù)理人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的病歷書寫水平。（3）對(duì)護(hù)理病例進(jìn)行定期檢查和質(zhì)量評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中的問(wèn)題。（4）負(fù)責(zé)護(hù)理病例的歸檔、保管和利用等管理工作。2.科室護(hù)士長(zhǎng)（1）負(fù)責(zé)本科室護(hù)理病例書寫的日常管理工作，督促護(hù)理人員按照制度要求書寫病歷。（2）定期檢查本科室護(hù)理病例的書寫質(zhì)量，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)和整改。（3）協(xié)助護(hù)理部開展護(hù)理病例質(zhì)量評(píng)估工作，提供相關(guān)資料和信息。3.護(hù)理人員（1）嚴(yán)格按照護(hù)理病例書寫管理制度的要求，認(rèn)真書寫護(hù)理病例。（2）對(duì)所書寫的護(hù)理病例內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)責(zé)。（3）及時(shí)記錄患者的病情變化和護(hù)理措施的實(shí)施情況，確保護(hù)理病例的及時(shí)性和連續(xù)性。護(hù)理病例的書寫要求一、一般要求1.護(hù)理病例應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水書寫。2.護(hù)理病例應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、規(guī)范，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦或粘貼。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時(shí)間。3.護(hù)理病例應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，不得隨意增減項(xiàng)目或更改格式。4.護(hù)理病例應(yīng)使用中文書寫，如遇特殊情況需要使用外文，應(yīng)注明中文譯名。二、患者基本信息1.患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、床號(hào)等基本信息應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確。2.患者的身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等信息應(yīng)根據(jù)需要填寫。三、病情評(píng)估1.入院評(píng)估：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行入院評(píng)估，包括患者的一般情況、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜、四肢活動(dòng)等方面的評(píng)估，并記錄在護(hù)理病例中。2.病情變化評(píng)估：患者住院期間，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，并記錄在護(hù)理病例中。病情評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面的變化。3.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡、身體狀況等因素，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并記錄在護(hù)理病例中。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括患者的跌倒、墜床、壓瘡、燙傷等方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。四、護(hù)理診斷1.護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、癥狀、體征等方面的表現(xiàn)，結(jié)合護(hù)理評(píng)估結(jié)果，及時(shí)提出護(hù)理診斷，并記錄在護(hù)理病例中。2.護(hù)理診斷應(yīng)明確、具體，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、規(guī)范，不得使用模糊、籠統(tǒng)的語(yǔ)言。3.護(hù)理診斷應(yīng)按照護(hù)理診斷的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，如現(xiàn)存的護(hù)理診斷、潛在的護(hù)理診斷、健康的護(hù)理診斷等。五、護(hù)理計(jì)劃1.護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理診斷，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并記錄在護(hù)理病例中。2.護(hù)理計(jì)劃應(yīng)包括護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理時(shí)間等方面的內(nèi)容。護(hù)理目標(biāo)應(yīng)具體、可衡量，護(hù)理措施應(yīng)具體、可行，護(hù)理時(shí)間應(yīng)明確、合理。3.護(hù)理計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者的病情變化和護(hù)理效果及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和修訂。六、護(hù)理措施1.護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，并記錄在護(hù)理病例中。2.護(hù)理措施應(yīng)具體、可行，包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等方面的內(nèi)容。3.護(hù)理措施應(yīng)按照護(hù)理措施的實(shí)施時(shí)間順序進(jìn)行記錄，不得遺漏或顛倒。七、護(hù)理效果評(píng)價(jià)1.護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理計(jì)劃，對(duì)護(hù)理措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并記錄在護(hù)理病例中。2.護(hù)理效果評(píng)價(jià)應(yīng)包括患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面的變化，以及患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度等方面的評(píng)價(jià)。3.護(hù)理效果評(píng)價(jià)應(yīng)客觀、真實(shí)，不得夸大或縮小護(hù)理效果。八、其他要求1.護(hù)理記錄單應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，不得隨意增減項(xiàng)目或更改格式。2.護(hù)理記錄單應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水書寫。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時(shí)間。3.護(hù)理記錄單應(yīng)及時(shí)歸檔，不得積壓、丟失或損壞。護(hù)理病例的質(zhì)量控制一、自查1.護(hù)理人員應(yīng)每天對(duì)自己所書寫的護(hù)理病例進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。2.科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每周對(duì)本科室護(hù)理人員的護(hù)理病例進(jìn)行一次自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給護(hù)理人員，并督促其整改。二、互查1.科室內(nèi)應(yīng)定期組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理病例互查，互查范圍包括護(hù)理病例的書寫格式、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性等方面。2.互查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給護(hù)理人員，并作為護(hù)理人員績(jī)效考核的依據(jù)之一。三、院查1.護(hù)理部應(yīng)每月對(duì)全院護(hù)理人員的護(hù)理病例進(jìn)行一次檢查，檢查范圍包括護(hù)理病例的書寫質(zhì)量、及時(shí)性、完整性等方面。2.院查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給科室護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理人員，并作為護(hù)理人員績(jī)效考核的重要依據(jù)之一。3.對(duì)于存在嚴(yán)重問(wèn)題的護(hù)理病例，護(hù)理部應(yīng)責(zé)令相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查。四、質(zhì)量評(píng)估1.護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)全院護(hù)理病例的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括護(hù)理病例的書寫質(zhì)量、及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性等方面。2.質(zhì)量評(píng)估結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給科室護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理人員，并作為護(hù)理人員績(jī)效考核的重要依據(jù)之一。3.根據(jù)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果，護(hù)理部應(yīng)制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，不斷提高護(hù)理病例的書寫質(zhì)量。護(hù)理病例的歸檔與保管一、歸檔時(shí)間護(hù)理病例應(yīng)在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔。二、歸檔要求1.護(hù)理病例應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行歸檔，不得隨意增減項(xiàng)目或更改格式。2.護(hù)理病例應(yīng)使用檔案袋或檔案盒進(jìn)行歸檔，檔案袋或檔案盒應(yīng)注明患者姓名、住院號(hào)、科別等信息。3.護(hù)理病例應(yīng)按照住院號(hào)的順序進(jìn)行排列，不得混亂。三、保管期限護(hù)理病例的保管期限為患者出院后30年。四、保管地點(diǎn)護(hù)理病例應(yīng)存放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案室或檔案管理部門，由專人負(fù)責(zé)保管。五、借閱與復(fù)印1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員如需借閱護(hù)理病例，應(yīng)經(jīng)所在科室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部主任批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。借閱人員應(yīng)在規(guī)定