2023年醫(yī)院感染監(jiān)測打算

依據(jù)國家相關標準要求，依據(jù)科室主要疾病特點、重點環(huán)節(jié)、重

點人群及危急因素的分布等將臨床科室的感染風險進展評估，分為高

危、中危、低?？剖?，制定了一年醫(yī)院感染監(jiān)測打算及治理目標，

監(jiān)測頻次也有所區(qū)分。承受監(jiān)控指標治理，把握并降低醫(yī)院感染風

險，提高風險防范力氣。

（一）醫(yī)院感染治理科負責定期對全院各相關科室進展環(huán)境衛(wèi)生學

監(jiān)測包括對空氣、物體外表、醫(yī)護人員手、消毒液、無菌物品和無菌

液體等，做好相關記錄。針對全院臨床、醫(yī)技科室眾多，有重點、有

層次的開展監(jiān)測工作，開展空氣、物面、醫(yī)務人員手等工程監(jiān)測，嚴

格采樣，嚴格治理。監(jiān)測頻次有所區(qū)分：

每月對I類環(huán)境的層流干凈手術室、藥物配置中心、準分子室進

展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測；每月對供給室的滅菌器械滅菌效果、血液凈化系

統(tǒng)監(jiān)測。

每季度對n類環(huán)境的一般（門診）手術室、導管室、產(chǎn)房、生兒室、

燒傷病房、重癥監(jiān)護病房（icu、ccu、rcu）、血液病區(qū)、供給室無菌區(qū),

III類環(huán)境（兒科病房、母嬰同室、婦科檢查室、人流室、注射室、治

療室、換藥室、輸血科、消毒供給中心、血液透析中心、急診室、化

驗室、各類一般病房、感染性疾病門診及其病房）等重點部門進展環(huán)境

衛(wèi)生學監(jiān)測。監(jiān)測頻次及采樣時間見附表h

（二）檢驗科應協(xié)作醫(yī)院感染治理科做好消毒、滅菌效果監(jiān)測工

作。醫(yī)院感染治理科每周檢查一次供給室的高壓消毒滅菌工作，每月

對全院重—點科室和重點部門消毒、滅菌效果進展監(jiān)測，每季度對

第頁共19頁

其他一般科室進展輪番抽樣監(jiān)測。消毒滅菌效果監(jiān)測率必需到達

—%。不合格物品不能進入臨床科室及有關部門使用，做好相關記

錄，按期存檔。

（三）凡接觸完整皮膚、粘膜醫(yī)療用品應進展消毒。消毒后的各種

物品應每季度進展檢測，細菌總數(shù)不高于20cfu/g,不得檢出致病微生

物。凡進入人體—、器官或接觸破損皮膚、破損粘膜的醫(yī)療用品必

需滅菌。滅菌后的各種物品應每個月進展檢測，不得檢出任何致病微

生物。

（四）血液凈化系統(tǒng)必需每月進展檢測，檢測樣品包括入、出透析

器的透析液，透析器入口液的細菌總數(shù)不得超過200cfu/ml,透析器出

口液的細菌總數(shù)不得超過200cfu/ml,并不得檢出致病微生物。當疑有

透析液污染或遇有嚴峻感染病例時，應增加檢測采樣點，如原水口、

軟化水出口、反參水出口、透析液配液口等；當檢測結果超過規(guī)定值

時，必需實行適當處理措施，復查合格前方可以再使用。

（五）對于藥物配置中心的監(jiān)測。空氣進展每月一次監(jiān)測，物體外

表、消毒液及醫(yī)護人員手每季度進展一次監(jiān)測。

（六）對醫(yī)院感染發(fā)病率進展監(jiān)測。院感科每日登記全部臨床科室

報告感染病例的狀況，并對出院病歷進展抽看檢查漏報，每月對感染

狀況進展總結與分析。每年開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，對icu開

展了目標性監(jiān)測。并開展了I類手術切口的感染調(diào)查。對醫(yī)院感染流

行、爆發(fā)進展調(diào)查分析，提出把握措施，并—實施。

（七）每月一次檢查全院各科室空氣消毒記錄及紫外線燈保養(yǎng)狀

況，每半年監(jiān)測一次紫外線燈強度，做好檢測記錄。檢查污水的處理

第頁共19頁

狀況，定—期監(jiān)測其余氯量，做好糞大腸桿菌培育，并做好相關登

記。

（八）對一次性使用醫(yī)療用品的進貨、使用、用后處理各環(huán)節(jié)進展

監(jiān)視，每季度進展一次抽查。每年兩次調(diào)查全院抗生素使用狀況，并

進展統(tǒng)計分析。每月對各種消毒液濃度進展抽樣測試，覺察問題，準

時分析，準時整改。

醫(yī)院感染治理科

—年0—月—日

醫(yī)院感染監(jiān)測打算

為了有效預防和把握醫(yī)院感染，提高醫(yī)療護理質量，保障病人醫(yī)

療安全，依據(jù)《醫(yī)院感染治理方法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測標準》、《消

毒滅菌技術標準》《醫(yī)療廢物治理方法》《環(huán)境?！返认嚓P法律

法規(guī)的要求，我院擬實行以下監(jiān)測治理打算：

1、開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以把握本院醫(yī)院感染發(fā)病率（年度發(fā)病率

低于—盼、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性

等為醫(yī)院感染把握供給科學依據(jù)。

2、各臨床科室對住院患者進展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，準時通過醫(yī)院

感染實時監(jiān)控系統(tǒng)確認。

3、醫(yī)院感染治理科實行前瞻性監(jiān)測方法進展全面綜合性監(jiān)測，每

月對監(jiān)測資料進展匯總、分析，編輯醫(yī)院感染監(jiān)控工作通訊，通報監(jiān)

測狀況，反響監(jiān)測信息。每季度在醫(yī)院感染治理委員會會上向院長、

醫(yī)院感染治理委員會成員匯報和反響監(jiān)測狀況。

4、每年開展一次在院病人現(xiàn)患率的調(diào)查，調(diào)查人數(shù)達當日在床病

人的—%以上,醫(yī)院感染現(xiàn)患率W—%；對出院病歷開展醫(yī)院感染

第頁共19頁

每年定期對監(jiān)測資料進展分析評估，覺察問題，準時反響科室，

向院長、醫(yī)院感染治理委員會匯報，并實行有效的預防把握措施。

第三篇：醫(yī)院感染風險治理與監(jiān)測打算重點環(huán)節(jié)、重點人群和高

危急因素治理與監(jiān)測打算

為把握并降低臨床醫(yī)院感染風險，依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測標準》要

求，應高度重視重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危急因素的預防與把握工

作，強化安全意識，嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染治理方法》及有關醫(yī)院感染

預防現(xiàn)把握標準操作規(guī)程，明確關落實各部門預防和把握醫(yī)院感染的

職責，并加強監(jiān)管。針對醫(yī)院感染的易感特點及及醫(yī)院感染預防與把

握的各個環(huán)節(jié)，制定并完善相應的制度和工作標準，切實從治理及技

術操作等方面實行有效措施，加強治理，具體如下：

1、對重癥醫(yī)學科（icu）、手術室、生兒室、血液透析室、內(nèi)窺鏡

室、消毒供給中心等醫(yī)院感染重點部門的治理。

貫徹落實《重癥醫(yī)學科建設與治理指南》、《醫(yī)院手術部（室）治

理標準》、《醫(yī)療機構血液透析室治理標準》、《醫(yī)院消毒供給中心

治理標準》等有關技術標準和標準，健全規(guī)章制度、細化工作標準、

落實各項措施，如對icu開展綜合性目標監(jiān)測，重點—留置中心靜脈

導管、導尿管、使生呼吸機的患者，院感專職人員定期下臨床科室督

查，進呈現(xiàn)場指導，每季度定期對重點部門進展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，加

強監(jiān)視，要求重點部門的監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士明確各自職責，加強

對本科室醫(yī)院感染危急因素的監(jiān)控。每月不定期對全院全部科室進展

巡查，覺察問題，現(xiàn)場提出整改意見，下月復查，每半

年對感染較高風險的科室進展風險因素評估，制定針對性的把握措施

并實施。對全院手術科室手術病人開展不同感染風險指數(shù)手術部位感

第頁共19頁

染的監(jiān)測工作，要求手術科室的主管醫(yī)生樂觀認真協(xié)作填表工作、監(jiān)

控醫(yī)生負責督導檢查

1和匯總及按時上交院感科。

2、進一步加強口腔科、手術室手術器液等可復用醫(yī)療用品的消毒

滅菌監(jiān)管工作。

消毒滅菌是預防和把握醫(yī)院感染的重要措施。應嚴格依據(jù)《醫(yī)院

感染治理方法》和《醫(yī)療機構消毒技術標準》等有關規(guī)定，切實做好

手術器械、穿刺器具及其他侵入性操作醫(yī)療用品的消毒滅菌工作。對

耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具（包括手術室的全部硬式內(nèi)鏡）應當

首選壓力蒸汽滅菌，對不耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具使用

低溫等離子滅菌。手術室應增加硬式內(nèi)鏡數(shù)量、合理安排手術、停頓

使用戊二醛（液體化學消毒劑）進展硬式內(nèi)鏡的浸泡滅菌。供給科室使

用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品應當符合國家有關規(guī)

定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具和用品不得重復使用。進入人體

—和無菌器官的相關醫(yī)療器械、器具及用品必需到達滅菌水平，接

觸皮膚、粘膜的相關醫(yī)療器械、器具及用品必需到達消毒水平。臨床

科室的濕化瓶、口腔科的全部器械全部交供給中心集中處置，力爭從

源頭上切斷傳播途徑，到達防止院內(nèi)穿插感染、保障醫(yī)療安全的目

的，每月定期抽查消毒物品進展清洗效果和細菌學監(jiān)測。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。醫(yī)院醫(yī)務人員實施手術、注射、

插管及其他侵入性診療操作技術時，應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程

和手衛(wèi)生標準，避開因醫(yī)務人員行為不標準導致患者發(fā)生醫(yī)院感染，

降低因醫(yī)療用水、醫(yī)療器械和器具使用及環(huán)境和物體外表污染導致的

第頁共19頁

醫(yī)院感染，院感科專職人員不定時到手術科室查看醫(yī)生換藥、侵襲性

穿刺過程中的無菌技術執(zhí)行狀況。

4、加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作。要加強重點部門（重癥醫(yī)學科、手術

室、生兒病室、血液透析室、內(nèi)鏡室、消毒供中心等）、重點部位

（導管相關性血流感染、外科手術部位感染、醫(yī)院內(nèi)肺炎、導尿管相關

尿路感染、皮膚軟—感染等）和關鍵環(huán)節(jié)（各種手術、注射、插管、

內(nèi)鏡診療操作等）以及多重耐藥菌感染患者的醫(yī)院感染監(jiān)測、接觸隔離

措施執(zhí)行的督查工作，做到準時早覺察、早診斷、早隔離感染病例，

有效防控醫(yī)院感染爆發(fā)大事的發(fā)生。

5、重點—留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者、老年

人、嬰幼兒、免疫力低下、嚴峻養(yǎng)分不良患者、頻繁使用抗菌藥物

的、手術后患者等易感的重點人群。院感科專職人員定期到科室翻閱

病歷及查看科室電子病歷，了解科室的重點院感人群，催促臨床科室

醫(yī)務人員在診療操作過程中，加強觀看、合理治療、避開醫(yī)院內(nèi)感染

的發(fā)生。

6、加強對全體醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與把握學問的培訓，特別要

加大對重點部門醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與把握措施的培訓力度，強化

防控意識，加大對消毒滅菌、無菌技術操作、手衛(wèi)生及接觸隔離等措

施的落實力度，重點部位醫(yī)院感染預防與把握措施的執(zhí)行力度，提高

醫(yī)務人員有效防控醫(yī)院感染的工作力氣和處置力氣，切實保障患者和

醫(yī)院的醫(yī)療安全。

醫(yī)院感染治理科

醫(yī)院感染病歷監(jiān)測制度

第頁共19頁

一、為把握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因

素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染把握供給科學依據(jù)，開展醫(yī)

院感染現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī)院感染病例的綜合性監(jiān)測和醫(yī)院感染漏報率調(diào)

查。

二、為準時把握醫(yī)院感染發(fā)生狀況、準時覺察醫(yī)院感染爆發(fā)趨

勢，開展醫(yī)院感染散發(fā)病例一小時報告制度，定期總結、分析，并

報告醫(yī)院感染治理委員會。

三、醫(yī)院感染治理科必需每月對監(jiān)測資料進展匯總、分析，每季

度向院長、醫(yī)院感染治理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反響，監(jiān)

測資料應妥當保存。特別狀況準時匯報和反響。

四、醫(yī)院應每年對監(jiān)測資料進展評估。

五、依據(jù)本院的特點有打算地開展目標性監(jiān)測，并定期總結、分

析、反響，對其效果進展評價及提出改進措施；監(jiān)測完畢，應有終結

報告。

六、依據(jù)醫(yī)院的耐藥特點有選擇的開展醫(yī)院感染耐藥菌的監(jiān)測，

并定期總結、分析、反響，對其效果進展評價及提出改進措施；監(jiān)測

完畢，應有終結報告。

七、當覺察醫(yī)院感染爆發(fā)趨勢時按我院《醫(yī)院感染爆發(fā)報告與把

握制度》中的流程進展處理。

醫(yī)院感染病例登記報告制度

一、各臨床科室必需對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以

把握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染把握供給科學依據(jù)。

二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》進

展初步診斷，并準時進展病原微生物檢測。

第頁共19頁

三、感染日期確實定是以消滅病癥的日期或試臉室消滅陽性證據(jù)

（收集標本的日期）的日期認定。

四、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生認真填報“醫(yī)院感染病例報告

卡”，并于一小時內(nèi)報告醫(yī)院感染治理科。

五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《—傳染病防治

法》的有關規(guī)定進展報告。

六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科

“醫(yī)院感染治理小組”一同爭論，并作進一步的分析及檢查，作好爭

論記錄，爭論后能確定的按本制度第四條的規(guī)定進展報告。

七、小組爭論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及爭論的結

果報醫(yī)院感染治理委員會，由委員會爭論、分析，最終認定或否認。

八、在本科室建立的“感染病例登記本”上登記感染病人的信

息。

九、對所經(jīng)治的病人，如在相對較集中的時間內(nèi)消滅較一樣的感

染，除了向本科室負責人準時報告外，還應準時向感染治理科進展報

告，共同查找感染緣由，避開發(fā)生醫(yī)院感染的爆發(fā)或流行。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度

1、科室發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例，監(jiān)控醫(yī)師應在一小時內(nèi)登記，

并報告感染治理辦公室。

2、臨床醫(yī)務人員覺察有醫(yī)院感染流行、爆發(fā)趨勢時，馬上向科主

任報告，科內(nèi)應在一小時內(nèi)向感染治理辦公室報告，并樂觀幫助調(diào)

查發(fā)病緣由，查找感染源和感染途徑，實行有效把握措施，把握蔓

延。

第頁共19頁

3、醫(yī)院感染治理辦公室每月對散發(fā)病例進展匯總，對監(jiān)測資料進

展分析并向主管領導報告。

4、覺察有醫(yī)院感染流行趨勢或醫(yī)院感染爆發(fā)流行時，醫(yī)院感染治

理辦公室人員應深入臨床調(diào)查分析，實行有效把握措施，削減或杜絕

感染病例的集中，一小時內(nèi)向醫(yī)院領導報告。

5、確定有醫(yī)院感染爆發(fā)、流行趨勢時醫(yī)院應在一小時內(nèi)向所在

地疾控中心報告。

2023年醫(yī)院感染監(jiān)測打算（二）

依據(jù)國家相關標準要求，依據(jù)科室主要疾病特點、重點環(huán)節(jié)、重

點人群及危急因素的分布等將臨床科室的感染風險進展評估，分為高

危、中危、低?？剖遥贫艘荒赆t(yī)院感染監(jiān)測打算及治理目標，

監(jiān)測頻次也有所區(qū)分。承受監(jiān)控指標治理，把握并降低醫(yī)院感染風

險，提高風險防范力氣。

（一）醫(yī)院感染治理科負責定期對全院各相關科室進展環(huán)境衛(wèi)生學

監(jiān)測包括對空氣、物體外表、醫(yī)護人員手、消毒液、無菌物品和無菌

液體等，做好相關記錄。針對全院臨床、醫(yī)技科室眾多，有重點、有

層次的開展監(jiān)測工作，開展空氣、物面、醫(yī)務人員手等工程監(jiān)測，嚴

格采樣，嚴格治理。監(jiān)測頻次有所區(qū)分：

每月對I類環(huán)境的層流干凈手術室、藥物配置中心、準分子室進

展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測；每月對供給室的滅菌器械滅菌效果、血液凈化系

統(tǒng)監(jiān)測。

每季度對II類環(huán)境的一般（門診）手術室、導管室、產(chǎn)房、生兒室、

燒傷病房、重癥監(jiān)護病房（icu、ccu、rcu）,血液病區(qū)、供給室無

第頁共19頁

菌區(qū)，m類環(huán)境（兒科病房、母嬰同室、婦科檢查室、人流室、注射

室、治療室、換藥室、輸血科、消毒供給中心、血液透析中心、急診

室、化驗室、各類一般病房、感染性疾病門診及其病房）等重點部門進

展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。監(jiān)測頻次及采樣時間見附表lo

（二）檢驗科應協(xié)作醫(yī)院感染治理科做好消毒、滅菌效果監(jiān)測工

作。醫(yī)院感染治理科每周檢查一次供給室的高壓消毒滅菌工作，每月

對全院重—點科室和重點部門消毒、滅菌效果進展監(jiān)測，每季度對

其他一般科室進展輪番抽樣監(jiān)測。消毒滅菌效果監(jiān)測率必需到達

—%。不合格物品不能進入臨床科室及有關部門使用，做好相關記

錄，按期存檔。

（三）凡接觸完整皮膚、粘膜醫(yī)療用品應進展消毒。消毒后的各種

物品應每季度進展檢測，細菌總數(shù)不高于20cfu/g,不得檢出致病微生

物。凡進入人體組織、器官或接觸破損皮膚、破損粘膜的醫(yī)療用品必

需滅菌。滅菌后的各種物品應每個月進展檢測，不得檢出任何致病微

生物。

（四）血液凈化系統(tǒng)必需每月進展檢測，檢測樣品包括入、出透析

器的透析液，透析器入口液的細菌總數(shù)不得超過200cfu/ml,透析器出

口液的細菌總數(shù)不得超過200cfu/ml,并不得檢出致病微生物。當疑有

透析液污染或遇有嚴峻感染病例時，應增加檢測采樣點，如原水口、

軟化水出口、反參水出口、透析液配液口等；當檢測結果超過規(guī)定值

時，必需實行適當處理措施，復查合格前方可以再使用。

（五）對于藥物配置中心的監(jiān)測?？諝膺M展每月一次監(jiān)測，物體外

表、消毒液及醫(yī)護人員手每季度進展一次監(jiān)測。

第頁共19頁

（六）對醫(yī)院感染發(fā)病率進展監(jiān)測。院感科每日登記全部臨床科室

報告感染病例的狀況，并對出院病歷進展抽看檢查漏報，每月對感染

狀況進展總結與分析。每年開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，對icu開

展了目標性監(jiān)測。并開展了I類手術切口的感染調(diào)查。對醫(yī)院感染流

行、爆發(fā)進展調(diào)查分析，提出把握措施，并組織實施。

（七）每月一次檢查全院各科室空氣消毒記錄及紫外線燈保養(yǎng)狀

況，每半年監(jiān)測一次紫外線燈強度，做好檢測記錄。檢查污水的處理

狀況，定—期監(jiān)測其余氯量，做好糞大腸桿菌培育，并做好相關登

記。

（八）對一次性使用醫(yī)療用品的進貨、使用、用后處理各環(huán)節(jié)進展

監(jiān)視，每季度進展一次抽查。每年兩次調(diào)查全院抗生素使用狀況，并

進展統(tǒng)計分析。每月對各種消毒液濃度進展抽樣測試，覺察問題，準

時分析，準時整改。

醫(yī)院感染治理科

2023年醫(yī)院感染監(jiān)測打算（三）

為了有效預防和把握醫(yī)院感染，提高醫(yī)療護理質量，保障病人醫(yī)

療安全，依據(jù)《醫(yī)院感染治理方法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測標準》、《消

毒滅菌技術標準》《醫(yī)療廢物治理方法》《環(huán)境保護法》等相關法律

法規(guī)的要求，我院擬實行以下監(jiān)測治理打算：

1、開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以把握本院醫(yī)院感染發(fā)病率（年度發(fā)病率

低于%）、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性

等為醫(yī)院感染把握供給科學依據(jù)。

第頁共19頁

2、名臨床科室對住院患者進展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，準時通過醫(yī)院

感染實時監(jiān)控系統(tǒng)確認。

3、醫(yī)院感染治理科實行前瞻性監(jiān)測方法進展全面綜合性監(jiān)測，每

月對監(jiān)測資料進展匯總、分析，編輯醫(yī)院感染監(jiān)控工作通訊，通報監(jiān)

測狀況，反響監(jiān)測信息。每季度在醫(yī)院感染治理委員會會上向院長、

醫(yī)院感染治理委員會成員匯報和反響監(jiān)測狀況。

4、每年開展一次在院病人現(xiàn)患率的調(diào)查，調(diào)查人數(shù)達當日在床病

人的一%以上，醫(yī)院感染現(xiàn)患率W—%；對出院病歷開展醫(yī)院感染

漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年監(jiān)測人數(shù)的一％,漏報率低于

____%。

5、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進展監(jiān)測，開

展耐藥菌的監(jiān)測。

6、開展目標性監(jiān)測，對重點部門和重點部位醫(yī)院感染（呼吸機相

關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導管所致血行感染、血

液透析相關感染、手術部位感染等）制定監(jiān)控指標，每月統(tǒng)計完善資

料。

7、開展消毒滅菌效果的監(jiān)測。嚴格執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術標準》，

按要求對消毒、滅菌效果定期進展監(jiān)測。滅菌效果合格率須到達

—%,不合格物品不得進入臨床使用部門。

8、每月對血液透析室入、出透析器的透析液進展監(jiān)測。當疑有透

析液污染或嚴峻感染時，增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲

水出口、透析液配液口等，并準時進展監(jiān)測。當檢查結果超出規(guī)定指

標時，必需進展緣由分析，提出改進措施，復查直至合格。

第頁共19頁

9、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測，對手術室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰

室、血液透析室、供給室清潔區(qū)、治療室、換藥室等重點部門重點環(huán)

節(jié)進展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（包括空氣、物體外表和醫(yī)護人員手的監(jiān)測）。

當有醫(yī)院感染流行、爆發(fā)，疑心與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，準時

進展監(jiān)測，增加監(jiān)測范圍，并分析緣由，提出改進措施。監(jiān)測方法及

衛(wèi)生標準符合國家規(guī)定。

10、污水污物排放處理按國家有關規(guī)定標準執(zhí)行，并定期進展污

水相關指標監(jiān)測。

每年定期對監(jiān)測資料進展分析評估，覺察問題，準時反響科室，

向院長、醫(yī)院感染治理委員會匯報，并實行有效的預防把握措施。

第三篇：醫(yī)院感染風險治理與監(jiān)測打算重點環(huán)節(jié)、重點人群和高

危急因素治理與監(jiān)測打算

為把握并降低臨床醫(yī)院感染風險，依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測標準》要

求，應高度重視重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危急因素的預防與把握工

作，強化安全意識，嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染治理方法》及有關醫(yī)院感染

預防現(xiàn)把握標準操作規(guī)程，明確關落實各部門預防和把握醫(yī)院感染的

職責，并加強監(jiān)管。針對醫(yī)院感染的易感特點及及醫(yī)院感染預防與把

握的各個環(huán)節(jié)，制定并完善相應的制度和工作標準，切實從治理及技

術操作等方面實行有效措施，加強治理，具體如下：

1、對重癥醫(yī)學科（icu）、手術室、生兒室、血液透析室、內(nèi)窺鏡

室、消毒供給中心等醫(yī)院感染重點部門的治理。

貫徹落實《重癥醫(yī)學科建設與治理指南》、《醫(yī)院手術部（室）治

理標準》、《醫(yī)療機構血液透析室治理標準》、《醫(yī)院消毒供給中心

治理標準》等有關技術標準和標準，健全規(guī)章制度、細化工作

第頁共19頁

標準、落實各項措施，如對icu開展綜合性目標監(jiān)測，重點關注留置

中心靜脈導管、導尿管、使用呼吸機的患者，院感專職人員定期下臨

床科室督查，進呈現(xiàn)場指導，每季度定期對重點部門進展環(huán)境衛(wèi)生學

監(jiān)測，加強監(jiān)視，要求重點部門的監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士明確各自職

責，加強對本科室醫(yī)院感染危急因素的監(jiān)控。每月不定期對全院全部

科室進展巡查，覺察問題，現(xiàn)場提出整改意見，下一月復查，每半年

對感染較高風險的科室進展風險因素評估，制定針對性的把握措施并

實施。對全院手術科室手術病人開展不同感染風險指數(shù)手術部位感染

的監(jiān)測工作，要求手術科室的主管醫(yī)生樂觀認真協(xié)作填表工作、監(jiān)控

醫(yī)生負責督導檢查

1和匯總及按時上交院感科。

2、進一步加強口腔科、手術室手術器威等可復用醫(yī)療用品的消毒

滅菌監(jiān)管工作。

消毒滅菌是預防和把握醫(yī)院感染的重要措施。應嚴格依據(jù)《醫(yī)院

感染治理方法》和《醫(yī)療機構消毒技術標準》等有關規(guī)定，切實做好

手術器械、穿刺器具及其他侵入性操作醫(yī)療用品的消毒滅菌工作。對

耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具（包括手術室的全部硬式內(nèi)鏡）應當

首選壓力蒸汽滅菌，對不耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具使用過氧

化氫低溫等離子滅菌。手術室應增加硬式內(nèi)鏡數(shù)量、合理安排手術、

停頓使用戊二醛（液體化學消毒劑）進展硬式內(nèi)鏡的浸泡滅菌。供給科

室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品應當符合國家有關

規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具和用品不得重復使用。進入人體

組織和無菌器官的相關醫(yī)療器械、器具及用品必需到達滅菌水平，接

觸皮膚、粘膜的相關醫(yī)療器械、器具及用品必需到達消毒水平。臨床

第頁共19頁

科室的濕化瓶、口腔科的全部器械全部交供給中心集中處置，力爭從

源頭上切斷傳播途徑，到達防止院內(nèi)穿插感染、保障醫(yī)療安全的目

的，每月定期抽查消毒物品進展清洗效果和細菌學監(jiān)測。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。醫(yī)院醫(yī)務人員實施手術、注射、

插管及其他侵入性診療操作技術時，應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程

和手衛(wèi)生標準，避開因醫(yī)務人員行為不標準導致患者發(fā)生醫(yī)院感染，

降低因醫(yī)療用水、醫(yī)療器械和器具使用及環(huán)境和物體外表污染導致的

醫(yī)院感染，院感科專職人員不定時到手術科室查看醫(yī)生換藥、侵襲性

穿刺過程中的無菌技術執(zhí)行狀況。

4、加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作。要加強重點部門（重癥醫(yī)學科、手術

室、生兒病室、血液透析室、內(nèi)鏡室、消毒供中心等）、重點部位

（導管相關性血流感染、外科手術部位感染、醫(yī)院內(nèi)肺炎、導尿管相關

尿路感染、皮膚軟組織感染等）和關鍵環(huán)節(jié)（各種手術、注射、插管、

內(nèi)鏡診療操作等）以及多重耐藥菌感染患者的醫(yī)院感染監(jiān)測、接觸隔離

措施執(zhí)行的督查工作，做到準時早覺察、早診斷、早隔離感染病例，

有效防控醫(yī)院感染爆發(fā)大事的發(fā)生。

5、重點關注留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者、老年

人、嬰幼兒、免疫力低下、嚴峻養(yǎng)分不良患者、頻繁使用抗菌藥物

的、手術后患者等易感的重點人群。院感科專職人員定期到科室翻閱

病歷及查看科室電子病歷，了解科室的重點院感人群，催促臨床科室

醫(yī)務人員在診療操作過程中，加強觀看、合理治療、避開醫(yī)院內(nèi)感染

的發(fā)生。

6、加強對全體醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與把握學問的培訓，特別要

加大對重點部門醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與把握措施的培訓力度，強化

第頁共19頁

防控意識，加大對消毒滅菌、無菌技術操作、手衛(wèi)生及接觸隔離等措

施的落實力度，重點部位醫(yī)院感染預防與把握措施的執(zhí)行力度，提高

醫(yī)務人員有效防控醫(yī)院感染的工作力氣和處置力氣，切實保障患者和

醫(yī)院的醫(yī)療安全。

醫(yī)院感染治理科

2023年醫(yī)院感染監(jiān)測打算（四）

一、為把握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因

素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染把握供給科學依據(jù)，開展醫(yī)

院感染現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī)院感染病例的綜合性監(jiān)測和醫(yī)院感染漏報率調(diào)

查。

二、為準時把握醫(yī)院感染發(fā)生狀況、準時覺察醫(yī)院感染爆發(fā)趨

勢，開展醫(yī)院感染散發(fā)病例一小時報告制度，定期總結、分析，并

報告醫(yī)院感染治理委員會。

三、醫(yī)院感染治理科必需每月對監(jiān)測資料進展匯總、分析，每季

度向院長、醫(yī)院感染治理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反響，監(jiān)

測資料應妥當保存。特別狀況準時匯報和反響。

四、醫(yī)院應每年對監(jiān)測資料進展評估。