膿毒癥與膿毒癥休克主講人：XXX2025.5目錄CONTENTS02膿毒癥休克的臨床表現(xiàn)與評(píng)估膿毒癥休克的器官支持治療0401膿毒癥的基本概念與病理生理膿毒癥與膿毒癥休克的治療策略03膿毒癥與膿毒癥休克的預(yù)后與康復(fù)0501膿毒癥的基本概念與病理生理1992年首次定義強(qiáng)調(diào)全身炎癥反應(yīng)綜合征與感染的關(guān)系，奠定基礎(chǔ)。2016年膿毒癥3.0定義更精準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)器官功能障礙，簡(jiǎn)化診斷流程。膿毒癥的定義演變Sepsis-3定義采用序貫器官衰竭評(píng)分≥2分診斷膿毒癥，提高準(zhǔn)確性。臨床實(shí)踐中，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，快速識(shí)別膿毒癥患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新與應(yīng)用與感染性休克鑒別，后者需滿足膿毒癥基礎(chǔ)上有循環(huán)和代謝異常。與非感染性炎癥反應(yīng)綜合征區(qū)分，后者無明確感染源。膿毒癥與其他疾病的鑒別要點(diǎn)膿毒癥的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)感染引發(fā)免疫系統(tǒng)過度激活，釋放大量炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)。隨后免疫系統(tǒng)可能抑制，增加繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。炎癥介質(zhì)作用使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，微血管通透性增加，血流灌注不足。微循環(huán)障礙導(dǎo)致組織缺氧，器官功能受損，是膿毒癥重要病理環(huán)節(jié)。免疫系統(tǒng)失調(diào)微循環(huán)障礙膿毒癥時(shí)細(xì)胞線粒體功能障礙，能量代謝途徑受阻，ATP生成減少。細(xì)胞能量代謝紊亂影響器官功能維持，加重病情。細(xì)胞能量代謝紊亂膿毒癥的病理生理機(jī)制02膿毒癥休克的臨床表現(xiàn)與評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)患者出現(xiàn)低血壓，收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓<65mmHg，持續(xù)時(shí)間≥1小時(shí)。心率增快，常>100次/分鐘，心臟泵血功能可能受損。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸急促，頻率>22次/分鐘，可伴有低氧血癥，需氧療支持。肺部聽診可聞及濕啰音，部分患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識(shí)障礙，如煩躁不安、嗜睡甚至昏迷，腦灌注不足所致。反應(yīng)遲鈍，對(duì)刺激反應(yīng)減弱，提示病情嚴(yán)重。膿毒癥休克的典型臨床表現(xiàn)生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率和體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。通過有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確評(píng)估血壓水平。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，提示感染程度。血乳酸水平升高>2mmol/L，反映組織灌注不足和缺氧。器官功能評(píng)估指標(biāo)評(píng)估腎功能，監(jiān)測(cè)尿量和血肌酐水平，判斷腎臟受損程度。評(píng)估肝功能，觀察轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標(biāo)變化。膿毒癥休克的病情評(píng)估指標(biāo)0102監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用床旁超聲可用于評(píng)估心臟功能、血管充盈狀態(tài)和組織灌注。脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。預(yù)警指標(biāo)的建立與應(yīng)用建立基于生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和器官功能的預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)。及時(shí)識(shí)別膿毒癥休克高?；颊?，提前干預(yù)。膿毒癥休克的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與預(yù)警03膿毒癥與膿毒癥休克的治療策略01早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）通過維持中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓等指標(biāo)，優(yōu)化組織灌注。在膿毒癥休克早期應(yīng)用，可降低病死率，改善預(yù)后。03液體管理的動(dòng)態(tài)評(píng)估根據(jù)中心靜脈壓、每搏變異度等指標(biāo)，評(píng)估液體反應(yīng)性。避免過度輸液導(dǎo)致肺水腫等并發(fā)癥。02液體復(fù)蘇的液體選擇首選晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，如生理鹽水或林格液，補(bǔ)充血容量。在特殊情況下，可適當(dāng)使用膠體液，如白蛋白。早期復(fù)蘇與液體管理抗菌藥物的選擇與應(yīng)用根據(jù)感染部位和可能病原體，經(jīng)驗(yàn)性選擇廣譜抗菌藥物。后續(xù)根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物方案。抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)與療程盡早開始抗菌藥物治療，最好在膿毒癥休克診斷后1小時(shí)內(nèi)。療程根據(jù)感染控制情況和患者反應(yīng)，一般7-14天。感染源控制的重要性及時(shí)清除感染源，如引流膿腫、拔除感染導(dǎo)管等。感染源控制是抗感染治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。030201抗感染治療當(dāng)液體復(fù)蘇后血壓仍不穩(wěn)定時(shí)，開始使用血管活性藥物。根據(jù)血壓和器官灌注情況，調(diào)整藥物劑量。血管活性藥物的使用時(shí)機(jī)與劑量調(diào)整02在難治性休克時(shí)，可聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的血管活性藥物。聯(lián)合應(yīng)用需謹(jǐn)慎，注意藥物相互作用和不良反應(yīng)。血管活性藥物的聯(lián)合應(yīng)用03去甲腎上腺素是首選升壓藥，可增加血管收縮，提高血壓。多巴胺在特定情況下使用，但效果不如去甲腎上腺素。常用血管活性藥物種類01血管活性藥物的應(yīng)用04膿毒癥休克的器官支持治療當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭，氧合指數(shù)<300mmHg時(shí)，需機(jī)械通氣。采用肺保護(hù)性通氣策略，如小潮氣量通氣和適當(dāng)呼氣末正壓。機(jī)械通氣的應(yīng)用指征與模式俯臥位通氣可改善氧合，適用于嚴(yán)重低氧血癥患者。ECMO用于常規(guī)治療無效的極重度低氧血癥患者。俯臥位通氣與體外膜氧合（ECMO）預(yù)防和處理機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷、氣胸等并發(fā)癥。定期評(píng)估呼吸功能，及時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。呼吸支持治療的并發(fā)癥管理呼吸支持治療當(dāng)患者出現(xiàn)急性腎損傷，血肌酐持續(xù)升高或少尿無尿時(shí)。結(jié)合患者整體病情和器官功能，綜合判斷啟動(dòng)時(shí)機(jī)。腎臟替代治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)可選擇連續(xù)性腎臟替代治療或間歇性血液透析。根據(jù)患者代謝狀態(tài)和毒素清除需求，調(diào)整治療劑量。治療模式與劑量選擇保證血管通路通暢，預(yù)防感染等并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡，及時(shí)調(diào)整治療方案。腎臟替代治療的護(hù)理要點(diǎn)腎臟替代治療胃腸道功能支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，維持腸道屏障功能。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，使用抑酸藥物。肝臟支持治療對(duì)于肝功能受損患者，可使用人工肝技術(shù)。通過血漿置換、血液灌流等清除毒素，改善肝功能。神經(jīng)系統(tǒng)支持對(duì)于意識(shí)障礙患者，進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理。預(yù)防癲癇發(fā)作，使用抗癲癇藥物。其他器官支持05膿毒癥與膿毒癥休克的預(yù)后與康復(fù)有慢性基礎(chǔ)疾病患者，如糖尿病、心肺疾病，預(yù)后更差?；A(chǔ)疾病控制情況影響膿毒癥治療效果?；颊呋A(chǔ)疾病對(duì)預(yù)后的影響02疾病嚴(yán)重程度評(píng)分越高，預(yù)后越差，病死率越高。早期識(shí)別和干預(yù)可改善預(yù)后。疾病嚴(yán)重程度與預(yù)后的關(guān)系01早期診斷和治療可降低病死率，改善預(yù)后。延誤治療增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。治療時(shí)機(jī)與預(yù)后03膿毒癥的預(yù)后影響因素早期康復(fù)介入的重要性早期康復(fù)可促進(jìn)患者身體功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。包括物理治療、心理干預(yù)等。01康復(fù)措施的實(shí)施