護(hù)理個(gè)案學(xué)校名稱：xxx醫(yī)科大學(xué)班級：xxx班學(xué)生姓名：xxxx實(shí)習(xí)科室：婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)時(shí)間：2012.10~.11.10病人入院評估表姓名 ：萬xx科別： 婦產(chǎn)科病室1402床號13住院號14410基本資料性別女年齡29民族漢籍貫滬職業(yè)職員婚姻狀況已婚文化程度未知工作單位未提供聯(lián)系地址上海市電話未提供聯(lián)系人萬xx關(guān)系本人入院日期13年10月14日11時(shí)12分入院方式急診√門診轉(zhuǎn)診步行輪椅陪同者父母√配偶子女其他生命體征T37oCP18次/分R78次/分BP118/70mmHg體重55Kg身高164cm過敏史√無有食物藥物其他衛(wèi)生處理√已作未作入院介紹√已作未作通知醫(yī)生日期2013/10/14時(shí)間11:15am醫(yī)生姓名張x接待護(hù)士簽名xx健康管理資料收集日期10/14時(shí)間11:20來源√病人家屬其他姓名關(guān)系入院診斷腹腔內(nèi)出血、異位妊娠可能入院經(jīng)過（主訴+現(xiàn)病史）主訴：停經(jīng)54天，不規(guī)則陰道流血10天?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，145-8/28-30，量中，無痛經(jīng)，LMP：2013.8.21，生育史0-0-1-0，人工流產(chǎn)一次?；颊咴V2013.10.4無明顯誘因下出現(xiàn)陰道出血，色暗紅，量少，當(dāng)時(shí)患者無腹痛、腹脹，無惡心吐，無尿頻、尿急、尿痛，無便秘、腹瀉，當(dāng)時(shí)以為月經(jīng)來潮，故未予以重視。2013.10.9起陰道出血增多，為月經(jīng)量，色紅，遂至虹婦幼保健醫(yī)院就診，查尿妊娠試驗(yàn)：弱陽性；陰超：子宮形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，內(nèi)膜回聲均勻，內(nèi)膜邊界清晰，子宮頸回聲均勻。右側(cè)卵巢形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，左側(cè)卵巢形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，子宮后凹無回聲區(qū)深26mm，右側(cè)卵巢旁見低回聲區(qū)10*10*9mm。超聲提示：宮內(nèi)外未見妊娠聲像，右側(cè)盆腔實(shí)質(zhì)占位，盆腔積液。醫(yī)生建議觀察，如出現(xiàn)腹痛加重隨診，4天后復(fù)查。患者及家屬遂于2013.10.12至我院門診就診，查血HCG940IU/L，2013.10.14腹部B超：子宮（長81mm厚45mm寬75mm），子宮內(nèi)膜厚度11.1mm，宮頸長度33mm，子宮肌層均勻。左側(cè)卵巢（長38mm寬24mm），內(nèi)見28*15囊狀暗區(qū)，未見明顯胚芽。宮腔內(nèi)未見明顯孕囊。盆腔未見明顯積液。右側(cè)卵巢（長31mm寬20mm）。超聲提示：宮外孕待排。門診擬“腹腔內(nèi)出血，異位妊娠可能”急診收治入院。患者自發(fā)病以來，精神一般，睡眠可，胃納可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。過去病史√無有目前用藥√無不祥有家族史√無有與患者關(guān)系疾病診斷認(rèn)識感覺意識√清淡漠嗜睡煩躁半昏迷昏迷。面部表情平靜憂郁愁苦評估語言溝通√正常言語困難失語不能評估其他感覺視覺√正常近視遠(yuǎn)視弱視其他聽覺正常弱聽失聰其他定位√正常眩暈舒適程度√無不適稍不適疼痛部位性質(zhì)程度思維√正?；靵y注意力分散記憶力下降不能評估其他心理反應(yīng)一般開朗憂慮√緊張恐懼思念正常對疾病的認(rèn)識認(rèn)識√不理解不能正視隱瞞家屬對疾病的認(rèn)識認(rèn)識√一知半解不知道不能評估病人入院評估表（續(xù)）姓名 xxx科別 婦產(chǎn)科病室1402床號13住院號14410家庭家庭情況一般√美滿欠佳夫妻關(guān)系√和睦欠佳分居離異喪偶其他子女√無有子個(gè)女個(gè)關(guān)系和睦欠佳活動?運(yùn)動心血管心率78次/分心律√齊不齊EKG√未做正常異常心臟不適√無心慌胸悶其他末梢循環(huán)√正常肢端發(fā)紺肢端無搏動呼吸道呼吸頻率18次/分呼吸形態(tài)√正常不規(guī)則氣促緩慢困難呼吸道不適√無咳嗽咳痰咳血顏色性狀自行咳痰能不能輔助呼吸√無有吸氧升/分氣管插管氣管切開其他活動障礙√無全癱截癱偏癱部位其他處理能力（1—3級）完全依賴協(xié)助自理進(jìn)食√個(gè)人衛(wèi)生√行走√入廁√上下床√營養(yǎng)?代謝飲食√普食流質(zhì)半流質(zhì)特殊飲食禁食鼻飼量ml胃管更換日期事物偏好忌食食欲√正常增加減低不思飲食惡心吞咽困難體型√正常肥胖瘦小近期體重增加減低無變化口腔粘膜√完整破損其他假牙無有上下固定活動皮膚粘膜顏色√正常蒼白潮紅黃染紫紺其他彈性√正常水腫部位溫度正常濕冷濕熱完整性√完整皮疹出血點(diǎn)膿包破損潰瘍?nèi)殳彶课淮笮∨判古拍颉陶．惓ｄ罅羰Ы蝾l尿急少尿留置導(dǎo)尿?qū)蚬芨鼡Q日期排便√正常次數(shù)1次/天異常便秘失禁腹瀉造口部位引流√無有類型引流液性狀量ml出血無√有性狀暗紅量月經(jīng)量出汗√正常異常睡眠睡眠習(xí)慣8小時(shí)/天√正常失眠輔助睡眠√無有藥物午睡無有宗教√無有佛教基督教天主教回教其他其他費(fèi)用支付公費(fèi)自費(fèi)√醫(yī)保其他護(hù)理評估患者全身異常癥狀和體征情況：停經(jīng)54天，陰道不規(guī)則流血10天，色暗紅。無腹痛，無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征。輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)：弱陽性；陰超：子宮形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，內(nèi)膜回聲均勻，內(nèi)膜邊界清晰，子宮頸回聲均勻。右側(cè)卵巢形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，左側(cè)卵巢形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，子宮后凹無回聲區(qū)深26mm，右側(cè)卵巢旁見低回聲區(qū)10*10*9mm。超聲提示：宮內(nèi)外未見妊娠聲像，右側(cè)盆腔實(shí)質(zhì)占位，盆腔積液。2013.10.14腹部B超：子宮（長81mm厚45mm寬75mm），子宮內(nèi)膜厚度11.1mm，宮頸長度33mm，子宮肌層均勻。左側(cè)卵巢（長38mm寬24mm），內(nèi)見28*15囊狀暗區(qū)，未見明顯胚芽。宮腔內(nèi)未見明顯孕囊。盆腔未見明顯積液。右側(cè)卵巢（長31mm寬20mm）。超聲提示：宮外孕待排動態(tài)監(jiān)測B超,血HCG等護(hù)理觀察的要點(diǎn)：1、手術(shù)前：A：觀察陰道出血的量、色、性質(zhì)。B：觀察腹部體征和有無腹痛癥狀。C：監(jiān)測病人生命體征D：患者心理狀態(tài)手術(shù)后A：腹腔引流管引流液的色、質(zhì)、量；B：傷口輔料有無滲血滲液污跡等情況C：術(shù)后腸蠕動恢復(fù)情況及排便情況；護(hù)理診斷項(xiàng)目表姓名xxx 科別婦科 病室1403 床號 13住院14410序號確認(rèn)日期護(hù)理診斷/問題效果評價(jià)停止日期簽名=1\*GB3①潛在并發(fā)癥：出血性休克，感染=2\*GB3②焦慮：與擔(dān)心生命安危有關(guān)，擔(dān)心手術(shù)效果=3\*GB3③預(yù)感性悲哀：與失去胎兒有關(guān)。=4\*GB3④知識缺乏：缺乏宮外孕護(hù)理的相關(guān)識。=5\*GB3⑤自尊紊亂:與擔(dān)心將來的生育能力有關(guān)。效果評價(jià)：R=解決I=進(jìn)步U=不變W=惡化健康宣教單姓名：xxx科室：婦科病室：1403床號：13住院號：144101）活動指導(dǎo)：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，指導(dǎo)患者家屬若黃忠發(fā)生嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，注意嘔吐后口腔衛(wèi)生。鼓勵(lì)患者早期活動，術(shù)后6小時(shí)后指導(dǎo)患者床上活動，多翻身，術(shù)后第一天可鼓勵(lì)患者床邊活動，促進(jìn)腸排氣，循序漸進(jìn)，勞逸結(jié)合。下床活動時(shí)，應(yīng)預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生，應(yīng)有他人協(xié)助，預(yù)防跌倒。2）飲食指導(dǎo)：術(shù)后六小時(shí)禁飲食，6小時(shí)候可飲水，術(shù)后第一天可少量喝米湯，禁食奶、糖、豆制品類，防止術(shù)后腸脹氣。肛門排氣后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如稀飯、面條等易消化軟食，逐步過渡到米飯，排便之后可進(jìn)普通飲食，以營養(yǎng)豐富易于消化為原則，注意補(bǔ)充高蛋白、高熱量、富含鐵的食物，如雞蛋、瘦肉、紅棗、動物肝臟等，以增加抵抗力，利于機(jī)體恢復(fù)。3）管道的護(hù)理：保持輸液管道的通暢，無紅腫，無外滲。術(shù)后一般保留尿管24小時(shí)，以免膀胱充盈影響手術(shù)切口愈合。注意觀察尿管是否通暢，尿的顏色，性質(zhì)和量，并做好記錄。指導(dǎo)患者再翻身時(shí)應(yīng)保持尿管通暢，防止扭曲或者受壓。每日行會陰擦洗一次。尿管拔除后，指導(dǎo)患者多飲水，保持會陰部清潔干燥，勤洗勤換，防止感染的發(fā)生。4）心理護(hù)理：認(rèn)真做好入院評估，做好心理分析。耐心向患者及家屬簡介相關(guān)知識，是患者及家屬積極接受治療、配合護(hù)理；維護(hù)患者自尊，幫助其渡過悲哀期；鼓勵(lì)家屬提供心理安慰和支持。針對患者的不同心理狀態(tài)，多接觸、多溝通，積極做好健康宣教，增強(qiáng)治療信心。同時(shí)多給患者良性信息，建立良好的護(hù)患關(guān)系。5）傷口的護(hù)理：腹部傷口給予沙袋加壓6小時(shí)，用以壓迫止血，并嚴(yán)密觀察傷口是否有滲血，切口周圍皮膚是否有淤血等。觀察有無腹腔內(nèi)出血，注意腹痛情況，術(shù)后出血多發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)。6）用藥指導(dǎo)：靜點(diǎn)甲硝唑的時(shí)侯，患者略感惡心、胃腸道不適，這主要是藥物的副作用，告知病人家屬待病人排氣進(jìn)食后會好轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑給你靜點(diǎn)維生素C、10%KCL，以及生理需要的液體。知道病人在靜脈補(bǔ)鉀的時(shí)候滴數(shù)不宜過快，不要隨意調(diào)節(jié)。另外在解大小便時(shí)注意保護(hù)好手臂上的血管，避免藥液外滲。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院成人科病人出院評估姓名xxx科別婦科床號13床住院號14410患者，女性，29歲，入院時(shí)間：2xxx年10月14日，出院時(shí)間：xx年10月25日入院診斷：腹腔內(nèi)出血，異位妊娠可能入院評估：患者主訴：停經(jīng)54天，不規(guī)則陰道流血10天。

查體：神清，氣平，心肺（-）。腹平軟，下腹壓痛（-），無反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及