醫(yī)院腦血管意外康復(fù)診療常規(guī)

【概述】

腦血管意外(CVA)又稱腦卒中，是一組由各種不同病因引起

的腦部血管性疾病的總稱，分為出血性(腦出血、蛛網(wǎng)膜卜腔出

血)和缺血(短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成和腦栓塞性)兩大類,

臨床上以起病急驟與出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失為特征，無論是腦

出血或腦缺血，其臨床表現(xiàn)與病變的腦血管部位密切相關(guān)。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)運(yùn)動障礙：最常見的是病變半球?qū)?cè)肢體的中樞性偏癱,

包括肌張力降低或增高，腱反射減弱或亢進(jìn)，病理反射陽性及可

能的陣攣；肢體運(yùn)動時出現(xiàn)病理模式或協(xié)同運(yùn)動，表現(xiàn)為上肢以

屈肌張力增高為主，下肢以伸肌張力增高為主。

(2)感知覺障礙：包括偏身感覺障礙、一側(cè)偏盲和感知覺障

礙；實體感缺失；失認(rèn)癥；失用癥等。

(3)認(rèn)知障礙：主要表現(xiàn)在記憶、注意、定向、思維、解決

問題等能力方面的功能障礙。

(4)言語障礙：①失語癥：常見有運(yùn)動性失語、感覺性失語、

命名性失語、傳導(dǎo)性失語、皮質(zhì)性失語等。②構(gòu)音障礙：表現(xiàn)為

發(fā)音異常和構(gòu)音不清楚，早期常伴有吞咽功能障礙。

(5)吞咽障礙：屬于功能性吞咽障礙或神經(jīng)性吞咽障礙。

（6）心理情緒障礙：主要為抑郁癥或焦慮癥。

⑺日常生活活動能力障礙：表現(xiàn)在穿衣、梳洗、進(jìn)食、洗

澡及大小便處理等方面的能力減退。

（8）腦神經(jīng)麻痹：包括：1）面神經(jīng)麻痹：睢以下的面肌癱瘓，

常伴有偏癱及舌肌癱瘓。2）假性延髓（球）麻痹：為雙側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)

及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束受損引起，屬于上運(yùn)動神經(jīng)元病變。

2.影像學(xué)檢查CT、MRI等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腦部病

變。

【康復(fù)評定】

1.臨床神經(jīng)功能缺損程度評定表1-H是我國第四屆腦血管

學(xué)術(shù)會議推薦應(yīng)用的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評定標(biāo)

準(zhǔn)，最高分得分45分,輕型0-15分,中型16-30分,重型31-45

分。

2.軀體功能評定

（1）運(yùn)動功能：包括以下幾個方面，可根據(jù)患者身體情況加

以選擇。

1）肌張力及痙攣：可采用臨床肌張力分級和改良Ashworth

痙攣量表評定。

2）肌力：可采用徒手肌力檢查法；有條件也可以作等速肌力

測定。

平衡：可采用平衡量表（如Berg平衡量表、Tinnetti能力

量表）評定，有條件可以用平衡測試儀檢測。

4)步行能力：主要通過臨床觀察患者在步態(tài)周期中不同時相

的表現(xiàn)進(jìn)行分析，也可“站起一走”計時測試、6min或lOmin

步行測試評定；有條件可以采用步態(tài)分析系統(tǒng)測試。

5)整體運(yùn)動功能：如Brunnstrom肢體功能恢復(fù)分期(表

1-⑵、Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定。

感知功能：可根據(jù)患者存在的情況采用相應(yīng)的評定方法予以

評定,如Alherlt劃杠測驗、刪字測驗(Diller測驗)等。

3.認(rèn)知功能常用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE),也可選用

韋氏智力量表(WA1S)和韋氏記憶量表(WS)o

4.言語功能評定

(1)失語癥：可用漢語失語癥檢查法、波士頓失語癥檢查法

或西方失語癥檢查法評定。

(2)構(gòu)音障礙：一般采用弗朗蔡構(gòu)音器官功能性檢查法評定。

(3)吞咽障礙：可以采用臨床吞咽檢查法、透視錄像吞咽檢

查法以及內(nèi)鏡下吞咽檢查法評定。

5,心理精神評定多用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓

焦慮量表(HAMA)或癥狀自評量表(SCL-90)o

6.日常生活活動能力評定常用巴氏指數(shù)(BarthelIndex)評

定，有條件也可以采用功能獨(dú)立性測量(FIM)。

7.生活質(zhì)量評定采用SF-36(中文版)。一般急性期不作生

活質(zhì)量評定，多在出院前或隨訪中進(jìn)行。

【康復(fù)治療】

1.適應(yīng)證和禁忌證

（1）適應(yīng)證：無特殊禁忌的腦血管意外患者。

（2）禁忌證：生命體征不穩(wěn)定，如發(fā)熱（體溫＞38℃）、血壓波

動大、癥狀繼續(xù)進(jìn)展的患者，可以延遲開始康復(fù)或暫?？祻?fù)治療。

表171腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評定標(biāo)準(zhǔn)

評價內(nèi)容得評價內(nèi)容得

分分

一、意識（最大刺激、五、上肢肌力

最佳反應(yīng)）V級正常

1.提問：①年齡；②W級不能抵抗外力

現(xiàn)在是幾月份川級抬臂高于肩

（相差2歲或1個月都H1級平肩或以下

算正確）II級上肢與軀干夾

都正確角>45°

一項正確I級上肢與軀干夾角

都不正確進(jìn)行以下檢W45。

查六、手肌力

2.兩項指令：握拳、V級正常

伸掌；IV級不能緊握拳

睜眼、閉眼（可示范）III級握空拳，能伸開

均完成III級能屈指，不能伸

完成一項II級能屈指，不能及

均不能完成，進(jìn)行以掌

下檢查I級指微動

3.強(qiáng)烈局部刺激健側(cè)0

肢體七、下肢肌力

定向退讓V級正常

定向肢體回縮IV級（不能抵抗外力）

肢體伸直III級抬腿45。以上，

無反應(yīng)踝或趾可動

二、水平凝視功能III級抬腿45°左右,

正常踝或趾不能動

側(cè)方凝視功能受限II級抬腿離床不足

眼球側(cè)方凝視45°

三、面癱I級水平移動，不能

正常抬高

輕癱，可動0

全癱八、步行能力

四、語言正常行走

正常獨(dú)立行走5nl以上，跛

交談有一定困難，需行

借助表情動作表達(dá)；獨(dú)立行走，需拐杖

或流利但不易聽懂，他人扶持下可以行走

錯語多能自己站立，不能走

可簡單交流，但復(fù)述坐不需支持，但不能

困難，語言多迂回，站立

有命名障礙臥床

詞不達(dá)意

2.康復(fù)目的和原則

（1）治療目的

1）急性期的治療目的：主要是誘發(fā)肢體的隨意運(yùn)動，預(yù)防繼

發(fā)性損害（如壓瘡、呼吸道感染等），防止出現(xiàn)異常運(yùn)動模式。

2）恢復(fù)期的治療目的：促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)，改善肢體的選擇

性運(yùn)動，抑制不正常的聯(lián)合反應(yīng)，改善步行能力，提高手的精細(xì)

功能和預(yù)防可能出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征（復(fù)合性區(qū)域

性疼痛綜合征）、關(guān)節(jié)僵硬等合并癥。具體包括：改善功能，最

大限度地恢復(fù)或改善患者的運(yùn)動、認(rèn)知、言語等功能；提高生活

自理能力，盡可能恢復(fù)或改善患者的日常生活活動能力，提高患

者的生活自理能力；提高患者的生活質(zhì)量，使患者重返社會。

表1-12Brunnstrom肢體功能恢復(fù)分期

上肢手下肢

弛緩，無隨意弛緩，無隨意

1級弛緩，無隨意運(yùn)動

運(yùn)動運(yùn)動

2開始出現(xiàn)共同運(yùn)動或其成僅有極細(xì)微的最小限度的隨

級份，不一定引起關(guān)節(jié)運(yùn)動屈曲意運(yùn)動

3痙攣加劇，可隨意引起共能全指屈曲，坐位和立位

級同運(yùn)動，并有一定的關(guān)節(jié)勾狀抓握，但時，有髏、膝、

運(yùn)動不能伸展踝的協(xié)同屈曲

痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些L坐位，足跟

能側(cè)方抓握及

脫離共同運(yùn)動模式的運(yùn)觸地，踝能背

拇指帶動松

4動；1.手能置于腰后。2.屈；2.坐位，

開；手指能半

級上肢前屈90°（肘伸展）。足可向后滑

隨意的、小范

3.屈肘90°,前臂能旋動，使屈膝大

圍的伸展

前、旋后于90。

1.用手掌

痙攣減弱，基本脫離

抓握，能握住

共同運(yùn)動，出現(xiàn)分離運(yùn)動1.健腿

圓柱及球形

L上肢外展90。（肘站，患側(cè)髓伸

物，但不熟練

伸展，前臂旋前）展位能屈膝

52.能隨意

2.上肢前平舉及上舉2.立位，

級全指伸開，但

過頭（肘伸展）膝伸直，足稍

范圍大小不

3.肘伸展位，肩前屈向前踏出，踝

等。從共同運(yùn)

30°-90°前臂能旋前、旋能背屈

動到分離運(yùn)

后

動；

1.能進(jìn)行協(xié)調(diào)運(yùn)動

6痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動各種抓握；大致正常

級正?；蚪咏?.全范圍1.立位髓

的伸指；能外展超過骨

3.可進(jìn)行盆上提的范圍

單個指活動但2.坐位，

比健側(cè)稍差伸膝可內(nèi)外旋

下肢，并伴有

足內(nèi)外翻

⑵治療原則

1）早期開始：對生命體征穩(wěn)定、癥狀無進(jìn)展、神志清醒的患

者，即可開始治療。對昏迷患者或住在重癥監(jiān)護(hù)病房的患者，只

要沒有發(fā)熱、癱瘓沒有進(jìn)展、血壓穩(wěn)定，也可以開始肢體的被動

活動或通過物理因子干預(yù)。

2）綜合治療：除了藥物治療之外，主要采取物理治療、作業(yè)

治療、言語治療、心理治療、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)生物工程，以及中

醫(yī)治療（包括針灸、中藥）。

3）循序漸進(jìn)：治療項目由少到多，治療時間逐漸增加，治療

強(qiáng)度逐漸加大；治療中外界給予患者的幫助逐漸減少，患者的主

動參與逐漸增多。

4）持之以恒：從發(fā)病開始，康復(fù)即介入，直至患者的功能達(dá)

到最大程度的恢復(fù)。

3.臨床治療主要為控制血壓、穩(wěn)定生命體征、改善腦循環(huán)、

支持療法以及預(yù)防并發(fā)癥。對缺血性腦血管意外可以采取針對性

的溶栓、抗凝、降纖、抗血小板治療等；對出血性腦血管意外治

療的重點(diǎn)是減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，必要時外科手術(shù)治療。

(1)腦缺血的治療

1)溶栓治療：發(fā)病5-6h內(nèi)可以選用尿激酶或其他溶栓藥物

靜脈給藥。

2)抗血小板治療：可以口服阿司匹林。

3)抗凝治療：使用低分子肝素或常規(guī)肝素可能對穩(wěn)定進(jìn)行性

腦缺血有效，并嚴(yán)密監(jiān)測凝血酶原時間。

4)中藥治療：丹參注射液、三七注射液等可作為輔助治療藥

物。

(2)腦出血的治療

1)降低血壓：可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和a受

體阻斷劑等降壓藥。

2)控制顱內(nèi)壓：20%甘露醇脫水治療，嚴(yán)重者可行手術(shù)減壓

治療。

(3)并發(fā)癥的治療

1)對沒有嚴(yán)重禁忌證的嚴(yán)重偏癱患者，建議使用小劑量低分

子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。

2)密切觀察呼吸道是否通暢，有無吞咽困難、呼吸道感染等

癥狀。

3)有繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者可以給予抗癲癇治療。

4)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的患者可以使用制酸藥。

4.不同病期的康復(fù)治療

(1)急性期：病后數(shù)日，以急診搶救為主。如果患者神志清

醒，病情無進(jìn)展，應(yīng)盡早康復(fù)治療。

1）預(yù)防并發(fā)癥：可采取定時翻身（一般每2h翻身一次）或使

用翻身床、交替充氣氣床墊等措施來預(yù)防壓瘡；保持呼吸道通暢,

預(yù)防呼吸道感染；經(jīng)?；顒又w，預(yù)防深靜脈血栓形成等。

2）預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形：按摩可促進(jìn)血液淋巴回流，減輕肢

體水腫；被動活動癱瘓的肢體可以維持肌張力和關(guān)節(jié)活動范圍;

抗痙攣體位的擺放可預(yù)防異常模式的發(fā)展。例如，仰臥位時的抗

痙攣體位：上肢肩稍上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘腕伸展，掌

心向上，手指伸展并分開；下肢骨盆和雕前挺，大腿稍向內(nèi)收并

稍內(nèi)旋，患側(cè)大腿外側(cè)放置墊物以防下肢外旋，膝關(guān)節(jié)稍墊起微

屈，踝關(guān)節(jié)90。，足尖向上。

（2）恢復(fù)期：急性期后，患者生命體征穩(wěn)定，意識清楚，即

可進(jìn)行功能訓(xùn)練，恢復(fù)期一般可分為遲緩性癱瘓期、痙攣期和改

善期。

1）遲緩性癱瘓期：即BrunnstromI期，治療重點(diǎn)誘發(fā)肢體

的主動運(yùn)動。

2）痙攣性癱瘓期：即BrunnstromII、III期,治療重點(diǎn)是緩

解肌痙攣、控制異常的運(yùn)動模式，促進(jìn)分離運(yùn)動的出現(xiàn)。

3）運(yùn)動控制改善期：即BrunnstromlV、V期，治療重點(diǎn)是進(jìn)

一步降低肌痙攣，恢復(fù)正常的肌張力，促進(jìn)肢體的選擇性運(yùn)動,

改善運(yùn)動的協(xié)調(diào)和運(yùn)動的控制。運(yùn)動控制的訓(xùn)練根據(jù)正常的運(yùn)動

發(fā)育規(guī)律，由簡到繁，由易到難的順序進(jìn)行，從翻身一坐一坐位

平衡一雙膝立位平衡一單膝立位平衡一坐到站一站位平衡f步

行的順序循序漸進(jìn)進(jìn)行。

5.康復(fù)措施與方法

（1）早期或遲緩性癱瘓期

1）止確體位的放置：采取抗痙攣體位，定時翻身。

2）保持關(guān)節(jié)活動范圍：對有肢體癱瘓的患者，四肢關(guān)節(jié)應(yīng)由

被動運(yùn)動、主動-輔助運(yùn)動逐漸過渡到主動運(yùn)動。早期肢體的被

動運(yùn)動可以10T5min/次，2-3次/乙意識清醒的患者可以用

健側(cè)手握住患側(cè)手來帶動患側(cè)肢體完成主動一輔助運(yùn)動；完成主

動運(yùn)動時應(yīng)避免誘發(fā)肢體的病理模式或利用協(xié)同運(yùn)動來完成。

3）誘發(fā)肢體的隨意運(yùn)動：可采用Brunnstrom技術(shù)、Bobath

技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF技術(shù)以及運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)中具有誘發(fā)肢體

隨意運(yùn)動的方法。

4）床上運(yùn)動：如果病情容許，可以進(jìn)行橋式運(yùn)動（由雙橋到

單橋）、床上翻身訓(xùn)練（健側(cè)向患側(cè)，患側(cè)向健側(cè)）、床上坐起及

坐位平衡訓(xùn)練（由靜態(tài)平衡至動態(tài)平衡）。

5）體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：如果病情容許并已經(jīng)掌握了床上坐起及坐

位平衡能力，可以進(jìn)行床-椅轉(zhuǎn)移、坐-站轉(zhuǎn)移及站立訓(xùn)練（由靠

斜床站立、扶持站立到獨(dú)自站立）。

6）其他的物理因子治療：①直流電碘離子導(dǎo)入療法：一般采

用眼-枕或額-枕法，電流強(qiáng)度l-5mA,20min/次，1-2次/d,

10d一個療程。②功能性電刺激療法：電極放在癱瘓肢體的運(yùn)動

點(diǎn)上，頻率為20-30Hz,電流強(qiáng)度為患者最大耐受量，20-30min

/次，1-2次/d,10d一個療程。③經(jīng)顱電刺激療法：主電極放

在雙側(cè)乳突，輔電極放在雙側(cè)合谷穴。45min/次，1次/d,10

次一個療程。

7）高壓氧治療：不能獨(dú)自坐的患者可以入單人艙，可以獨(dú)自

靠坐1.5h的患者可以入多人艙。

8）中醫(yī)治療：可采用針灸、按摩等方法。

（2）恢復(fù)期或痙攣期：除了繼續(xù)遲緩性癱瘓期的治療之外，

重點(diǎn)實施以下治療：

1）抑制痙攣肌群的肌張力：采用抗痙攣體位、系列夾板、

Bobath技術(shù)、治療球等。

2）增強(qiáng)患肢運(yùn)動功能的訓(xùn)練：可以采用Rood技術(shù)、PNF和

運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)。訓(xùn)練的重點(diǎn)軀干是屈伸和旋轉(zhuǎn)功能，上肢是肩

胛帶和肩關(guān)節(jié)的活動、肘的屈伸控制；下肢是屈伸膝活動、踝背

伸控制、伸髓屈膝活動以及伸戳屈膝踝背伸的控制。

3）平衡控制訓(xùn)練：包括坐位靜態(tài)和動態(tài)平衡、坐位到站立位

的動態(tài)平衡、站立位的靜態(tài)和動態(tài)平衡能力控制訓(xùn)練。具體方法

可以使用平衡訓(xùn)練板、治療球（Bobath球）、平行杠內(nèi)訓(xùn)練。有

條件的還可以借助于平衡訓(xùn)練儀訓(xùn)練。

4）步態(tài)訓(xùn)練:包括原地單腿支撐、交替單腿支撐、原地邁步，

平行杠內(nèi)行走、室內(nèi)、室外行走、上、下樓梯訓(xùn)練。有條件時可

利用減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)。

5）其他的物理因子治療：包括水療法、溫?zé)岑煼?、痙攣肌電

刺激等，應(yīng)用時可以根據(jù)具體情況適當(dāng)選擇。

6）作業(yè)治療：重點(diǎn)在上肢功能的訓(xùn)練、日常生活活動能力的

訓(xùn)練以及感知和認(rèn)知功能的訓(xùn)練。①上肢功能的訓(xùn)練法包括肩、

肘關(guān)節(jié)活動的控制，前臂旋前旋后的訓(xùn)練，手的精細(xì)動作和協(xié)調(diào)

性、靈巧性訓(xùn)練。②日常生活活動的訓(xùn)練包括訓(xùn)練穿脫衣服、如

廁及沐浴的指導(dǎo)和訓(xùn)練，以及自助具的應(yīng)用（如餐具、梳洗修飾、

穿著、洗澡等自助具）。③對某些患者經(jīng)積極的康復(fù)治療，腕手、

踝足的功能仍沒有完全恢復(fù)，可佩戴適當(dāng)?shù)闹Ь?，如固定式休?/p>

位低溫