呼吸內(nèi)科診療常規(guī)

急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（aculeupperrespiratorylrac〔infection）簡稱上感，為外昴孔至環(huán)狀軟骨卜

緣包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。主要病原體是病毒,少數(shù)是細菌。

【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)有以下類型：

（一）普通感冒（commoncold）

為病裨感染引起，俗稱“傷風”，乂稱急性鼻炎或1:呼吸道卡他。主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如噴

嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽卜、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。2-3天后鼻涕變

稠。嚴重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。一般經(jīng)5-7天痊愈。

（~）急性病每性咽炎和喉炎

臨床表現(xiàn)為咽癢和灼熱感。急性喉炎臨床表現(xiàn)為明顯聲嘶、講話困難、咽痛。

（三）急性抱疹性咽峽炎

多由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。查體可見咽部充血，軟愕、愕

垂、咽及扁桃體表而有灰白色疤疹及淺表潰瘍，周網(wǎng)伴紅暈。多發(fā)于夏季，多見于兒童，偶見于成

人。

（四）急性咽結(jié)脫炎

主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程

4-6天，多發(fā)于夏季，由游泳傳播，兒童多見。

（五）急性咽扁桃體炎

病原體幺為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、瀚萄球菌等。起病急，咽痛明

顯、伴發(fā)熱.及寒，體溫可達3TC以上。查體可發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大.允血，表面有黃色膿性分泌物。有

時伴有領下淋巴結(jié)腫大、用痛，而肺部查體無界常體征。

【相關檢查】

血常規(guī)

扁桃體表血分泌物培養(yǎng)+藥敏

胸部X線攝片

【并發(fā)癥】

部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患者可并發(fā)病詩性心肌炎，應

予警惕。

【鑒別診斷】

（-）過敏性鼻炎

（二）流行性感冒

（三）急性氣管，支氣管炎

（四）急性傳染病前驅(qū)癥狀

【治療】

為癥處理為主?同時戒煙.注意休息.名飲水.保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細菌感染。

（一）對癥治療

臨床癥狀明顯者，予以M售感冒藥選種服用。對乙酰氮基酚片0.5pin.

（-）抗菌藥物治療

除非有白細胞升高.咽部膿苔.咯黃痰和流鼻涕等細菌感染證據(jù)，可選用阿莫西林.頭抱氨節(jié)、羅紅

得索等。

（三）抗病毒藥物治療

病程兩天以內(nèi)的早期患者使用。利巴韋林片0.2tid

（四）中藥治療

具有清熱解毒和抗病每作用的中藥如板藍根等可選用。

［附］流行性感冒

流行性感冒（influenza,簡稱流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。起病急，離

熱、頭痛、乏力、眼結(jié)膜炎和全身肌肉酸痛等中毒癥狀明顯，而呼吸道卡他癥狀輕微。主要通過接觸

及空氣E沫傳播。發(fā)病有季節(jié)性，北方常在冬季，而南方名在冬夏兩季?人群普遍易感。

【病原體】

流感病毒屬正黏病毒科，為RNA病毒。病毒表面有一層脂質(zhì)包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝

素和神經(jīng)氨酸商構(gòu)成。根據(jù)核責白抗原杵?不同，可將流感病毒分為甲、乙、丙三型，再根據(jù)血凝索

和神經(jīng)氨酸酶抗原性的差異甲型流感病薄乂可分為不同亞型。甲型流感病毒常引起大流行。

【臨床表現(xiàn)】

分為單純型，胃腸型，肺炎型和中毒型。潛伏期1-3天。有明顯的流行和暴發(fā)。急性起病，出現(xiàn)

畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀。鼻咽部癥狀較輕?？捎惺秤麥p退，胃揚型者

伴有腹痛、腹脹和腹污等消化道癥狀。肺炎型者表現(xiàn)為肺炎，茯至呼吸衰竭，中潺型者表現(xiàn)為全身毒

血癥表現(xiàn)，嚴重者町致循壞衰竭.

【相關檢查】

血常觀

呼吸道上皮細胞查流感病毒抗原陽性

胸部X線攝片。

【治療】

流行性感冒的治療要點包括：

1.隔離對疑似和確診患者應進行隔離。

2.對癥治療同“上呼吸道感染”

3.抗病沂治療應在發(fā)病48小時內(nèi)便用。奧司他韋(oseltamivir),成人劑量每次75mg,每日2

次，連服5天?；蛟敲醉f(zanimivir),每次5mg,每口兩次，連用5天“金剛烷胺成人劑量每口100

200mg，分2次口服，疔程5天，可與上兩藥合用,但其副作用較多，腎功能受損者酌減劑量，有撅癰

病史者忌用。

4-支持治療注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。

5?維持水電解質(zhì)平衡。密切觀察、監(jiān)測并預防并發(fā)癥。

6?呼吸衰竭時給予呼吸支持治療。

7.在有繼發(fā)細菌感染時及時使用抗生素。

急性氣管?支氣管炎

急性氣管-支氣管炎(BCUWtracheobronchitis)是由生物、物理、化學刺激或過敏等因素引起的

急性氣管一支氣管黏膜炎癥。臨床癥狀主要為咳嗽和咳痰。常發(fā)生十寒冷季節(jié)或氣候突變時。也對山

急性上呼吸道感染遷延不愈所致。

【臨床表現(xiàn)】

(-)癥狀

主要表現(xiàn)為咳嗽。伴支氣管痙攣時，可出現(xiàn)程度不等的胸悶氣促。

(一)體征

查體可無明顯陽性表現(xiàn)。也可以在兩肺聽到散在干.濕啰音，部位不網(wǎng)定，咳嗽后可減少或消失。

【相關檢杳】

血常規(guī)

痰培養(yǎng)+藥敏

胸部X線攝片

血清支原體抗體

血清衣原體抗體

【鑒別診斷】

流行性感冒

(二)急性上呼吸道感染

(三)其他其他肺部疾病如支氣管肺炎.肺結(jié)核.肺擲、肺膿腫、麻疹.百日咳等多種疾病可表

現(xiàn)為類似的咳嗽咳痰表現(xiàn)，應詳細檢查，以資鑒別。

【治療】

(-)對癥治療

咳嗽無痰或少痰，右美沙芬、噴托維林(咳必涓).苯丙哌林(咳快好)。

咳嗽有痰，鹽酸氨澳索、澳己新（必嗽平）?桃金娘油提取物，也可霧化。

支氣管痙攣時，茶堿類sE2受體激動劑等。

（二）抗菌藥物治療

有細菌感染證據(jù)時應及時使用?？梢允走x新大環(huán)內(nèi)酯類.青霉索類,亦可選用頭抱菌索類或啜諾酣

類等藥物。倒數(shù)忠者口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可經(jīng)肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥，少數(shù)患者需要根

據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果指導川藥。

（三）一般治療

多休息，多飲水，避免勞累，

肺部感染性疾病

第一節(jié)肺炎概述

肺炎（pneiunonia）是指終末氣道.帥泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微牛物.理化因素、免疫損

傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎。

【分類】

肺炎可按解剖.病岡或患病環(huán)境加以分類。

解剖分類

1.大葉性（肺泡性）部分肺段或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥。致

椅菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰川北

2.小葉性（支氣管性）細支氣管、終末細支氣管及帥泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管

炎、支氣管擴張.上呼吸道病薄感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、徊狷球菌、

病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰彩，邊緣密度淺而棋

糊，無實變征彖，肺下葉常受累。

3?間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細菌、支原體、衣原體.病毒或肺抱子菌等引起。累及

支氣管壁以及支氣管周囤.有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。x線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺卜.部的不規(guī)則條

索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰彩。

（二）病因分類

1.細情性肺炎如肺炎鏈球以金黃色衙萄球甲型溶血性鏈球以肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血

桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。

2.非典型病原體所致帥炎如軍團菌.支原體和衣原體等。

3.摘毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒.呼吸道合胞病毒.流感病毒、麻疹瞞毒、巨細胞摘毒、單純

皰疹病童等。

4?肺真菌病如白念珠版、曲衢瓠隱球瓠肺他子菌等。

5.其他病原體所致肺炎如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、寄生蟲

（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。

6.理化因秦所致的肺炎如放射性損傷引起的放射牲肺炎，胃酸吸入引起的化學性肺炎，或?qū)ξ?/p>

入或內(nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應的類脂性肺炎等。

（三）患病環(huán)境分類

目前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，有利于指導經(jīng)驗治療。

1.社區(qū)獲得牲肺炎（communityacquiredpneumonia.CAP）是才旨在醫(yī)院外罹患的感染性肺

實質(zhì)炎癥，包括八仃明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)

是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。

③肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。④WB010X107L或V4X107L,伴或不伴中性粒細胞核左移。

⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔枳液。以上1-4項中任何

I項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流

感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。

2.醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial

pneumonia），是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于人院48小時后在醫(yī)院（包括老年護理

院、康復院等）內(nèi)發(fā)生的帥炎。HAP還包插呼吸機相關牲肺炎Wwitiblorassociatedpneumonia,

VAP）和I1牛保健相關性肺炎（healthcareassociaiedpneumoniaJ1cAP）?其臨床診斷依據(jù)是X線檢

查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床征候中的兩個或以上可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過

3&Co②血白細胞增命或減少。③膿性氣道分泌物。但HAP的臨床衣現(xiàn)、實齡室和即像學檢查特界

件低，應注意與肺不張.心力衰財和肺水腫.基礎疾病肺侵犯.藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫

綜合征等相鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色簡狷

球菌、人腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屈等;有感染扁危因索患者為銅綠假單胞飾、腸桿菌

屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢。

帥炎的診斷程序包括：

（-）確定肺炎診斷

首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。胸部X線檢查可鑒別。其次，應把

肺炎與英他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。肺炎常須與下列疾病鑒戒：

I?肺結(jié)核肺結(jié)核多有全身中毒癥狀。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩

慢，且町形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。

2?肺癌多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞可以

確診。經(jīng)過抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時消散后于【司一部位再出現(xiàn)肺炎，應密切隨訪，對

有吸煙史及年齡較大的想者，必要時進一步作CT、MRL纖維支氣管^和痰脫落細胞等檢杏，以免

貽謀診斷。

3.急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫

的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。

4.肺血栓栓塞癥多有靜肽血栓的危險因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)你手術(shù)和腫瘤等病

史，呼吸困難校明顯。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰彩，動脈

血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。卜二聚體、CT肺動脈逍%（CTPA）、放射性核素肺通氣/灌

注掃描和MRI等檢杏可幫助鑒別。

5?非感染性肺部浸潤還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化.肺水腫、肺不張、肺嗜酸性

粒細胞J曾多癥和肺血管炎等。

（-）評估嚴重程度

肺炎嚴重性決定于三個主要因索:局部炎癥程度.肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。美國感染

疾病學會/美國胸科學會（IDSA/ATS）于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識指南，其重癥肺炎標準

如下:主要標準：①需要有創(chuàng)機械通氣;②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準:①呼吸頻率

M30次/分;②氧合指數(shù)（PaOz/EiOJW250;③多肺葉浸潤;④意識障礙/定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥

（BUN>20rog/dL）:⑥白細胞減少（WBC<4.OX109/L）:⑦血小板減少（血小板

V10.0X107L）；⑧低體溫（TV36c八⑨低血壓，需要強力的液體復蘇。符合1項主耍標準或3項

次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人TCU治療。

（三）確定病原體

I.痰咳痰標本采集方便，是域常用的下?呼吸道病原學標木。采集后在室溫下2小時內(nèi)送檢。

先直接涂片，光鏡下觀察細胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細胞V10個，口細胞>25個，或鱗狀上

皮細胞：白細胞<1:2.5,可作污染相對較少的“合格”標本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致柄菌或條件

致病菌濃度妻10'cfu/ml,可以認為是肺部感染的致病菌；WlOtfu/mLWO為污染冏介于兩者之間，建議

邃復痰培養(yǎng)：如連續(xù)分離到相同細菌，濃度10F0cfu/ml連續(xù)兩次以匕也可認軸是致病菌。

2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工'（道吸引受H咽部細菌污染的機會較咳痰為少，如吸引物細菌培養(yǎng)其

濃度7（Tcfu/ml可認為是致病菌，低于此濃度者則多為污染菌。

3.防污染樣本毛刷（protectedspecimenbrush,PSB）如所取標木培養(yǎng)細I莉濃度事lO,cfu/ml,

可認為是致病菌。

4.支氣管肺泡港洗（bronchialalveola門avage,BAL）如灌洗液培養(yǎng)細菌濃度左10Afu/ml,防污

染BAL標本細菌濃度NOYfu/i疝可認為是致病菌。

5.血和購腔積液培養(yǎng)肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血?

培養(yǎng)陽性，但不能川其他1京因如腹腔感染、靜脈&管相關性感架解釋菌血癥的J京因，血?培養(yǎng)的細

茵也町認為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到的細菌則基本可認為是肺炎的致病菌。

【入院檢查】

血常規(guī)、尿常規(guī).便常規(guī)檢查

免疫九項

血清生化學檢查（肝功能、腎功能、血涓離子）

支原體抗體檢查

痰細菌培養(yǎng)+藥敏實驗

痰結(jié)核菌檢杳

心電圖

胸部形像學檢查（0（或0

【治療】

K青壯年和無基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎忠者?常用青需索類.第一代頭他菌索等，對耐藥膽炎鏈

球菌町使用對呼吸系感染有特效的緘摩諾舸類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。

老年人、有基礎疾病或需要住院的社區(qū)秋得性肺炎，常用緘哇諾酮類、笫二二代頭抱菌素、B-

內(nèi)酰胺類/p-內(nèi)酰胺畫抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類。

醫(yī)院獲得性肺炎常川第二、三代頭抱菌素.□內(nèi)酰胺類B-內(nèi)酰胺酚抑制劑.氟|墮諾酗類或碳青

霉烯類。

重癥肺炎的治療首先應選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應足雖、聯(lián)合川藥。

重癥社區(qū)獲得性肺炎常用B-內(nèi)酰胺類聯(lián)合人環(huán)內(nèi)醋類或氨唆諾酮類：青俄索過敏者用敘座諾桐

類和氮曲南。

醫(yī)院獲得性肺炎用氟陞諾剛類或氨慕糖甘類聯(lián)介抗假單胞菌的□-內(nèi)僦胺類.廣譜青焉素/B-內(nèi)酰

胺酶抑制劑.碳育等烯類的任何一種.必要時可聯(lián)合萬古琢普考拉宇或利奈醴胺。

肺炎的抗菌藥物治療應盡早進行?，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。

抗苗藥物治療后48-72小時應對病情進行評價，治疔有效表現(xiàn)體溫下降.癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)

定、口細胞逐漸降低或恢復正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時后癥狀無改善，其原因可能

有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥，②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌.真菌、病毒等。③出

現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）o④非感染性疾病課診為肺炎。⑤藥物熱。需仔

細分析，作必耍的檢查，進行相應處理。

2、支持對癥療法臥床休息，營養(yǎng)支持。監(jiān)測病悄，注意防止休克。

3、祛痰選用氯化錢、沐舒坦、氨澡索口服靜滴。

4、并發(fā)癥處理:經(jīng)有效抗菌索治療，高熱常逐漸卜.降，若體溫降而復升或48-72小時內(nèi)不降者，

應考慮抗菌素無效或有肺外感染，如膿胸、心包炎等。

【住院期間的監(jiān)測指標】

血常規(guī)檢查

胸部影像學檢查（CR或CT）

體溫

咳痰性質(zhì)

【出院標準】

1.體溫正常三天以上

2.血常規(guī)正常

3?胸部炎癥影像吸收

【出院醫(yī)囑】

鞏同治療（口服抗的素至少至14天）休息

急診隨診，門診定期來診

肺炎鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌肺炎是itl肺炎鏈球菌（streptococcuspneumoniae）或稱肺炎球菌（pneumococcal

pneumoniae）引起.約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。

【臨床表現(xiàn)】

I、發(fā)病前常有受涼、淋雨,疲勞.醉酒、病毒感染史，名令上呼吸道感染的詢驅(qū)癥狀。

2、起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至39-400

3、可有胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，

4、偶有惡心、嘔吐.腹痛或腹瀉，易被謀診為急腹癥。

5、患者呈急性熱病容，早期肺部體征無明昭異常。肺實變時叩診濁音、觸覺語顫增強并町聞及

支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。

6、血白細胞計數(shù)（10.20）X10兀中性粒細胞多在80%以上，并有核左移。

7、早期僅見肺紋理增粗，隨看病悄進展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在實變陰影中?/p>

見文氣首允氣征。在消散期可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征。

【并發(fā)癥】

嚴聿敗血癥或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。

【治療】

抗菌藥物治療

首選青霉索G.宜用青240萬-480萬UA1,分次濰脈滴注，每6-8小時1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者,

可增至1000〃-3000萬U/d,分4次的脈滴注。對青輾素過敏者.或耐背輾索或多幣：耐藥菌株感染者，

可川呼吸氟I摩諾酗類.頭抱嗥衍或頭抱囪松等藥物。

(二)支持療法

應臥床休息，注總補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生熱鼓勵飲水每H1-2L。若有明顯麻痹性腸梗阻

或目擴張,應暫時禁食、禁飲和門腸減壓。煩躁不安、諂妄、失眠者酌用地西洋5mg或水合氯醛1-卜

5g,禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。

葡萄球菌肺炎

筋萄球菌肺炎(staphylococcalpneumonia)是由銜豳球菌引起的急性肺化膿性炎癥?！九R床表現(xiàn)】

1、常發(fā)生于有基礎疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良.酒精中毒.靜脈吸毒或原

有支氣管肺疾病者。血源性匍萄球菌肺炎常有皮臍傷口.疳癰和中心靜脈導管置人等，或靜脈吸詩史，

咳膿性痰較少見。

2、起病多急驟，寒戰(zhàn).高熱.體溫多高達39-40-C,胸痛，痰膿性，雖多，帶血絲或呈膿血狀。

3、早期可無體征，常與嚴重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，后出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。

4、外周血白細胞計數(shù)明顯升高，中性粒細胞比例增加,核左移。

5胸部X線顯示肺段或肺葉實變.可形成空洞.或星小葉狀沒潤.其中有單個或命發(fā)的液氣囊腔。

另一特征是X線陰影的易變性。

【治療】

強調(diào)應早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物?？伤埠铣汕嘀趟骰蝾^硝菌素，如茶醋西林

鈉、頭電聯(lián)辛鈉等，聯(lián)合氮慕糖昔類如阿米卡星等。對于MRSA,則應選用力古?霉索、禪考拉寧.利

奈I咤胺等，萬占每索l-2g/(l靜滴，或替考拉寧首日()?8g渤諭，以后0.4g/do

肺炎支原體肺炎

肺炎支原體肺炎(mycopbsmdlpneumonia)是|tl肺炎支濂體(mycoplasmapneuraoniae)引起的呼吸

道和肺部的急性炎癥改變。支原體肺炎約占非細菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的

10機

【臨床表現(xiàn)】

U通常起病較緩慢。主要為乏力.咽痛.頭痛.咳嗽.發(fā)熱.食欲不振.腹瀉.肌痛.耳痛等。

2、咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少雖黏液八發(fā)熱町持續(xù)2-3周，體溫恢復正常后可能仍有咳

嗽。

3、肺外表現(xiàn)史為常見，如皮炎(斑丘疹和多形紅斑)等。

4、胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征。

5、X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影.呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見.有的從肺門附近向外伸展。

6、血清支原體IgM抗體的測定可輔助確診。

【治療】

人壞內(nèi)酯類抗菌藥物為首選，如紅得素、羅紅每素和阿奇每素。氟哇諾制類如左氧氨沙星、加替

沙星等。療程一般2?3周。

肺炎衣原體肺炎

肺炎衣原體肺炎(chlamydiapneumonia)是由肺炎衣原體(Chlamydiapneumoniae)引起。

【臨床表現(xiàn)】

I、年老體弱、營養(yǎng)不COPD、免疫功能低下者易感染。感染后免疫力很弱，易反復。

2.起病多隱袋，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。臨床上與支原體肺炎頗為相似。

4.有些患者可表現(xiàn)為雙階段病程：開始表現(xiàn)為咽炎，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)，1-3周后乂發(fā)牛胴炎或

支氣管炎，咳嗽加重。

6、體格檢查肺部偶聞濕啰音。

7、血白細胞止?；蛏愿摺?/p>

8、X線胸片表現(xiàn)以單側(cè).下葉肺泡滲出為主。常可發(fā)展成雙側(cè)，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出混合存

在。

【治療】

首選紅霉素，可選用克拉霉素，療程均為14-21天。阿奇霉素()?5g/d,連用5天。氟座諾酮類也

可選用。

病毒性肺炎

病毒性肺炎(viralpneumonia)是由上呼吸道病毒感染，I句下蔓延所致的肺部炎癥。

【臨床表現(xiàn)】

1、常見病毒為甲.乙型流感病毒.腺病帝.副流感病毒.呼吸道合胞病毒和冠狀病瑤等。

2、好發(fā)于病毒疾病流行李節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似。

3、小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎。

4、常無顯著的胸部體征。

5、白細胞計數(shù)胄常、稍高或偏低。

6、單純病毒性肺炎多為間質(zhì)件肺炎。胸部X線檢杳可見骯紋理增￡欠小片狀浸潤或廣泛浸潤，

病悄嚴重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤。

【治療】

以對癥支持為.主

抗病毒①利巴韋林0.8-1.Og/d,分3-4次服用：靜脈滴注每日10-15mg/kg,分2次。霧化吸入，

每次10-30叫？，加滾餡水30mL每H2次，連續(xù)5-7天。②阿普洛韋對免疫缺陷或應用免疫抑制劑者

應盡早應川。每次5mg/kg,靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。③更甘洛韋

7.5-15mg/(kg-d),連用10-15天。④奧司他韋75mg,每天2次.連用5天。⑤阿糖腺昔5-15mg/(kg-

d),靜脈滴注,每L0-14天為1療程。⑥金剛烷胺每次100mg晨晚各I次,連用3-5天。

［附4］傳染性非典型肺炎

由SARS冠狀病毒(SARS-C..V)引起。

主要臨床特征為急性起病.發(fā)熱.干咳.呼吸閑難，白細胞不島或降低.肺部浸潤。人群普遍易感,

多見于青壯年，兒童感染率較低。

病理改變_1要顯爾彌漫性肺泡損傷和炎癥細胞浸潤

胸部X線檢查早期可無界客，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)性改變、斑片狀或片狀滲

出影，典型的改變?yōu)殇ＡР始胺螌嵶冇?。治療參閱木?jié)病毒性肺炎。

［附2］高致病性人禽流感病毒肺炎

人禽流行性感冒足由禽甲型流感病詩某些亞型中的一筠毒株引起。

潛伏期1-7天，大多數(shù)在2-4天。主要癥狀為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39。(2以上，可伴有流涕.鼻

寒、咳嗽.咽痛、頭疝、肌肉酸痛和全身不適。部分忠者可有惡心.腹痛、腹瀉.稀水樣便等消化道癥

狀

重癥患者常出現(xiàn)急性肺損傷.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS1.肺出血.胸腔積液.全血細胞減少.

多臟器功能衰竭、休克及瑞氏(Rcyc)綜合征等多種并發(fā)癥?？衫^發(fā)細菌感染，發(fā)生敗血癥。

外周血白細胞不高或減少。

胸部影像學檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，病變后期為

雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積液。

凡疑診或確診H環(huán)1感染的患者都耍住院隔離，盡早(在發(fā)病48小時內(nèi))口服奧司他韋。

肺真菌病

由丁廣譜抗菌約物、糖皮質(zhì)激索、細胞奇藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開展，以及

免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增名的趨勢。

肺貞菌病的病理改變可有過敏.化膿性炎癥反應或形成慢性為芽腫。X線農(nóng)現(xiàn)無特征性，病理學診

斷仍是肺真菌病的金標準。

肺念珠菌病

肺念珠菌病(pulmonarycandidiasis)足由口念珠菌或其他念珠菌所引起。肺念珠菌病有兩種類

型，亦是病程發(fā)展中的兩個階段。

(_)念珠菌支氣管炎VJB\L/III，上，*

陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳命量似白泡沫塑料狀稀痰。x線僅示兩帥中下野紋理增粗。

(-)念珠菌肺炎

臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈狡凍狀。胸部X線顯示纖維條索影伴

散在的大小不等.形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影；或融合的均勻大片浸溝，自肺門向周邊擴展，可形成空

洞。

診斷肺念珠雷病，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有念珠芮生長，涂片查見芮絲，或經(jīng)動物接種證明有

致病力。

留痰標木時應先用3%過氧化氫溶液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標木，立即送培養(yǎng)。

確診仍需紐織病理學的依據(jù)。

氟康醴每0200mg,首劑加倍，病情重者可用400mg/d,甚或更高劑量,6J2mg/(kg-d)o兩性襦

索B可用于重癥病例，0.6-0.7mg/(kg-d)o

肺膿腫

肺膿腫(lungabscess)是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為禹熱.咳嗽和咳大呈膿臭痰.?胸部

X線顯示一個或名發(fā)的含氣液平的空洞，如幺個直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎。

病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧.厭氧和兼性厭氧菌。90%肺膿腫患者合并有厭氧

菌感染。常見的H?他病原體包括金黃色匍萄球菌.化膿性鏈球菌、肺炎克雷們桿菌和銅綠假單胞菌。

大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型：

(-)吸入性肺膿腫

病原體經(jīng)口.屏咽腔吸人致病。病原體多為氏氧菌。

(二)繼發(fā)性肺膿腫

某些細菌性肺炎，如金黃色制萄球菌.銅綠假單胞葡和肺炎克雷伯桿菌肺炎等，以及支氣管擴張、

支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞。肺部鄰近

器官化膿性病變。

（三）血源性肺膿腫

因皮膚外傷感染.市、癰.中耳炎或骨讖炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，致病菌以金黃色

翎羽球菌、表皮匍豳球菌及鏈球菌為常見。

【臨床表現(xiàn)】

1、吸人性肺膿腫患者多有齒.口、咽喉的感染灶?或手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病

史。

2、急性起病，畏寒、高熱，體溫達39-40。（2,伴有咳嗽.咳黏液痰或黏液膿性痰。有梢神不振、全

身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。

3、于發(fā)病的10-M天，憲然咳出大戢膿臭痰及壞死紐織，每H可達3OO-5OOml,靜總后可分成

3層。

4、血源性肺噥腫影先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿舔癥的荻現(xiàn)。經(jīng)數(shù)口或數(shù)周后才

出現(xiàn)咳嗽.咳痰,痰量不多，極少咯血。

5、初起時可無陽性體征，或患側(cè)可聞及濕啰音;繼之出現(xiàn)肺實變體癥;肺膿腔增大時，出

現(xiàn)空甕音、YVxvZ!!!■vZvxIII

【入院檢杳】

血常規(guī)、）求常規(guī)、便常規(guī)檢查

肝炎病毒檢測

血清生化學檢查（肝功能、腎功能、血清離子）

痰細帕培養(yǎng)+約敏實驗

痰結(jié)核菌檢查

血細菌培養(yǎng)+藥敬實驗

心電圖

胸部影像學檢查（CR或CT）

氣管鏡檢查

肝.膽、脾彩超

【診斷和鑒別診斷】

病史結(jié)合臨床農(nóng)現(xiàn)，痰、血培養(yǎng)，包括厭氧館培養(yǎng)以及抗館藥物敏感試驗，對確定病因診斷和抗菌

藥物的選用存直要價值。應與卜列疾病相簽別。

（-）細菌性肺炎

（-）空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染

（三）支氣管肺癌

對40歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻寒性

肺炎的可能,可送痰液找癌細胞和纖維支氣管鏡檢查。

（四）肺燮腫繼發(fā)感染

【治療】

治療原則是抗菌囪物治療和膿液引流。

抗菌藥物治療

吸入性肺膿腫多為厭氧菌感架，青焉索1000）}U/d分次棘脈滴注。體溫一般在治療3-10天內(nèi)

降至正常。如青霍素療效不佳，可用林可每索1.8-3.Og/d分次靜脈滴注，或克林徘索0.6-1.8gd或

甲硝哇0?4g,每口3次靜脈滴注。

血源性肺膿腫名為荷笥球菌和鏈球菌感染，可選用耐IJ■內(nèi)限胺卿的青得素或頭硝菌素。如為耐

甲氧西林的匍蓊球菌，應選川萬古霉素或替考拉寧。

阿米巴原蟲感染，則用甲硝哩治療。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭抱菌索、氛

I摩諾酮類，可聯(lián)用氨基糖苛類抗菌藥物。

抗菌藥物療程8-12JiM，直至X線胸片膿腔和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。

（二）膿液引流

痰液稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸入生理鹽水.祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。身體

狀況較好者可采取體位引流排痰。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。

（三）手術(shù)治療

適應證為：①肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大（5cm以上）估計不

易閉合者。②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命.③伴有支氣管胸膜痿或膿胸經(jīng)抽吸、引流和沖洗療

效不佳者。④支氣管附塞限制了氣道引流，如肺麻。

【住院期間的監(jiān)測指標】

體溫

血常規(guī)

X線胸片

【出院標準】

體溫、血常規(guī)正常

X線胸片炎癥有吸收

【出院醫(yī)囑】

鞏固治療，抗生索療程8-12周，苴至空洞和炎癥消失.或僅有少的殘留纖維化.

休息，加強營養(yǎng)。

隨診。

支氣管擴張癥

支氣管擴張癥（bronchiectasis）多見于兒童和青年。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管

阻塞后.反復發(fā)生支氣管炎癥.致使支氣管鴕結(jié)構(gòu)破壞，常位于段或亞段支氣管管壁的破壞和炎性改

變，引起支氣管異常和持久性擴張。

【臨床表現(xiàn)】

1?慢性咳嗽、大量膿痰與體位改變有關，引起感染的常見病原體為銅綠假單胞菌、金黃色匍萄

球菌.流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他典拉菌。

2.反復咯血部分患者以反復咯血為唯一癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴張”，其病變多位于

引流良好的上葉支氣管。

3.反復肺部感染?其待點是同一肺段反復發(fā)生肺炎并遷延不愈。

4.慢性感染中毒癥狀如反復感染，可出現(xiàn)發(fā)熱.乏力、食欲減退、消痍.貧血等，兒童可彩響發(fā)

育。

5.病變重或繼發(fā)感染時?？陕劶跋滦夭?背部固泄而持久的局限性粗濕啰音。

6.胸部X線平片檢查時，雅狀支氣管擴張的氣道表現(xiàn)為顯著的娠腔，腔內(nèi)可存在氣液平Iftio高

分辨CT（HRCT）由于其無創(chuàng)、易重復、易被患者接受，現(xiàn)己成為支氣管擴張的主要診斷方法?？v

切面可顯示為“雙軌征”，橫切面顯示“環(huán)形陰影”。

【入院檢查】

I.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2.肝炎病毒檢測

3.血消生化學檢查（肝功能、腎功能、血消離子）

4.動脈血氣分析

5.胸部影像學檢查（CR或CT）

6.痰細菌培養(yǎng)+藥敏

7.痰查結(jié)核菌

8.肺功能檢查

9?心臟彩超（PDE）

10.纖維支氣管鏡檢杳：有助于確定炎癥及出血部位，鑒別支氣管內(nèi)腫瘤、異物等。

【診斷和鑒別診斷】

（-?）診斷

根據(jù)反復咯膿痰.咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染病史，HRCT顯示支氣管擴

張的異常影像學按變，即可明確診斷為支氣管擴賬。

（-）鑒別診斷

需與支氣管擴張鑒別的疾病主要為慢性支氣管炎、肺膿腫.肺結(jié)核.先天性肺娠腫.支氣管肺癌和

彌漫性泛細支氣管炎等。

【治療】

（-）治療基礎疾病

對活動性肺結(jié)核伴支氣管擴張應積極抗結(jié)核治療，低免疫球蛋門血癥可用免疫球蛋門秤代治療。

（二）控制感染

出現(xiàn)痰呆及真膿性成分增加等急性感染征象時而應用抗生索。開始時常需給予經(jīng)驗治療（如給予

氨節(jié)西林?阿莫西林〉O

存在銅綠假單胞菌感染時.可選擇口服I糜諾酮類，靜脈給予氨基糖仆類或笫三代頭抱菌索O

對于慢性咯膿痰的患者，除使用短程抗生索外，還可考慮使用療程更長的抗生素,如口服阿莫西林

或吸人氮基糖昔類，或間斷并規(guī)則使用單一抗生素以及輪換使用抗生素。

（三）祛痰.擴張支氣管、體位引流

（四）外科治療

病變局限，且經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍頑固反復發(fā)作者，?？紤]外科手術(shù)切除病變。

（五）咯血處理

一般少雖咯而,多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主八

在大咯血時，患者突然停止咯血，方出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紐、煩躁不安等癥狀時，

常為咯血窒息，應及時搶救。迸患者頭低足高45的俯臥位，同時拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引

流，盡快使枳血和血塊山氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。必要時行氣管插管或氣管切開。

止血藥的應用：

1、垂體后葉素5-10U加入25%葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射,一般為15-20分鐘，然后垂體

后葉素加人5%徊萄糖液按0.1U(kg-h)速度靜脈滴注。

垂體后葉素收縮小動脈，使肺循壞血雖減少而達到較好止血效果。高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性

心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。

2、酚妥粒明擴張血管平滑肌，降低肺動靜脈壓。

3、普魯卡因擴管、鎮(zhèn)靜。便用前需皮試。將200-300mg加入5%前萄糖500ml中靜滴。

4、止血藥6■氨基己酸,抑制纖維蛋白溶礴原的激活因子。酚橫乙胺、卡巴克洛，增加血小板

和毛細血管功能。維生素K,促進肝臟合成凝血酶原。

5、糖皮質(zhì)激素非特異性抗炎作用，減少血管通透性?？啥唐趹?。

氣管鏡止血。

必要時外科手術(shù)。

【住院期間監(jiān)測指標】

咯血、咯痰：

X線(CR或CT)。血常規(guī)

【出院標準】

1、病情穩(wěn)定，

2、無咯血

【出院醫(yī)囑】

1、纜續(xù)鞏固治療；

2、休息預防感染；

3、隨診。

肺結(jié)核

【臨床表現(xiàn)】

1、結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。

2、呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸閑難

3、全身癥狀發(fā)熱為故常見癥狀，名為長期午后潮熱。部分患者育倦怠乏力、盜汗、食欲減退和

體重減輕等。育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。

4、體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。

5、影像學診斷.胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，肺結(jié)核病彩像持點是病變*發(fā)生在上葉

的尖后段和卜.葉的背段，密度不均勻、邊緣較淌楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。CT能提供

橫斷面的圖像，減少重卷影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的槁變而減少微小橘變的漏診。

6、痰結(jié)核分枝桿菌檢查確診肺結(jié)核病的主要方法。

(1)要多次查痰。通常初診患者要送3份痰標木，包括清艮痰、枚間痰和即時痰

(2)痰涂片檢查：是簡單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。

(3)培養(yǎng)法：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供準確可靠的結(jié)果，常作為結(jié)核病

診斷的金標準。

【入院檢查】

血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

肝炎病毒檢測

血清生化學檢查(肝功能、腎功能、血清離子)

痰細菌培養(yǎng)+藥敏實驗

痰結(jié)核菌檢杳

心電圖

胸部影像學檢查(CR或CT)

氣管鏡檢杳

肝、膽、脾彩超

結(jié)核函素成驗j獷、于、■

【肺結(jié)核的診斷程序】

(1)可疑癥狀患者的篩選：病史為線索，影像學為重要初檢手段。

(2)是否肺結(jié)核：凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過系統(tǒng)檢查。

(3)有無活動性：活動性病變在胸片上通常表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶

解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。

胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化，痰檢查不排甫，無任何癥狀，為無活動性肺結(jié)核。

(4)是否排菌：確定活動性后還要明確是否排菌，呆確定傳染源的唯?方法。

【肺結(jié)核分類標準】

1、2004年實施新的結(jié)核病分類標準，突出了對痰結(jié)核分枝桿菌檢查和化療史的描述。

(I)原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

(2)血行播散型肺結(jié)核：含急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血

行播敬型肺結(jié)核。

(3)繼發(fā)型肺結(jié)核：含浸潤性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣肺炎等。

(4)結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

(5)其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

(6)甫陰肺結(jié)核

2.痰菌檢查記錄格式以涂(十)，涂(一)，培(+),堵(-)表示。當患者無痰或未查痰

時，則注明（無痰）或（未查）。

3.治療狀況記錄

<1）初治

<2）復治

【肺結(jié)核的記錄方式】

按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。

原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（一），初治。

繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（十），復治。

血行播散型肺結(jié)核可注明1急性）或（慢性）。

繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸澗性）、（纖維空洞）等。

并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、腳不張等）、并存?。ㄈ缥?糖尿病等）、手術(shù)（如肺切除術(shù)后、

胸聊成形術(shù)后等）可在化療史后按順序書寫。

【鑒別診斷】

（一）帥炎

（二）慢性阻塞性肺疾病

（三）支氣管擴張

（四）肺癌

（五）肺膿腫

（六）縱隔和肺門疾病

（七）其他疾病

肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。

【結(jié)核病的化學治療】

（一）化學治療的原則

肺結(jié)核化學治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適杲、聯(lián)介。

（二）常用抗結(jié)核病藥物

1.異煙腓（isoniazidJNH.H）成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日5-10mg/kg?最大劑蜀每

口不超過300mg.結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，兒覓20-30mg」kg,成人10

,20mg/kgo

偶可發(fā)生谿物性肝炎，需注總觀察。如果發(fā)工周國神經(jīng)炎可服用維生索B6（毗哆醇）。

2.利福平（rifampicin,RFP,R）早晨空腹或早飯加半小時服用。成人劑雖為每口8?iOmg/kg,

體重在50kg及以下者為450mg,?50kg以上者為600mg,頓服。兒童每口20mg/kg二間歇用藥為600-

900mg，每周2次或3次。

利福噴?。╮ifapcnline,RFT）?使用劑量為450mg-600mg.每周2次。

3?毗嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z）成人用藥為L5g/d,每周3次用藥為L520g/d,兒童每日

為30-40mg/kg?

常見不良反應為高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關節(jié)痛和惡心。

4.乙胺丁醇（ethambu⑹,EMB,E）成人劑量為0.75-1.0g/d,每周3次用藥為1.0-1.25g/do

不良反應為視神經(jīng)炎。

5.鏈霉素（streptomycin,SM,S）肌內(nèi)注射,每日量為0.75g,每周5次；間歇用藥每次為0.75-

1.0g,每周2?3次。

不良反應主要為耳:毒性、前庭功能損害和腎毒性等。

（三）統(tǒng)一標準化學治療方案

1.初沿涂陽肺結(jié)核治療方案含初沿涂陰仃空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。

每日用藥方案:①強化期:異煙腓、利福平、毗嗪酰胺和乙按丁醉，頓服，2個月。②鞏固期:異

煙腓、利福平，頓服，4個月。笥寫為:2HRZE/4HR,

2.更治涂陽肺結(jié)核治療方案

每日用藥方案：①強化期：火焰臟、利福平、毗嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個

月。②鞏固期:異煙腓、利福平和乙胺丁醇，每日一次,4?6個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰

轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2個月。簡寫為：2HRZSE/4-6HREc

3.初治涂陰肺結(jié)核治療方案

每門用藥方案：①強化期：異煙腓、利福平、毗嗪酰胺，每日一次，2個月。②鞏固期：異煙

腓、利福平，每日一次，4個月，簡寫為:2HRZ/4HR。

（四）糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激索在結(jié)核病的應用主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴重者。必須

確保在有效抗結(jié)核藥物治療的悄況下使用。

（五）肺結(jié)核外科手術(shù)治療

主要的適應證是經(jīng)合理化學治療后無效、多垂耐藥的厚星空洞、大塊

（六）預防性化學治療

主要應用于受結(jié)核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人樣。包括HIV感染者、涂陽肺結(jié)核患者的密切

接觸者、肺部碾結(jié)纖維病灶（無活動性）、矽肺、糖尿病、長期使川糖皮質(zhì)激索或免疫抑制劑者、吸

毒者、營養(yǎng)不良者、35歲以下結(jié)核菌素試驗硬結(jié)直徑達）15mm者等。常用異煙腓300mg/d,頓服6-8

個月，兒誼用雖為4-8mg/kg?

慢性支氣管炎、慢性陽塞性肺疾病

慢性支氣管炎

慢性支氣管炎(chronicbronchitis)是氣管、支氣管款膜及其周圍組織的慢性非待異性炎癥。

【臨床表現(xiàn)】

1?咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。

2?咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫性。請晨排痰較多，起末后或體位變動可刺激排痰。

3?喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時可

衣現(xiàn)為勞動或活動后氣急。

4?緩慢起病，呼吸道感染時癥狀加重。

5.早期多無異常體征.合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。

6.X線檢查早期可無異常。反復發(fā)作表現(xiàn)為肺紋理增粗.紊亂.呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰彩，

以雙下肺野明顯。

7?肺功能有小氣道阻塞時，最川乎氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時，流量明顯降低。

【入院常規(guī)檢查】

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2.肝炎病瓢檢測

3.血清生化學檢查(肝功能、腎功能、血清離子)

4.動脈血氣分析

5?胸部影像學檢杳(CR或CT)

6.痰細菌培養(yǎng)+藥敏

7.痰查結(jié)核菌

8?肺功能檢杳

［診斷］

依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除英他慢

性氣道疾病。

【鑒別診斷】

I?咳嗽變界型喙喘以刺激化?咳嗽為特征，灰塵.油煙.冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽。

2?嗜酸細胞性支氣管炎誘導痰檢查嗜酸細胞比例增加(23%)可以診斷。

3?肺結(jié)核。

4-支氣管肺癌痰脫落細胞學.胸部CT及纖維支氣管鏡等檢杳，可明確診斷。

5?肺間質(zhì)纖維化胸部高分辨CT有助于診斷。

6.支氣管擴張

【治療】

1.急性加重期的治療

(1)控制感染：抗菌藥物治療可選用諾耐類.大環(huán)類陸類.B-內(nèi)酰胺類或磺胺類等。如果

能培養(yǎng)出致病菌，可按藥徵試驗選用抗菌藥。

(2)鎮(zhèn)咳祛痰：復方甘草合劑10mh每日3次；或復方氯化氨合劑10ml,每日3次：祛痰藥

漠己新876略每日3次;鹽酸氨祝索30mg,每日3次；桃金娘汕0.3g,每天3次。

(3)平喘：有氣喘者可加用解痙平喘藥，冢茶密(aminophyllin)0.1g,每日3次，或用茶

堿控釋劑，或長效B_L激動劑加糖皮質(zhì)激素吸人，或異丙托渙氮等。

2-緩解期治療

戒煙，增強體質(zhì)，預防感冒，反復呼吸道感染者，對試用免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽等。

慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是組氣流受限為特征的肺部疾

病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。

【臨床表現(xiàn)】

1.慢性咳嗽隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。

2?咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，

可有膿性痰。

3.氣短或呼吸閑難早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加電，以致在H?；顒由踔列菹r也感到氣短，

是COPD的標志性疥狀。

4?喘息和胸悶。

5.體征桶狀胸：雙側(cè)語頻減弱：心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降：兩肺呼吸者減弱，呼

氣延長。

6?肺功能檢杳第一?秒用力呼氣容積占用力帥活量百分比(FEV7FVC)是評價氣流受限的一項敏感指

標。

第一秒用力呼氣容積占預計值百分比(EEV.%預計值)，是評估COPD嚴重程度的良好指標。

吸入支氣管舒張藥后FEV:/FVC<70%及卜、1汛<80%預計值者，可確定為不能完全對逆的氣流

受限。

肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(V。減低,表明肺過度充氣.有參考

價值。山于TLC增加不及RV增高程度明顯.故RV/TLC增高。

一氧化碳彌散量(DLco)及DLco與肺泡通氣量(VA)比值(DLco/VA)卜.降，該項指標對診斷有參考

價值。

7.X線胸片改變對COPD診斷特異性不高,主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別Z用。

8?血氣檢杳對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰蝎的類型有重要價

值。

【入院常規(guī)檢查】

I.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查

2.肝炎病毒檢測dInn

3.血清生化學檢查(肝功能、腎功能、血清離子)

4.動脈血氣分析

5.胸部形像學檢查(CR或CT)

6.痰細菌培養(yǎng)+藥敏

7.痰查結(jié)核菌

8?肺功能檢查

【診斷與嚴垂程度分級】

主要根據(jù)吸煙籌崗危因索史臨床癥狀.體征及肺功能檢查等綜合分析儉定。不完全可逆的氣流受

限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥片F(xiàn)E%/FVC〈70%及FEVK80%預計值可確定為不完

全可逆性氣流受限。

根據(jù)FEV7FVC.FU1%預計