目錄外診療協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方需要在甲方處接受目錄外診療服務(wù)，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就目錄外診療服務(wù)的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、診療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）診療項(xiàng)目甲方將為乙方提供以下目錄外診療服務(wù)：1.疾病診斷：針對乙方所患疾病，進(jìn)行全面、細(xì)致的診斷檢查，包括但不限于身體各項(xiàng)指標(biāo)檢測、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等，以明確病情。2.治療方案制定：根據(jù)診斷結(jié)果，結(jié)合乙方的身體狀況、病史等因素，為乙方制定個性化的治療方案，涵蓋藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等多種方式。3.手術(shù)服務(wù)：若乙方需要進(jìn)行手術(shù)，甲方將安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)。手術(shù)過程中，將嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)范和操作流程，確保手術(shù)的安全性和有效性。4.術(shù)后護(hù)理：術(shù)后為乙方提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，包括傷口護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、飲食調(diào)整建議等，促進(jìn)乙方身體的恢復(fù)。（二）使用的藥品及醫(yī)療器械1.藥品：甲方將根據(jù)乙方的病情和治療方案，使用符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求的藥品。藥品的采購渠道將嚴(yán)格合法合規(guī)，確保藥品的質(zhì)量安全。2.醫(yī)療器械：甲方所使用的醫(yī)療器械將具備合法的注冊資質(zhì)和合格證明，并且在使用過程中按照規(guī)定進(jìn)行維護(hù)、校準(zhǔn)和更新，以保證其性能和安全性。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需要，合理安排診療服務(wù)，包括但不限于選擇合適的診療方法、使用必要的藥品和醫(yī)療器械。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，如病史、過敏史、家族病史等，以便準(zhǔn)確診斷和治療。在乙方未按照約定支付診療費(fèi)用時，有權(quán)暫?；蚪K止相應(yīng)的診療服務(wù)。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的診療服務(wù)。安排具備相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行診療，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。向乙方詳細(xì)說明診療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，保障乙方的知情權(quán)。對乙方的個人信息和醫(yī)療資料予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在診療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方的病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其他緊急情況，應(yīng)當(dāng)及時采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，并告知乙方及家屬。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、診療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用明細(xì)等信息，要求甲方作出詳細(xì)解釋。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的診療服務(wù)，但需承擔(dān)因拒絕合理診療建議而可能產(chǎn)生的后果。在診療過程中，如對甲方的診療行為有疑問或不滿意，有權(quán)提出異議并要求解釋。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則應(yīng)承擔(dān)由此導(dǎo)致的不利后果。按照約定及時支付診療費(fèi)用，配合甲方完成各項(xiàng)診療程序和檢查。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和安排。在診療結(jié)束后，按照甲方的建議進(jìn)行康復(fù)和后續(xù)治療，如有需要定期復(fù)診。三、診療費(fèi)用及支付方式（一）診療費(fèi)用明細(xì)1.疾病診斷費(fèi)用：[X]元，包括各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的費(fèi)用，具體明細(xì)如下：[檢查項(xiàng)目1]：[X]元[檢查項(xiàng)目2]：[X]元......2.治療方案制定費(fèi)用：[X]元，為醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)乙方病情綜合評估后制定個性化方案所收取的費(fèi)用。3.手術(shù)費(fèi)用：若乙方需要手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用為[X]元，其中包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)耗材費(fèi)等，具體明細(xì)如下：手術(shù)費(fèi)：[X]元麻醉費(fèi)：[X]元手術(shù)耗材費(fèi)：[X]元......4.術(shù)后護(hù)理費(fèi)：術(shù)后護(hù)理期間，每天護(hù)理費(fèi)為[X]元，護(hù)理期限預(yù)計(jì)為[X]天，共計(jì)[X]元。如實(shí)際護(hù)理期限超過預(yù)計(jì)天數(shù)，按照實(shí)際天數(shù)結(jié)算。5.藥品費(fèi)用：根據(jù)乙方實(shí)際使用的藥品品種和數(shù)量，按照藥品零售價收取，預(yù)計(jì)藥品費(fèi)用為[X]元。藥品費(fèi)用將根據(jù)實(shí)際發(fā)生金額進(jìn)行結(jié)算。6.醫(yī)療器械使用費(fèi)用：若使用特殊醫(yī)療器械，按照該器械的使用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。如實(shí)際使用情況與預(yù)計(jì)不符，按照實(shí)際使用情況結(jié)算。以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)預(yù)計(jì)為[X]元。實(shí)際診療費(fèi)用將根據(jù)乙方的具體診療情況，按照實(shí)際發(fā)生金額結(jié)算，但不得超過本協(xié)議約定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)范圍。（二）支付方式1.預(yù)付款：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付診療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即[X]元。2.分期支付：剩余診療費(fèi)用乙方可選擇分[X]期支付，每期支付金額為[X]元。具體支付時間如下：第一期：在診療開始后的[X]個工作日內(nèi)支付；第二期：在[具體日期]支付；......3.結(jié)算支付：診療服務(wù)結(jié)束后，甲方應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)為乙方出具費(fèi)用結(jié)算清單。乙方應(yīng)在收到結(jié)算清單后的[X]個工作日內(nèi)，按照清單金額支付剩余款項(xiàng)。乙方應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)賬、支票等合法、合規(guī)的方式支付診療費(fèi)用，甲方收取費(fèi)用后應(yīng)向乙方開具正規(guī)發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供診療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。2.甲方因過錯泄露乙方個人信息或醫(yī)療資料的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失，包括但不限于精神損害賠償?shù)取?.若甲方未按照本協(xié)議約定的診療服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或退還相應(yīng)的診療費(fèi)用。如甲方拒絕履行或無法履行補(bǔ)救義務(wù)，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的全部費(fèi)用，同時甲方應(yīng)按照已支付費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，包括但不限于額外的診療費(fèi)用、病情加重等。同時，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定診療費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。2.乙方未按照約定支付診療費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止診療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的診療費(fèi)用及違約金。乙方仍需承擔(dān)因暫?；蚪K止診療服務(wù)給自身病情帶來的不利影響。3.乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，影響診療秩序或?qū)︶t(yī)護(hù)人員進(jìn)行侮辱、誹謗、威脅等行為的，甲方有權(quán)視情節(jié)輕重采取相應(yīng)措施，包括但不限于拒絕繼續(xù)提供診療服務(wù)、要求乙方賠禮道歉、賠償損失等。乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的診療服務(wù)結(jié)束且費(fèi)用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具