肺射頻消融協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方患有肺部相關(guān)疾病，經(jīng)雙方友好協(xié)商，甲方將為乙方提供肺射頻消融治療服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）治療疾病診斷乙方經(jīng)診斷患有[具體肺部疾病名稱]，該疾病的診斷依據(jù)包括但不限于乙方的癥狀表現(xiàn)（如[列舉主要癥狀]）、影像學(xué)檢查結(jié)果（[說明具體的影像學(xué)檢查，如胸部CT顯示[描述影像特征]]）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（[列舉相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及結(jié)果，如腫瘤標(biāo)志物[具體指標(biāo)]升高]）等。（二）治療方法及原理甲方采用肺射頻消融治療方法，其原理是通過射頻電流產(chǎn)生熱量，使局部病變組織細(xì)胞內(nèi)的水分子發(fā)生振蕩、摩擦生熱，導(dǎo)致細(xì)胞凝固性壞死，從而達(dá)到治療肺部病變的目的。（三）治療過程及預(yù)期效果1.治療過程：甲方將在具備相應(yīng)資質(zhì)和條件的手術(shù)室，由專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為乙方進(jìn)行肺射頻消融治療。治療前，甲方將對(duì)乙方進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，包括但不限于身體狀況、心肺功能、血常規(guī)、凝血功能等檢查，以確保乙方能夠耐受手術(shù)。在治療過程中，甲方將密切監(jiān)測(cè)乙方的生命體征，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。治療后，乙方需要在醫(yī)院進(jìn)行一定時(shí)間的觀察和護(hù)理，以確保術(shù)后恢復(fù)順利。2.預(yù)期效果：通過肺射頻消融治療，預(yù)期能夠使乙方肺部病變組織得到有效控制，緩解相關(guān)癥狀（如減輕咳嗽、咯血、胸痛等癥狀），延緩疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。但需要明確的是，治療效果受到多種因素影響，如病變的性質(zhì)、大小、位置、患者的身體狀況等，最終治療效果以實(shí)際發(fā)生情況為準(zhǔn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便制定合理的治療方案。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，有權(quán)決定是否為乙方實(shí)施肺射頻消融治療，以及確定具體的治療時(shí)間、地點(diǎn)和方式。對(duì)治療過程中乙方出現(xiàn)的突發(fā)情況，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施進(jìn)行救治。2.義務(wù)向乙方充分說明肺射頻消融治療的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等相關(guān)情況，確保乙方在充分知情的前提下做出是否接受治療的決定。配備專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，包括具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士等，確保治療過程的安全性和有效性。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，按照約定的治療方案為乙方進(jìn)行治療。在治療過程中，妥善保管乙方的病歷資料等相關(guān)信息，不得泄露乙方的隱私。治療結(jié)束后，為乙方提供必要的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，包括飲食、休息、用藥、復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解肺射頻消融治療的詳細(xì)情況，包括治療的必要性、安全性、風(fēng)險(xiǎn)等，并要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋。在充分考慮甲方的建議后，自主決定是否接受肺射頻消融治療。有權(quán)對(duì)治療過程中的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)不滿意的地方提出意見和建議。在治療過程中出現(xiàn)不適或異常情況時(shí)，有權(quán)要求甲方及時(shí)給予處理和解釋。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息，否則由此導(dǎo)致的不良后果由乙方自行承擔(dān)。按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，配合甲方做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括但不限于簽署相關(guān)知情同意書、完成各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目等。在治療過程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合甲方的治療安排，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)。按照約定支付治療費(fèi)用。按照甲方的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行自我護(hù)理和康復(fù)，定期進(jìn)行復(fù)查，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)就醫(yī)。三、治療費(fèi)用及支付方式（一）治療費(fèi)用明細(xì)本次肺射頻消融治療的總費(fèi)用為人民幣[X]元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：1.手術(shù)費(fèi)：人民幣[X]元，包括手術(shù)操作費(fèi)用、設(shè)備使用費(fèi)用等。2.術(shù)前檢查費(fèi)：人民幣[X]元，涵蓋各項(xiàng)必要的檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部CT等。3.術(shù)后護(hù)理費(fèi)：人民幣[X]元，用于乙方術(shù)后在醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。4.藥品費(fèi)：人民幣[X]元，包括手術(shù)前后使用的相關(guān)藥品費(fèi)用。5.其他費(fèi)用：人民幣[X]元，如一次性耗材費(fèi)用、床位費(fèi)等（如有）。（二）支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。剩余費(fèi)用在治療結(jié)束后的[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性結(jié)清。乙方可以選擇以下支付方式：1.銀行轉(zhuǎn)賬開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________2.現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方指定地點(diǎn)以現(xiàn)金方式支付費(fèi)用。3.其他合法支付方式：[如有其他可接受的支付方式，在此詳細(xì)說明]四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照約定的治療方案為乙方進(jìn)行治療，或者因甲方的醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致乙方出現(xiàn)醫(yī)療損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；造成乙方殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；造成乙方死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金以及乙方親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。具體賠償金額按照相關(guān)法律法規(guī)及鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論確定。2.若甲方泄露乙方的隱私，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的治療費(fèi)用及違約金。2.若乙方隱瞞或虛報(bào)病情、病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致治療過程中出現(xiàn)不良后果或影響治療效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。3.若乙方違反醫(yī)院的規(guī)章制度，不配合甲方的治療安排，影響治療進(jìn)程或造成醫(yī)療事故的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在治療開始前，若因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法履行或部分無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)協(xié)商決定是否變更或解除本協(xié)議。3.在治療過程中，若因乙方病情發(fā)生重大變化，導(dǎo)致原治療方案無(wú)法繼續(xù)實(shí)施或需要調(diào)整治療方案的，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決，必要時(shí)可簽訂補(bǔ)充協(xié)議。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。（三）通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議中填寫的地址、聯(lián)系方式為有效送達(dá)地址。任何一方變更聯(lián)系方式或送達(dá)地址的，應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方。若一方按照對(duì)方填寫的地址或聯(lián)系方式發(fā)送通知，自發(fā)出之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)視為送達(dá)。如因地址不準(zhǔn)確或聯(lián)系方式變更未及時(shí)通知對(duì)方導(dǎo)致通知無(wú)法送達(dá)的，由責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)后果。（四）協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議在乙方完成全部治療過程且雙方按