中國(guó)糖尿病足診治指南（2024）解讀主講人：XXX2025.501指南概述與背景02糖尿病足及高危足的概念03糖尿病足的臨床表現(xiàn)04糖尿病足的輔助檢查05糖尿病足的診斷與分級(jí)06糖尿病足的治療策略07糖尿病足的預(yù)防與管理目錄CONTENTS01指南概述與背景糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，致殘致死率高。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占比40%～60%。我國(guó)50歲以上糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變比例達(dá)21.2%，糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，糖尿病足潰瘍患者1年內(nèi)再發(fā)潰瘍發(fā)生率為31.6%，防治形勢(shì)嚴(yán)峻。01糖尿病足危害嚴(yán)重近年來(lái)，對(duì)糖尿病足的病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)更深入，多學(xué)科協(xié)作診療模式逐漸推廣，微創(chuàng)技術(shù)等新治療方法不斷涌現(xiàn)。《中國(guó)糖尿病足診治指南》在第3版基礎(chǔ)上更新，反映了這些新進(jìn)展，為臨床實(shí)踐提供了更科學(xué)、更全面的指導(dǎo)。02診療理念不斷更新該指南由中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)糖尿病足病分會(huì)（外周血管醫(yī)學(xué)分會(huì)）組織全國(guó)糖尿病足相關(guān)專(zhuān)家制定，于2024年11月15日發(fā)布，具有較高的權(quán)威性和實(shí)用性。發(fā)布在《中國(guó)臨床醫(yī)生雜志》2024年第52卷第11期，為臨床醫(yī)生獲取最新診治知識(shí)提供了便捷途徑。03指南發(fā)布機(jī)構(gòu)與意義指南發(fā)布背景02糖尿病足及高危足的概念01糖尿病足是因糖尿病所致下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和/或血管病變導(dǎo)致的足踝部皮膚潰瘍和/或深層組織破壞，伴或不伴感染。神經(jīng)病變使患者足部感覺(jué)減退或缺失，易受外傷；血管病變導(dǎo)致足部血流灌注不足，影響傷口愈合，兩者共同作用增加潰瘍和壞疽風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)病變與血管病變03感染是糖尿病足的重要病理因素，可加重組織損傷和炎癥反應(yīng)。細(xì)菌感染常導(dǎo)致局部紅腫熱痛，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)膿毒血癥，增加截肢風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者免疫功能受損，對(duì)感染的抵抗力較弱，一旦發(fā)生感染，病情易迅速惡化，治療難度增大。感染與炎癥反應(yīng)02糖尿病足潰瘍可由多種因素引起，如足部壓力異常、外傷、感染等。潰瘍長(zhǎng)期不愈合可導(dǎo)致組織壞死，形成壞疽。壞疽分為濕性壞疽、干性壞疽和混合性壞疽，不同類(lèi)型壞疽的臨床表現(xiàn)和治療策略有所不同，對(duì)患者預(yù)后影響較大。潰瘍與壞疽形成糖尿病足定義糖尿病高危足指未出現(xiàn)足潰瘍但存在嚴(yán)重周?chē)窠?jīng)/血管病變的糖尿病患者，不管是否存在足畸形或足潰瘍史或截肢（趾）史。這類(lèi)患者足部結(jié)構(gòu)和功能已受損，易發(fā)生潰瘍和感染，需早期識(shí)別和干預(yù)，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。高危足定義與特點(diǎn)高危因素包括糖尿病病程長(zhǎng)、血糖控制不佳、既往有足部潰瘍或截肢史、足部畸形、周?chē)窠?jīng)病變和血管病變等。臨床可通過(guò)檢查足部皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、10g尼龍絲檢查等方法評(píng)估高危因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危足患者。高危因素評(píng)估對(duì)高危足患者，應(yīng)加強(qiáng)血糖控制，定期進(jìn)行足部檢查，穿著合適的鞋襪，避免足部外傷，進(jìn)行足部護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。教育患者掌握自我監(jiān)測(cè)和護(hù)理知識(shí)，提高自我保健意識(shí)，可有效降低糖尿病足的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。高危足的預(yù)防措施糖尿病高危足03糖尿病足的臨床表現(xiàn)感覺(jué)異常與疼痛患肢皮膚出現(xiàn)針刺樣或燒灼樣疼痛等感覺(jué)異常，肢端麻木，感覺(jué)減退或缺失，可呈襪套樣改變。這些癥狀嚴(yán)重影響患者日常生活和行走，導(dǎo)致患者行走時(shí)有踩棉絮感，易發(fā)生外傷而不自知。皮膚與汗腺變化查體可見(jiàn)皮膚干而無(wú)汗，脫屑，毳毛脫落，皮膚營(yíng)養(yǎng)不良，彈性差。皮膚干燥易皸裂，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而汗腺分泌減少使足部散熱功能受損，進(jìn)一步加重局部溫度升高和感染傾向。肌肉萎縮與足部畸形神經(jīng)病變可導(dǎo)致足部肌肉萎縮，力量減弱，足弓結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)足部畸形，如爪形趾、錘狀趾等。足部畸形改變足部壓力分布，增加局部壓力，易形成潰瘍，形成惡性循環(huán)，加重糖尿病足病情。神經(jīng)病變表現(xiàn)間歇性跛行與靜息痛潰瘍與壞疽形成動(dòng)脈搏動(dòng)減弱與皮溫降低查體時(shí)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，雙足（趾）皮溫下降，嚴(yán)重時(shí)足趾皮膚青紫。動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和皮溫降低是下肢缺血的客觀體征，可輔助診斷下肢動(dòng)脈病變，為臨床治療提供依據(jù)。缺血部位易出現(xiàn)潰瘍或壞疽，部分合并局部感染。潰瘍邊緣整齊，底部蒼白或暗紅色，壞疽可呈干性、濕性或混合性。潰瘍和壞疽是糖尿病足嚴(yán)重并發(fā)癥，愈合困難，易感染，需積極治療，防止病情惡化?；颊呖沙霈F(xiàn)間歇性跛行，行走一段距離后因下肢缺血出現(xiàn)疼痛、乏力，需休息緩解；嚴(yán)重者可出現(xiàn)靜息痛，尤其夜間疼痛劇烈，影響睡眠。這些癥狀是下肢動(dòng)脈病變的典型表現(xiàn)，提示血流灌注不足，需及時(shí)進(jìn)行血管檢查和評(píng)估。下肢缺血表現(xiàn)04糖尿病足的輔助檢查10g尼龍絲檢查法是簡(jiǎn)便的感覺(jué)神經(jīng)檢測(cè)方法，可檢測(cè)足部壓力覺(jué)。檢查前在患者手掌或前臂試用，讓患者感受正常感覺(jué)。測(cè)試應(yīng)對(duì)雙側(cè)足部進(jìn)行檢查；每個(gè)檢查點(diǎn)施壓2～3s，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；檢查部位應(yīng)避開(kāi)胼胝、水皰和潰瘍面等；建議檢測(cè)點(diǎn)為第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨頭處，足心，足掌外側(cè)，足跟及足背第1、2跖骨間共10個(gè)點(diǎn)，患者有2個(gè)或2個(gè)以上感覺(jué)異常點(diǎn)則視為異常。10g尼龍絲檢查法振動(dòng)覺(jué)檢查是對(duì)深部組織感覺(jué)的半定量檢查。在進(jìn)行前，首先將振動(dòng)的音叉柄置于患者乳突處讓其感受音叉的振動(dòng)，然后分別置于雙足的骨性凸起部位進(jìn)行比較檢查（第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，內(nèi)、外踝）。該檢查可輔助診斷糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，但需排除其他原因?qū)е碌闹車(chē)窠?jīng)病變。振動(dòng)覺(jué)檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）曾被認(rèn)為是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可定量評(píng)估神經(jīng)傳導(dǎo)功能。通過(guò)檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢程度，可判斷神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度，但需結(jié)合其他檢查綜合判斷。神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查神經(jīng)病變檢查體檢與血管觸診通過(guò)觸診血管脈搏，包括足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腘動(dòng)脈，進(jìn)行外周動(dòng)脈疾?。≒AD）的臨床診斷。體檢時(shí)還可觀察足部皮膚顏色、溫度等，初步判斷下肢血流情況。踝肱指數(shù)（ABI）是一種簡(jiǎn)單有效的用于評(píng)估下肢血流情況的診斷方法。靜息時(shí)ABI＜0.9提示下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞。ABI測(cè)定可快速篩查下肢動(dòng)脈病變，但需結(jié)合其他檢查進(jìn)一步明確病變程度和范圍。經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）作為全球通用的三大評(píng)估血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一，能夠定量評(píng)估肢體的缺血狀況，直接反映血管向組織的供氧能力。TcPO2低于30mmHg提示組織有缺血風(fēng)險(xiǎn)，可輔助判斷創(chuàng)面愈合能力和截肢平面選擇。包括CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）。CTA和MRA可無(wú)創(chuàng)顯示血管狹窄、閉塞部位和程度。DSA是診斷下肢動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可精確評(píng)估血管病變，為血管重建手術(shù)提供依據(jù)。踝肱指數(shù)測(cè)定經(jīng)皮氧分壓測(cè)定血管影像檢查血管病變檢查05糖尿病足的診斷與分級(jí)感染分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病足感染依據(jù)感染范圍和臨床表現(xiàn)分為輕、中、重度。輕度感染為局部皮膚紅腫熱痛，無(wú)全身癥狀。中度感染有膿性分泌物，可能伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高；重度感染可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），如高熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促等。感染病原菌檢測(cè)通過(guò)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，確定感染病原菌，指導(dǎo)合理使用抗生素。常見(jiàn)病原菌包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌等，部分患者可合并厭氧菌感染。感染的影像學(xué)檢查X線(xiàn)檢查可發(fā)現(xiàn)骨髓炎、足部異物等；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫、血栓等。CT和MRI檢查可更清晰地顯示感染范圍、深部組織受累情況，有助于評(píng)估感染嚴(yán)重程度和制定治療方案。糖尿病足感染診斷Wagner分級(jí)Wagner分級(jí)是目前臨床及科研中應(yīng)用最為廣泛的分級(jí)方法。0級(jí)為高危足，無(wú)潰瘍；1級(jí)為表面潰瘍，無(wú)感染。2級(jí)為深部潰瘍，有軟組織破壞；3級(jí)為深部感染，有骨髓炎或膿腫；4級(jí)為局限性壞疽；5級(jí)為全足壞疽。Texas分級(jí)Texas分級(jí)從病變程度和病因兩個(gè)方面對(duì)糖尿病足潰瘍及壞疽進(jìn)行評(píng)估，更好地體現(xiàn)了創(chuàng)面感染和缺血的情況。分為感染性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍，每個(gè)類(lèi)型又根據(jù)病變程度分為輕、中、重三級(jí)，相對(duì)Wagner分級(jí)在評(píng)價(jià)創(chuàng)面的嚴(yán)重性和預(yù)測(cè)肢體預(yù)后情況上更好。國(guó)內(nèi)分級(jí)法國(guó)內(nèi)分級(jí)法以機(jī)體受感染發(fā)展規(guī)律和病理生理、機(jī)體組織抗感染能力及壞疽病變的性質(zhì)、范圍、深度作為分級(jí)的依據(jù)，將糖尿病足按病變程度劃分為0～5級(jí)。0級(jí)為高危足；1級(jí)為淺表潰瘍；2級(jí)為深部潰瘍，有軟組織破壞；3級(jí)為肌腱韌帶破壞；4級(jí)為骨質(zhì)破壞；5級(jí)為全足壞疽。010203糖尿病足分級(jí)方法06糖尿病足的治療策略01良好的代謝管理對(duì)于糖尿病足患者，應(yīng)積極進(jìn)行血糖控制，首選胰島素控制血糖，在避免低血糖發(fā)生的前提下，盡可能將患者糖化血紅蛋白控制低于7%。對(duì)于糖尿病足合并高血壓者，應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下；糖尿病足合并脂代謝異?；颊撸瑧?yīng)給予他汀類(lèi)藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6mmol/L以下，若患者同時(shí)合并下肢動(dòng)脈病變，則應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8mmol/L以下；若無(wú)臨床禁忌，應(yīng)該給予小劑量阿司匹林（75～150mg/d）。02下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療對(duì)于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時(shí)間。監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可顯著提高下肢動(dòng)脈病變患者的最大步行距離、無(wú)痛行走距離、6min步行距離，同時(shí)還可以顯著提高下肢動(dòng)脈病變患者的運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)，如行走受損問(wèn)卷（WIQ）距離評(píng)分、WIQ速度評(píng)分、WIQ爬梯評(píng)分。03藥物治療擴(kuò)張血管藥物治療：包括脂微球前列地爾注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、丁咯地爾和己酮可可堿等。抗凝血藥物（肝素、低分子肝素及口服抗凝血藥物）：新型口服抗凝藥物可以有效減少肢體缺血事件的發(fā)生，典型的藥物包括利伐沙班、艾多沙班等。內(nèi)科治療血管重建手術(shù)治療下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療：包括經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈內(nèi)成形（主要指普通/藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)）；在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上支架成形術(shù)或直接的動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形術(shù)；各種減容手術(shù)。下肢動(dòng)脈旁路移植：常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，由術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者血管條件而定。糖尿病足創(chuàng)面處理姑息性清創(chuàng)：換藥時(shí)，在避免活動(dòng)性出血和過(guò)度損失健康組織的前提下，可用組織剪或超聲水刀去除明確的壞死組織，以縮短自溶性清創(chuàng)時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)，改善深部組織引流，但須注意保留間生態(tài)組織。創(chuàng)面換藥：門(mén)診進(jìn)行，根據(jù)創(chuàng)面感染程度和滲出量決定換藥頻次。手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況、患者全身狀況，適時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)或植皮術(shù)等手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)：在全身狀況許可的前提下，應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)去除創(chuàng)面壞死組織，在創(chuàng)面肉芽組織增生已覆蓋骨骼、肌腱等深部組織，具備條件時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行植皮術(shù)以避免創(chuàng)面肉芽組織水腫老化、療程過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題。外科治療07糖尿病足的預(yù)防與管理防止神經(jīng)病變發(fā)生加強(qiáng)糖尿病患者教育，提高患者對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)和重視程度，促進(jìn)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如戒煙、限酒、控制體重等。定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，積極控制血糖、血壓、血脂在理想水平，預(yù)防糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生。預(yù)防血管病變進(jìn)展鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，如散步、慢跑、游泳等，改善下肢血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量。定期進(jìn)行下肢血管檢查，如ABI測(cè)定、血管超聲等，早期發(fā)現(xiàn)下肢血管病變，及時(shí)采取干預(yù)措施。提高患者自我管理能力教育患者掌握正確的足部護(hù)理方法，如每天檢查足部皮膚有無(wú)破損、紅腫、水皰等異常情況，保持足部清潔干燥，避免使用過(guò)熱的水泡腳，選擇合適的鞋襪等。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖、血壓等指標(biāo)，了解自身的病情變化，及時(shí)調(diào)整生活方式和治療方案。一級(jí)預(yù)防緩解神經(jīng)病變癥狀對(duì)于已出現(xiàn)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的患者，可使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，如α-硫辛酸、維生素B族等，緩解神經(jīng)病變癥狀，改善神經(jīng)功能。采用物理治療，如電刺激、磁療等，促進(jìn)神經(jīng)再生和修復(fù)，減輕疼痛、麻木等不適癥狀。延緩血管病變進(jìn)展對(duì)于下肢血管病變患者，可使用擴(kuò)張血管藥物，如西洛他唑、貝前列素鈉等，改善下肢血流灌注，延緩血管病變的進(jìn)展。定期進(jìn)行血管影像學(xué)檢查，如CTA、MRA等，監(jiān)測(cè)血管病變的變化情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。加強(qiáng)高危足管理對(duì)高危足患者，應(yīng)加強(qiáng)足部檢查和護(hù)理，定期進(jìn)行足部皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)足部異常情況。為高危足患者提供專(zhuān)業(yè)的鞋墊、糖尿病足鞋等輔助器具，減輕足部壓力，預(yù)防足部潰瘍的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防對(duì)于糖尿病足潰瘍患者，應(yīng)積極進(jìn)行血運(yùn)重建，如血管腔內(nèi)介入治療、下肢動(dòng)脈旁路移植等，改善下肢血流灌注，為潰瘍愈合創(chuàng)造良好的條件。采用綜合