JAMA急性胰腺炎診治流程主講人：XXX2025.5目錄01急性胰腺炎概述02診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程03嚴(yán)重程度評(píng)估04治療原則與方法05預(yù)防與隨訪01急性胰腺炎概述01定義急性胰腺炎是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的疾病。其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)為（4.9～73.4）/10萬，且呈上升趨勢。02流行病學(xué)特點(diǎn)在美國，急性胰腺炎是最常見的消化道疾病之一，年發(fā)病率為（13~45）/10萬人。我國尚缺乏完整的流行病學(xué)資料，但近年來發(fā)病率也在上升。定義與流行病學(xué)常見病因膽石癥、酒精、高脂血癥是急性胰腺炎的主要病因。膽石癥仍是我國急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過度飲酒。其他病因還包括壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥）、自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。在小于30歲的年輕患者中，若不存在引起胰腺炎的常見病因及胰腺疾病家族史，可考慮進(jìn)行基因檢測。病因02診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解。部分病人可出現(xiàn)心動(dòng)過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重脫水和老年病人可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。臨床表現(xiàn)01血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍。脂肪酶升高對(duì)急性胰腺炎診斷的特異度優(yōu)于淀粉酶。實(shí)驗(yàn)室檢查02腹部CT是診斷急性胰腺炎的重要影像學(xué)檢查方法，典型表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。除非確診需要，CT檢查應(yīng)在發(fā)病72h后進(jìn)行。影像學(xué)檢查03診斷標(biāo)準(zhǔn)0102初步診斷對(duì)疑似急性胰腺炎的患者，應(yīng)從全面的病史和體格檢查開始，評(píng)估急性胰腺炎發(fā)作史和危險(xiǎn)因素。若滿足下列3條標(biāo)準(zhǔn)中任意2條，則急性胰腺炎診斷成立：（1）在疾病進(jìn)展中存在持續(xù)性腹痛；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶升高，超過正常值上限3倍及以上；（3）腹部影像學(xué)檢查提示存在特征性改變。進(jìn)一步檢查對(duì)于診斷不清的患者，或者入院后臨床治療初始48-72小時(shí)，效果不佳的患者或者需要評(píng)估是否存在并發(fā)癥的患者推薦進(jìn)行胰腺對(duì)比增強(qiáng)CT和/或核磁共振檢查。對(duì)于小于30歲的年輕患者中，若不存在引起胰腺炎的常見病因及胰腺疾病家族史，可考慮進(jìn)行基因檢測。診斷流程03嚴(yán)重程度評(píng)估臨床表現(xiàn)早期指發(fā)病至發(fā)病后2周，其特點(diǎn)為出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）及器官功能障礙。雖然急性胰腺炎早期階段可出現(xiàn)局部并發(fā)癥，但此時(shí)的局部并發(fā)癥不是疾病嚴(yán)重程度的主要決定因素。評(píng)分系統(tǒng)常用的評(píng)分系統(tǒng)包括Ranson評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分、BISAP評(píng)分等。Ranson評(píng)分≥3，或APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8，提示病情較重。影像學(xué)檢查CT嚴(yán)重指數(shù)有助于評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。010203早期評(píng)估局部并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液體積聚、組織壞死有關(guān)，包括早期（<4周）的急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚（acutenecroticcollection，ANC），以及后期（>4周）的胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst，PP）、包裹性壞死（walled-offnecrosis，WON）。全身并發(fā)癥主要有SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征（ACS）。后期指發(fā)病2周后，其特點(diǎn)為有可能持續(xù)存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發(fā)癥。在病程的后期，持續(xù)存在的SIRS和器官功能障礙是病情嚴(yán)重程度的重要決定因素。0102臨床表現(xiàn)并發(fā)癥后期評(píng)估04治療原則與方法早期液體治療可改善組織灌注，需在診斷急性胰腺炎后即刻進(jìn)行。乳酸林格液、生理鹽水等晶體液可作為液體治療的首選，開始時(shí)，推薦以5~10mL/（kg·h）的速度進(jìn)行液體治療。液體治療疼痛是急性胰腺炎的主要癥狀，緩解疼痛是臨床重要的治療目標(biāo)。明顯疼痛的急性胰腺炎患者應(yīng)在入院24h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛治療有研究結(jié)果顯示，相較于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)于不同嚴(yán)重程度的急性胰腺炎患者是安全、可耐受的，可降低感染性并發(fā)癥、多器官功能障礙發(fā)生率和病死率。病人對(duì)鼻胃管和鼻空腸管的耐受性，以及操作后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。營養(yǎng)支持早期治療對(duì)于急性胰腺炎和急性膽管炎同時(shí)存在的患者建議在入院24小時(shí)內(nèi)完善ERCP檢查。對(duì)于膽源性胰腺炎但缺乏臨床或影像學(xué)證據(jù)證實(shí)目前存在膽管梗阻的患者，不推薦進(jìn)行ERCP檢查。ERCP治療對(duì)于重癥急性胰腺炎患者并不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)于存在感染性壞死的患者，使用能夠滲透壞死胰腺組織的抗生素有助于延緩疾病發(fā)展，進(jìn)一步降低死亡率?？股貞?yīng)用存在膽囊結(jié)石的輕型急性胰腺炎患者，建議在出院前進(jìn)行膽囊切除手術(shù)治療，以避免急性胰腺炎的復(fù)發(fā)。對(duì)于穩(wěn)定的感染性壞死患者，手術(shù)、放射性治療和/或內(nèi)鏡下引流治療推薦至少推遲4周，以便內(nèi)容物液化，形成纖維性囊壁包裹壞死物質(zhì)（包裹性壞死）。外科干預(yù)特殊治療05預(yù)防與隨訪病因治療針對(duì)病因的治療有助于預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。膽囊切除術(shù)有助于預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)；對(duì)高脂血癥病人，通過低脂飲食和減重后血脂控制仍不佳者，需要口服降脂藥物治療；戒酒是酒精性急性胰腺炎的重要治療方式。生活方式調(diào)整停止飲酒，避免再次引發(fā)胰腺炎。選擇低脂飲食，減少胰腺負(fù)擔(dān)。0102復(fù)發(fā)預(yù)防