成人創(chuàng)傷性腦脊液漏診治中國專家共識（2023版）解讀主講人：XXX2025.501020304創(chuàng)傷性腦脊液漏概述創(chuàng)傷性腦脊液漏的診斷創(chuàng)傷性腦脊液漏的治療創(chuàng)傷性腦脊液漏的并發(fā)癥防治05專家共識的意義與展望CONTENT目錄01創(chuàng)傷性腦脊液漏概述大多數(shù)創(chuàng)傷性腦脊液漏由顱底骨折引起，骨折累及顱底硬膜、蛛網(wǎng)膜，使腦脊液流向鼻腔、中耳等部位。前顱窩底骨折更易引發(fā)腦脊液漏，其發(fā)生率約為10%~30%。常見的致傷原因包括交通傷、高處墜落傷及打擊傷。顱底骨折致漏腦脊液漏會導(dǎo)致腦脊液循環(huán)動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)體位性頭痛、頭暈等癥狀，嚴(yán)重時可引發(fā)腦膜腦炎、切口愈合不良等并發(fā)癥。腦脊液漏的流量和漏口大小不一，大部分出現(xiàn)在受傷早期，約一半患者在傷后2天內(nèi)出現(xiàn)，70%在傷后1周內(nèi)出現(xiàn)。腦脊液漏的生理影響顱腦創(chuàng)傷患者是高風(fēng)險(xiǎn)人群，尤其是顱底骨折患者。此外，高顱壓患者、有顱內(nèi)感染史的患者以及接受過顱腦手術(shù)的患者也更容易出現(xiàn)腦脊液漏。兒童和老年人由于生理特點(diǎn)和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的差異，也是腦脊液漏的高風(fēng)險(xiǎn)人群。高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)病機(jī)制與常見病因02創(chuàng)傷性腦脊液漏的診斷典型癥狀環(huán)征試驗(yàn)葡萄糖定性檢測常見癥狀包括耳鼻流液、熊貓眼征、Battle征等。若患者出現(xiàn)無法用其他原因解釋的顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣或顱低壓表現(xiàn)，也應(yīng)考慮腦脊液漏的可能。部分患者因意識障礙等原因無法表達(dá)，隱匿的腦脊液漏可能被漏診，需特別注意。環(huán)征試驗(yàn)是床旁常用的初步篩查方法，將血性或淡血性的漏出液滴落到紙巾或紗布上，若形成靶形圖案，提示漏出液含有腦脊液成分。該試驗(yàn)雖便利且成本低，但特異性不高，不能作為確診依據(jù)。腦脊液含糖，而鼻腔分泌物幾乎不含糖，因此葡萄糖定性檢測可用于漏出液定性。葡萄糖試紙?jiān)\斷腦脊液漏的敏感度為100%，特異度為45%。但需注意，糖尿病、病毒性鼻炎和ICU患者鼻腔分泌物中也可能含糖，影響檢測結(jié)果。臨床表現(xiàn)與初步篩查HRCT是診斷創(chuàng)傷性腦脊液漏的重要影像學(xué)方法，其對顱底骨折的診斷敏感度和特異度較高，可清晰顯示骨性結(jié)構(gòu)。采用薄層掃描和三維重建技術(shù)，可提高對顱底骨折及漏口的識別效果，但需結(jié)合臨床癥狀判斷。高分辨率CT（HRCT）01MRI對顱底軟組織結(jié)構(gòu)及腦脊液提供良好對比度，能更準(zhǔn)確地定位漏口，尤其適用于HRCT未能準(zhǔn)確定位的情況。MRI檢查相對耗時，但其診斷準(zhǔn)確率高，可與HRCT圖像融合，進(jìn)一步明確漏口位置。MRI檢查02若CT或MRI無法確定漏口位置，可選擇造影劑或放射性示蹤劑腦池造影，或鞘內(nèi)注射熒光素結(jié)合內(nèi)鏡目視觀察作為備選方案。熒光素鈉鼻腔局部使用是一種無創(chuàng)、簡便、可靠的方法，可替代鞘內(nèi)熒光素注射。腦池造影與熒光素注射03影像學(xué)檢查與定位03創(chuàng)傷性腦脊液漏的治療適應(yīng)證與原則輕型顱腦創(chuàng)傷伴顱骨線性骨折且不伴骨質(zhì)移位、顱腦創(chuàng)傷恢復(fù)期首次出現(xiàn)的腦脊液漏，或非手術(shù)治療期間腦脊液漏已自愈又再次出現(xiàn)時，可考慮非手術(shù)治療。治療原則是適當(dāng)降低顱內(nèi)壓及減少顱內(nèi)壓波動，具體方法包括臥床休息、保持口鼻和外耳道清潔、避免增加顱內(nèi)壓的動作等。預(yù)后評估絕大多數(shù)創(chuàng)傷性腦脊液漏可在傷后1周內(nèi)自愈，但部分復(fù)雜患者的預(yù)后仍不理想，需密切觀察。若非手術(shù)治療2周無好轉(zhuǎn)趨勢，或4周腦脊液漏仍未停止，應(yīng)盡早行腦脊液漏修補(bǔ)手術(shù)。腦脊液引流非手術(shù)治療3天后腦脊液漏無明顯改善，可考慮實(shí)施間斷或持續(xù)腰大池引流，以縮短腦脊液漏時間，促進(jìn)漏口愈合。腦脊液引流時需勻速引流，避免過度引流導(dǎo)致氣顱、大腦移位等并發(fā)癥。非手術(shù)治療經(jīng)非手術(shù)治療無效，或腦脊液漏合并必須手術(shù)治療的并發(fā)癥時，應(yīng)考慮手術(shù)修補(bǔ)。骨折裂口寬大、骨質(zhì)嚴(yán)重位移或卡壓軟組織的患者，腦脊液漏自愈可能性小，也應(yīng)考慮手術(shù)。手術(shù)時機(jī)與適應(yīng)證根據(jù)漏口的解剖位置選擇手術(shù)入路，眶頂板、額竇和前組篩竇漏首選開顱經(jīng)額入路；中、后組篩竇、蝶竇和斜坡漏首選內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路；巖骨腦脊液漏可選開顱顳下入路。內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野廣等優(yōu)點(diǎn)，已成為越來越多患者的首選手術(shù)方式。手術(shù)入路選擇手術(shù)治療后應(yīng)參照非手術(shù)治療方案進(jìn)行圍術(shù)期管理，術(shù)后定期復(fù)查頭部CT，排查顱內(nèi)積氣或積血。術(shù)后需注意營養(yǎng)支持，防治長期臥床相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后管理手術(shù)治療04創(chuàng)傷性腦脊液漏的并發(fā)癥防治未經(jīng)治療的創(chuàng)傷性腦脊液漏患者約有30%合并顱內(nèi)感染，經(jīng)非手術(shù)治療無效的患者中，約11%并發(fā)顱內(nèi)感染。預(yù)防性使用抗生素可降低顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，但需綜合考慮患者的具體情況。感染風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防01治療顱內(nèi)感染需清除感染灶、封堵漏口、強(qiáng)化抗生素治療。對于腦脊液漏患者合并呼吸道/局部感染，應(yīng)積極邀請相關(guān)科室會診，調(diào)整抗生素治療方案。治療策略02手術(shù)治療腦脊液漏時，圍術(shù)期使用抗生素可降低手術(shù)部位感染率。開顱修補(bǔ)手術(shù)參照Ⅱ類切口手術(shù)在圍術(shù)期使用抗生素，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期使用抗生素時，可延續(xù)至拔除鼻腔填塞物后。圍術(shù)期抗生素使用03顱內(nèi)感染腦脊液漏可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，發(fā)生率為20%~30%，部分患者以顱內(nèi)積氣為唯一表現(xiàn)。氣顱嚴(yán)重時可危及生命，需密切監(jiān)測，必要時進(jìn)行相應(yīng)處理。氣顱顱腦創(chuàng)傷患者在急性期內(nèi)常因顱內(nèi)出血或腦組織腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，合并腦脊液漏時，由于持續(xù)丟失腦脊液導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，可能出現(xiàn)顱低壓表現(xiàn)。對于顱低壓患者，應(yīng)進(jìn)行腦脊液漏的篩查，并采取相應(yīng)措施。顱低壓其他并發(fā)癥05專家共識的意義與展望0102規(guī)范診治流程《成人創(chuàng)傷性腦脊液漏診治中國專家共識（2023版）》為臨床醫(yī)生提供了系統(tǒng)的診斷和治療指導(dǎo)，有助于規(guī)范創(chuàng)傷性腦脊液漏的臨床診療流程。共識從診斷和定位、治療及顱內(nèi)感染防治等方面提出了16條推薦意見，為臨床實(shí)踐提供了明確的參考。提高治療水平共識的發(fā)布有助于提高我國創(chuàng)傷性腦脊液漏的綜合治療水平，改善患者預(yù)后。通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合，共識為臨床醫(yī)生提供了科學(xué)、合理的治療建議。共識的指導(dǎo)價值目前共識中的部分推薦意見基于低質(zhì)量證據(jù)，未來需要更多高質(zhì)量的研究來補(bǔ)充和完善。隨著更多臨床研究的開展，有望進(jìn)一步提高對創(chuàng)傷性腦脊液漏診治的認(rèn)