醫(yī)療民事調(diào)解協(xié)議書(shū)?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________住址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________鑒于患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]在乙方處接受[具體醫(yī)療服務(wù)]，在醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生了相關(guān)醫(yī)療爭(zhēng)議?，F(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上，就該醫(yī)療爭(zhēng)議事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)具體情況說(shuō)明1.患者就診過(guò)程患者[患者姓名]因[就診原因]于[就診時(shí)間]前往乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，乙方安排[負(fù)責(zé)醫(yī)生姓名]為患者進(jìn)行了初步檢查，診斷為[初步診斷結(jié)果]。隨后，根據(jù)患者病情，乙方為患者實(shí)施了[具體醫(yī)療行為，如手術(shù)名稱(chēng)、治療方法等]。2.醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題在醫(yī)療過(guò)程中，患者出現(xiàn)了[具體不良后果，如術(shù)后感染、病情加重等]情況。經(jīng)雙方共同確認(rèn)，該不良后果的出現(xiàn)與乙方的醫(yī)療行為存在一定關(guān)聯(lián)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)了解乙方在醫(yī)療過(guò)程中的詳細(xì)診療記錄、檢查報(bào)告等相關(guān)資料。甲方有權(quán)就本次醫(yī)療爭(zhēng)議提出自己的訴求，并要求乙方給予合理的解釋和解決方案。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供患者的病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行調(diào)查和處理。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間履行相關(guān)義務(wù)，不得干擾乙方的正常醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)對(duì)甲方提出的訴求進(jìn)行合理的抗辯，并提供相關(guān)證據(jù)證明自己的醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范。乙方有權(quán)要求甲方配合進(jìn)行醫(yī)療鑒定等相關(guān)工作，以明確責(zé)任。2.義務(wù)乙方應(yīng)向甲方提供完整、真實(shí)的醫(yī)療資料，并對(duì)資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。乙方應(yīng)積極采取措施對(duì)患者的不良后果進(jìn)行補(bǔ)救和治療，盡量減少患者的損失。乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并及時(shí)履行支付義務(wù)。三、賠償事宜1.賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付以下賠償款項(xiàng)：醫(yī)療費(fèi)：人民幣[X]元，用于補(bǔ)償患者因本次醫(yī)療爭(zhēng)議額外產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。誤工費(fèi)：人民幣[X]元，按照患者的誤工時(shí)間和收入情況計(jì)算，以彌補(bǔ)患者因就醫(yī)而導(dǎo)致的收入損失。護(hù)理費(fèi)：人民幣[X]元，根據(jù)患者的護(hù)理需求和護(hù)理期限確定，用于支付護(hù)理人員的費(fèi)用或補(bǔ)償患者家屬的護(hù)理付出。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：人民幣[X]元，考慮患者的身體狀況和康復(fù)需要，給予一定的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充費(fèi)用。精神損害撫慰金：人民幣[X]元，鑒于本次醫(yī)療爭(zhēng)議給患者及其家屬帶來(lái)的精神痛苦，給予適當(dāng)?shù)木褓r償。上述各項(xiàng)賠償款項(xiàng)共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。2.支付方式及時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)。甲方指定銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：__________________賬戶(hù)名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：__________________四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如拒絕提供相關(guān)資料、干擾乙方正常醫(yī)療秩序等，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常處理醫(yī)療爭(zhēng)議或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典的相關(guān)規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：[具體日期]乙方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日