POWERPOINTDESIGN主講人：XXX2025.5202X中國重癥卒中管理指南2024重癥卒中概述01卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理02危重癥卒中的預(yù)測和預(yù)防03重癥卒中的神經(jīng)?？乒芾?4目錄重癥卒中的康復(fù)與護(hù)理05PART重癥卒中概述01POWERPOINTDESIGN重癥腦梗死重癥腦梗死基于臨床表現(xiàn)，通常定義為重度神經(jīng)功能缺損（NIHSS評分≥15分）或意識(shí)障礙（GCS評分≤12分），或伴有多器官功能障礙。大面積腦梗死基于影像學(xué)表現(xiàn)，CT低密度影超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的一半或DWI梗死體積超過145ml。惡性腦水腫指腦梗死后腦水腫迅速進(jìn)展，導(dǎo)致顱內(nèi)占位、腦疝，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化。危重癥腦梗死指患者病情嚴(yán)重，伴發(fā)呼吸循環(huán)系統(tǒng)或其他重要器官功能衰竭，需要重癥監(jiān)護(hù)治療或神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)。重癥腦出血重癥腦出血通常將幕上血腫≥30ml（丘腦出血≥10ml）或幕下血腫≥10ml（腦干出血≥5ml）定義為重癥腦出血。動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血常起病急驟，病死率高，臨床上常使用Hunt-Hess量表、改良Fisher量表、GCS進(jìn)行分級和評估手術(shù)時(shí)機(jī)。例如Hunt-Hess量表評分4~5分、改良Fisher量表評分3~4分定義為高級別動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血。重癥卒中定義與分類0102降低重癥卒中的發(fā)生率、致殘率和病死率是減輕卒中疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵任務(wù)。我國現(xiàn)有卒中患者超過1700萬例，居全球之首，其中重癥卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因。我國卒中現(xiàn)狀降低疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵重癥卒中的流行病學(xué)與危害PART卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理02POWERPOINTDESIGN卒中單元是住院卒中患者的組織化管理模式，可降低病死率和致殘率。重癥卒中患者大部分病情危重，需要呼吸支持、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和管理等，故需入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。NCU結(jié)合了卒中單元與ICU的特點(diǎn)，既能提供神經(jīng)?？乒芾碛帜芴峁┲匕Y監(jiān)護(hù)，可顯著降低重癥卒中患者的死亡率和改善功能結(jié)局。NCU的作用與優(yōu)勢嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙：意識(shí)障礙（GCS評分≤8分），嚴(yán)重顱內(nèi)占位效應(yīng)、顱內(nèi)高壓、腦疝或癲癇持續(xù)狀態(tài)。急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞芎停ɑ颍C(jī)械通氣。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（不能控制的高血壓危象，循環(huán)衰竭或休克需血管活性藥物維持）。全身重要臟器功能障礙（心、肺、腎等），需支持治療。影像學(xué)指標(biāo)：大面積腦梗死（CT低密度影>1/2大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或DWI梗死體積>145ml）；顱內(nèi)大血腫（幕上出血量>30ml或幕下出血量>10ml）；廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實(shí)質(zhì)出血或腦池積血。接受特殊治療后的監(jiān)護(hù)：包括急性腦梗死患者血管內(nèi)介入治療或去骨瓣減壓術(shù)，腦出血患者接受顱內(nèi)血腫清除或抽吸術(shù)，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者接受動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)或動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。入住NCU的標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NCU）生命體征監(jiān)測監(jiān)測呼吸、血壓、心率、體溫和血氧飽和度等生命體征參數(shù)及血酸堿度、血電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境參數(shù)。神經(jīng)影像學(xué)檢查頭顱CT可迅速、準(zhǔn)確地顯示出血部位、出血量、占位效應(yīng)及周圍腦組織受損等情況，是診斷腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選檢查。大面積腦梗死患者行CT/MRI影像學(xué)檢查評估。神經(jīng)超聲監(jiān)測經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）通過腦血流頻譜監(jiān)測，可協(xié)助評估顱高壓、腦血管痙攣、腦動(dòng)脈狹窄或閉塞。經(jīng)顱彩色雙功能多普勒超聲可監(jiān)測腦血流頻譜、探查腦實(shí)質(zhì)二維結(jié)構(gòu)，可評估顱內(nèi)血腫、中線偏移、腦室引流管移位等。臨床神經(jīng)功能監(jiān)測注意意識(shí)水平改變、神經(jīng)功能缺損程度加重、瞳孔異常變化等病情惡化的體征。神經(jīng)電生理檢查腦電圖檢查和監(jiān)測可用于癇性發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)管理、昏迷患者病情和預(yù)后評估。腦干誘發(fā)電位和感覺誘發(fā)電位檢查可用于評估重癥患者的腦功能。多模式神經(jīng)生理功能監(jiān)測可結(jié)合腦組織氧張力、頸靜脈氧飽和度、腦血流量、顱內(nèi)壓、腦灌注壓、乳酸/丙酮酸濃度比值等神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)，更直觀地反映病情。重癥卒中監(jiān)測重視患者的氣道管理，維持氧飽和度>94%。出現(xiàn)急性意識(shí)障礙、呼吸功能衰竭時(shí)，應(yīng)行氣管插管，必要時(shí)輔助機(jī)械通氣。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)評估拔除氣管插管。當(dāng)患者拔管失敗或插管超過14天，應(yīng)選擇時(shí)機(jī)行氣管切開。氣道管理重癥卒中血壓管理尚缺乏充分證據(jù)，應(yīng)密切監(jiān)測血壓，積極尋找和糾正導(dǎo)致血壓升高的可逆原因，遵循現(xiàn)行指南進(jìn)行個(gè)體化管理。溶栓取栓患者應(yīng)降至<180/100mmHg，應(yīng)減少血壓變異，避免低血壓，無出血轉(zhuǎn)化的患者維持平均動(dòng)脈壓>85mmHg。腦出血患者降壓至130~140mmHg是安全的，可能改善預(yù)后；針對重癥腦出血患者，降壓目標(biāo)尚缺乏證據(jù)，應(yīng)個(gè)體化治療和進(jìn)一步研究。目前尚缺乏證據(jù)推薦蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓目標(biāo)值，對已發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂者，應(yīng)維持收縮壓<160mmHg且保持平均動(dòng)脈壓>90mmHg，嚴(yán)格避免低血壓。血壓管理發(fā)熱是卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對重癥卒中患者的體溫監(jiān)測。體溫升高時(shí)應(yīng)全面尋找發(fā)熱原因，在治療病因的同時(shí)可考慮降溫治療，腦梗死患者體溫超過38℃，可采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方式；物理降溫應(yīng)注意監(jiān)測和預(yù)防寒顫，如發(fā)生寒顫，應(yīng)考慮調(diào)整物理降溫為藥物降溫。目前缺乏證據(jù)支持低溫療法可改善重癥卒中患者的預(yù)后，在充分評估和溝通后如需開展低溫治療可參照相關(guān)專家共識(shí)。體溫管理應(yīng)積極尋找和糾正低鈉血癥原因。卒中患者血鈉管控目標(biāo)為135~145mmol/L，合并顱內(nèi)壓增高者，管控目標(biāo)為145~155mmol/L。低鈉血癥糾正速度不宜過快，應(yīng)密切監(jiān)測血鈉濃度（每1~6小時(shí)監(jiān)測1次），建議在首個(gè)24小時(shí)內(nèi)，血鈉濃度上升速度不超過10mmol/L，此后每24小時(shí)不超過8mmol/L，直到血鈉濃度達(dá)到管控目標(biāo)。注意糾正低鈉過程的不良反應(yīng)，監(jiān)測和積極處理滲透性脫髓鞘性腦病。血鈉管理重癥卒中患者應(yīng)及早評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制訂營養(yǎng)支持方案。早期評估患者的吞咽和胃腸功能，確定營養(yǎng)支持途徑，推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如因胃腸功能不全等使得胃腸營養(yǎng)不能提供所需的全部目標(biāo)熱量，可考慮腸內(nèi)外營養(yǎng)結(jié)合或腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持重癥卒中患者出現(xiàn)明顯疼痛、焦慮或激惹等癥狀時(shí)，可根據(jù)病情選擇鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)使用最小有效劑量，在病情允許情況下早日撤藥。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療應(yīng)密切監(jiān)測患者血糖水平，避免血糖過高或過低?；颊哐歉哂?0mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L。血糖管理肺炎：重癥卒中患者應(yīng)警惕卒中相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生；早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎；疑有肺炎的發(fā)熱患者或診斷肺炎后應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用，應(yīng)盡快完善病原學(xué)檢查，針對性地選用抗菌藥物。深靜脈血栓（DVT）：重癥卒中患者在病情穩(wěn)定、無禁忌證的情況下，鼓勵(lì)早期活動(dòng)、抬高下肢；對于臥床制動(dòng)的患者，可使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防DVT，不推薦使用彈力襪；對于DVT高風(fēng)險(xiǎn)或疑似患者，可行D-二聚體和肢體靜脈多普勒超聲檢查；臥床腦梗死患者不推薦無選擇性使用抗凝藥物預(yù)防DVT，對于已發(fā)生DVT或高風(fēng)險(xiǎn)患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林；腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)重視預(yù)防DVT，權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)后個(gè)體化治療。防治并發(fā)癥重癥管理PART危重癥卒中的預(yù)測和預(yù)防03POWERPOINTDESIGN腦水腫和出血轉(zhuǎn)化是腦梗死急性期常見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及臨床惡化的主要原因。嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損和大面積腦梗死是較為公認(rèn)的惡性腦水腫和出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測因素。腦梗死遲發(fā)性腦缺血是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡和殘疾的主要原因，其主要病理機(jī)制為血管痙攣。腦血管造影是診斷腦血管痙攣的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可使用改良Fisher量表評估患者的血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血后數(shù)小時(shí)可出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能缺損。頭顱CT顯示混合征、黑洞征和島征對腦出血后血腫擴(kuò)大及不良預(yù)后具有預(yù)測價(jià)值。腦出血后血壓升高與血腫擴(kuò)大和不良預(yù)后均相關(guān)。腦出血危重癥卒中的預(yù)測因素溶栓、取栓后成功血管再通可降低惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，從而預(yù)防危重癥腦梗死的發(fā)生。腦梗死01應(yīng)密切監(jiān)測和維持患者的血壓穩(wěn)定，控制血壓可減少血腫擴(kuò)大。腦出血02維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，推薦使用尼莫地平治療血管痙攣，預(yù)防遲發(fā)性腦缺血、改善預(yù)后。蛛網(wǎng)膜下腔出血03危重癥卒中的預(yù)防措施PART重癥卒中的神經(jīng)?？乒芾?4POWERPOINTDESIGN急性期診治流程判斷是否有氣道和循環(huán)功能不穩(wěn)定等威脅生命的情況并及時(shí)處理。評估是否適合靜脈溶栓（核對適應(yīng)證和禁忌證）。評估是否適合機(jī)械取栓（核對適應(yīng)證和禁忌證，請介入醫(yī)師評估）。評估是否為惡性大腦中動(dòng)脈梗死、壓迫腦干的大面積小腦梗死（核對去骨瓣減壓術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，請神經(jīng)外科醫(yī)師評估）。評估是否符合前述NCU收治標(biāo)準(zhǔn)，納入神經(jīng)重癥綜合管理模式，密切監(jiān)測生命體征，給予?？浦委煛ΠY支持、并發(fā)癥防治及相關(guān)內(nèi)科治療。血管內(nèi)介入治療對于發(fā)病在24h內(nèi)的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞所致大梗死核心患者，經(jīng)合理的臨床和影像學(xué)篩選，謹(jǐn)慎評估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，可個(gè)體化選擇血管內(nèi)取栓治療。對于基底動(dòng)脈閉塞所致腦梗死，目前尚缺乏直接針對重癥患者的血管內(nèi)治療臨床試驗(yàn)，有待進(jìn)一步研究。靜脈溶栓目前缺乏針對重癥腦梗死的溶栓試驗(yàn)，臨床可參考現(xiàn)有RCT的重癥患者亞組數(shù)據(jù)。我國指南推薦發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死患者，溶栓指征不受基線NIHSS評分限制；發(fā)病3.0~4.5h內(nèi)NIHSS評分>25分為相對禁忌證。AHA/ASA指出發(fā)病3.0~4.5h內(nèi)NIHSS評分>25分患者溶栓的獲益尚不明確。ESO建議對于發(fā)病4.5h內(nèi)的腦梗死患者，即使存在重度神經(jīng)功能缺損（如NIHSS評分>25分），也可給予靜脈溶栓治療?？寡“逯委熢缙诖笮脱芯繃H卒中試驗(yàn)（IST）和中國急性卒中試驗(yàn)（CAST）結(jié)果提示阿司匹林可降低腦梗死患者隨訪期末的病死率和殘疾率，減少疾病復(fù)發(fā)。重癥或大面積腦梗死患者若無相關(guān)禁忌證，可考慮單藥抗血小板治療，不推薦雙聯(lián)抗血小板治療，個(gè)體化治療有待研究?？鼓委熜脑葱运ㄈＦ鸩〖?、病情重，抗凝是重要的二級預(yù)防措施。心源性栓塞重癥患者易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，抗凝治療后出血風(fēng)險(xiǎn)相對較高。歐洲心臟病學(xué)會(huì)根據(jù)卒中嚴(yán)重程度提出1?3?6?12原則，建議重癥腦梗死（NIHSS評分≥16分）發(fā)病12d后啟動(dòng)抗凝。歐美神經(jīng)重癥專家建議大面積腦梗死患者應(yīng)在發(fā)病2~4周啟動(dòng)抗凝。英國指南建議致殘性腦梗死患者需延遲至發(fā)病14d后啟動(dòng)抗凝治療。我國指南建議對出血轉(zhuǎn)化低風(fēng)險(xiǎn)的患者，在神經(jīng)功能缺損出現(xiàn)14d內(nèi)給予抗凝治療，對于出血高風(fēng)險(xiǎn)者可推遲啟動(dòng)時(shí)機(jī)至發(fā)病14d后。重癥腦梗死的診治重癥腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血診治見外科治療部分、顱內(nèi)壓增高部分及相關(guān)?？浦改?。重癥腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血診治4.3.1.1顱內(nèi)壓監(jiān)測LHI患者硬膜下顱內(nèi)壓監(jiān)測提示的顱內(nèi)壓增高可預(yù)測臨床惡化和死亡。但有研究結(jié)果提示當(dāng)LHI患者出現(xiàn)腦疝征象時(shí)，顱內(nèi)壓仍可在正常范圍。與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測相比，通過密切的臨床和影像學(xué)監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)腦疝征象更具臨床意義。我國專家共識(shí)推薦應(yīng)用瞳孔、意識(shí)、肢體自主運(yùn)動(dòng)等臨床征象作為LHI腦疝的早期監(jiān)測指標(biāo)，不應(yīng)完全被有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測替代。4.3.1.2顱內(nèi)壓管理對于卒中伴顱內(nèi)壓增高的患者，靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水可降低顱內(nèi)壓。美國相關(guān)指南共識(shí)建議高滲鹽水或甘露醇可作為顱高壓的初始治療；對于腦出血伴顱高壓患者，高滲鹽水可能優(yōu)于甘露醇；不推薦腦梗死患者預(yù)防性使用甘露醇。我國相關(guān)指南共識(shí)推薦LHI患者降顱壓藥物首選甘露醇，甘露醇無效時(shí)可選用高滲鹽水，同時(shí)密切監(jiān)測血鈉和血漿滲透壓變化；腦出血患者可個(gè)體化給予甘露醇和高滲鹽水脫水降顱壓。一項(xiàng)薈萃分析納入112例顱內(nèi)壓增高的卒中或腦損傷患者，發(fā)現(xiàn)高滲鹽水降低顱內(nèi)壓的效果優(yōu)于甘露醇。對于顱內(nèi)壓增高的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，甘露醇和高滲鹽水可降低顱內(nèi)壓，但缺乏改善臨床結(jié)局的證據(jù)。歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)建議對于顱內(nèi)壓增高的患者，可使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，推薦將神經(jīng)功能惡化合并顱內(nèi)壓>25mmHg作為觸發(fā)滲透性治療的閾值。我國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組推薦高滲鹽水可用于治療腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的顱內(nèi)高壓?，F(xiàn)有研究結(jié)果未顯示糖皮質(zhì)激素對腦梗死患者功能結(jié)局的療效，對于合并腦水腫患者尚缺乏相關(guān)研究。MARVEL試驗(yàn)結(jié)果提示，對于發(fā)病24h內(nèi)的急性大血管閉塞性腦梗死患者，血管再通早期聯(lián)用3d小劑量甲潑尼龍（2mg·kg-1·d-1）與安慰劑相比，未改善患者的3個(gè)月功能結(jié)局，但降低了死亡率、癥狀性顱內(nèi)出血和肺炎風(fēng)險(xiǎn)。臨床常用的脫水劑還有甘油、呋塞米、白蛋白等，但尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持其改善重癥患者的功能結(jié)局?，F(xiàn)有指南不推薦腦梗死患者預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物；卒中后7d內(nèi)僅1次癲癇發(fā)作，通?？刹皇褂每拱d癇藥物；卒中后7d內(nèi)癲癇發(fā)作≥2次，推薦使用抗癲癇藥物，癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物；卒中7d之后發(fā)作的癲癇，建議按癲癇常規(guī)診治長期藥物治療?？墒褂肧eLECT評分來預(yù)測腦梗死7d后的癇性發(fā)作。腦出血尤其是腦葉出血易引起癇性發(fā)作，預(yù)防性抗癲癇藥物可減少發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，但有研究結(jié)果顯示預(yù)防性抗癲癇治療會(huì)增加嚴(yán)重殘疾和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。可使用CAVE評分預(yù)測腦出血7d后癇性發(fā)作。我國指南不推薦腦出血患者預(yù)防性使用抗癲癇藥物，對疑為癇性發(fā)作的患者應(yīng)行持續(xù)腦電圖監(jiān)測，如監(jiān)測到癇性放電或有臨床癇性發(fā)作，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療?，F(xiàn)有指南不推薦蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)防性使用抗癲癇藥物；對于有明確癇性發(fā)作的患者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療；對于有遲發(fā)性癲癇危險(xiǎn)因素的患者，可考慮長期使用抗癲癇藥物。對于顱內(nèi)壓增高患者，應(yīng)密切監(jiān)測血壓，如出現(xiàn)明顯血壓波動(dòng)，應(yīng)警惕顱內(nèi)高壓加重甚至腦疝。應(yīng)維持患者的正常體溫、血鈉和血?dú)?，控制血糖，?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，及時(shí)復(fù)查頭顱