ICU監(jiān)護治療理念

最重要的是－拓展我們的思維不會跑的馬其實約束這匹馬的不是小小的木樁，本身思維對自己的限制，用慣性打造的枷鎖?？墒且坏R認識到這一點，放任自由，最安全和最適宜生存的，往往還是被栓過的地方，因為主人早已考慮過了。人體社會：構(gòu)成與調(diào)控生物學(xué)（傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)）社會醫(yī)學(xué)－生物學(xué)模式整體醫(yī)學(xué)人體社會學(xué)基本特征：高度分工、不平等分配資源、自我為主。原癌基因：社會發(fā)展的源動力。消耗與積累：社會經(jīng)濟學(xué)合成與分解代謝過敏反應(yīng)整體防御：a.內(nèi)穩(wěn)態(tài)。B.(內(nèi)屏障、外屏障)ICU的發(fā)展和目前的問題ICU經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展，人們覺得進步不大。多臟器功能不全的死亡率依然增加?！?925年在美國紐約大街的馬車的速度是25英里/小時，而今天行駛的汽車的速度依然是25英里/小時，能說社會沒有進步嗎？”ICU的理念整體治療原則臟器功能支持的意義－SepsisandSIRS屏障的建立、鞏固（內(nèi)源性、外源性）資源的合理配置蝴蝶效應(yīng)－不出錯原則穩(wěn)中求勝，險中求勝，“治大國如烹小魚”ICU的理念：監(jiān)護與治療通過連續(xù)觀察，尋找出可能導(dǎo)致危險事件因素，及早把這些危險因素扼殺在萌芽之中，使患者順利度過這段危險期。根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生率，針對性的進行監(jiān)護，合理利用有限醫(yī)療資源。如心律失常發(fā)生率較高、且造成的后果嚴重，術(shù)后24～48小時監(jiān)測。關(guān)鍵是：“知道并發(fā)現(xiàn)之”。費用+收益+風險＝?jīng)Q策總體計算：由于患者沒有及時得到第一信息，失去最佳治療窗口，導(dǎo)致整體醫(yī)療費用上升，治療效果下降。ICU醫(yī)師的決策失誤，導(dǎo)致醫(yī)師的醫(yī)療風險增加。僅在ICU，內(nèi)環(huán)境監(jiān)護已經(jīng)越來越重要。血氣檢查費用占平均費用的1/3呼吸機、監(jiān)護儀占平均費用的1/3藥品等其它治療占平均費用的1/3ICU的治療理念－“

總統(tǒng)”資源的合理配置內(nèi)外屏障的保護整體治療原則蝴蝶效應(yīng)－不出錯原則臟器功能支持的意義－SepsisandSIRS普通科室治療－“部長”診斷治療：發(fā)現(xiàn)可疑的征象，驗證診斷。臨床治療：更多的是某一系統(tǒng)的問題。時間是第一位普通化驗室至少>45min,較多患者失去搶救機會。血氣（pH、PaO2、PaCO2、SaO2）HCT、HbK+、Na+

、CI-、Mg++、Ca++GlucoseBUN、CrLactateHHb、O2Hb、MetHb、COHb目前實現(xiàn)了最快捷監(jiān)測<2min，為危重病患者贏得的最寶貴的時間。綜合分析血氣（pH、PaO2、PaCO2、SaO2）

HCT、HbK+、Na+

、CI-、Mg++、Ca++Glucose、BUN、Cr、LactateHHb、O2Hb、MetHb、COHb以上項目的一次性的綜合分析，將大大提高醫(yī)師的判斷水準，明顯減少判斷失誤，減低醫(yī)師，患者在治療中承擔的風險，即意味著增加了其治療的成功率。血糖、電解質(zhì)的臨床監(jiān)測電解質(zhì)是心血管外科手術(shù)后導(dǎo)致心律失常的第一位的原因。近年來更多的心血管外科，關(guān)注到Mg++在心律失常中的作用。血糖：應(yīng)激時“超常升高－胰島素抵抗”，常常導(dǎo)致機體代謝的異常，乳酸增加，第一時間的發(fā)現(xiàn)和綜合分析，明顯提高治療的成功率。血糖低下導(dǎo)致的嚴重后果，幾乎可以完全避免。床旁內(nèi)環(huán)境監(jiān)護的理想狀況方便移動，體積小。易操作：高智能化，幾乎無須培訓(xùn)（傻瓜技術(shù)）。節(jié)約血源：監(jiān)測項目最多，用血量最少。時間短。Lactate

(動脈血乳酸）是反映組織灌注的敏感指標。尤其是在深低溫、停循環(huán)術(shù)后“動脈血乳酸反應(yīng)術(shù)中的存在的氧債”復(fù)蘇過程中的乳酸的增加，更早的提示醫(yī)師恢復(fù)氧供的重要性，而減少碳酸氫鈉的應(yīng)用。內(nèi)臟、組織有壞死（栓塞、動脈血管的壓迫），動脈血乳酸的進行性增加是一個重要的指標。減少醫(yī)源性失血ICU本身監(jiān)護要求每日需要進行更多的內(nèi)環(huán)境的監(jiān)護，以獲得寶貴的、有用信息，將惡性事件扼殺再萌芽之中。血氣（pH、PaO2、PaCO2、SaO2）HCT、Hb、K+、Na+

、CI-、Mg++、Ca++、Glucose、BUN、Cr、Lactate、HHb、O2Hb、MetHb、COHb以上項目如果分開檢查，其用血量>15～20ml而Nova僅需要<0.3ml。在危重病尤其是小兒患者有至關(guān)重要的意義。ICU治療理念無為而治容量－ICU的治療核心血容量循環(huán)血量－－非循環(huán)血量有效循環(huán)血量－－非有效循環(huán)血量容量的判定容量、泵、阻力三者共同動態(tài)分析。三個層次（首先容量阻力泵的相互代償→隨后犧牲周圍臟器→最后失代償時導(dǎo)致重要臟器血供不足）三區(qū)（血管內(nèi)、間質(zhì)、細胞內(nèi)進行相互代償）綜合考慮，做到全面、系統(tǒng)、準確的判斷容量、阻力、泵容量泵－右心室壁薄，可擴張性好，收縮力弱。前負荷耐受性好CVP：4→15mmHg對后負荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時進行肺部引流，控制肺部感染。壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴張性差容量耐受性差，增加10％容量，舒張末壓明顯增加后負荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時，重點應(yīng)放在前負荷處理上ICU、危重病的現(xiàn)狀整體思維狀況的提高。社會總財富的增加使得ICU的臟器支持成為可能。各個臟器支持水平的提高，適應(yīng)癥掌握的更加準確（更加積極），效率和效果比以往有更大的提高。各個臟器監(jiān)護的水平的提高：更加方便快捷的床邊的檢查。特異性的提高，敏感性的提高。監(jiān)測的項目增加，正確性提高。有效的臟器功能支持心理支持：目前作為第一位的，已經(jīng)引起越來越多醫(yī)師的重視，包括生物節(jié)律調(diào)整，充分休息，止痛，心理治療。屏障的支持：維持好內(nèi)外屏障：（內(nèi)源性、外源性）內(nèi)環(huán)境支持：臟器功能支持：良好、積極、有效、盡早。循環(huán)系統(tǒng)的支持和監(jiān)護床旁監(jiān)護：應(yīng)用的更加積極，開展工作的地方在增加。有創(chuàng)檢查：飄浮導(dǎo)管可以監(jiān)測不同地方的壓力（CVP、PAWP、BP）；SvO2、CCO、EF。無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測：CCO支持：IABP：應(yīng)用更加方便，床旁即可完成，同時并發(fā)癥減少，應(yīng)用的更早，效果更明顯。各種的心臟輔助，臨時、長期的應(yīng)用增加心肺同時支持：部分人工心肺轉(zhuǎn)流，應(yīng)用于臨床。中樞神經(jīng)系統(tǒng)目前應(yīng)用于臨床的的監(jiān)測手段沒有明顯的提高傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)的系統(tǒng)觀察仍然為主治療：低溫、鎮(zhèn)靜－減低氧耗、甘露醇、高壓氧有肯定療效，激素部分有效、其它方法需要進一步探究。胃腸導(dǎo)消化系統(tǒng)目前已經(jīng)成為新的ICU治療領(lǐng)域一個暫新的概念：是作為“內(nèi)屏障”，機體最為重要的“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”的一部分，其它還包括電解質(zhì)、器官功能等。觀察項目：仍以傳統(tǒng)為主（出血、脹氣、腸鳴音、患者自身的感覺），Phi（一種胃粘膜CO2的測定）開展的不甚理想。重要的是越來越多的‘治療“：開始重視并盡早的應(yīng)用之。積極開發(fā)，盡早利用。血液及免疫系統(tǒng)整體ICU領(lǐng)域免疫系統(tǒng)的理論更加趨向于平衡為主，過分強調(diào)免疫抑止、和免疫增強的理論逐漸不占主流。血液、免疫系統(tǒng)在ICU，作為系統(tǒng)受到目前較多的醫(yī)師的重視，但大部分醫(yī)生，仍然不如傳統(tǒng)意義上的“心、肺、肝、腎”。目前被動支持為主，更早的主動支持的情況應(yīng)用較少。呼吸系統(tǒng)的支持和監(jiān)護監(jiān)護更加方便、快速。呼吸系統(tǒng)的支持更加人性化、病人更舒適，并發(fā)癥更少，呼吸監(jiān)護的手段更多，采集更快捷、方便－－有賴于更多擁有先進計算機的呼吸機的出現(xiàn)。人工呼吸支持：ECMO、體外氧合（Novalung)更加先進的手段被應(yīng)用到臨床，循環(huán)系統(tǒng)的支持和監(jiān)護床旁監(jiān)護：應(yīng)用的更加積極，開展工作的地方在增加。有創(chuàng)檢查：飄浮導(dǎo)管的應(yīng)用更加普及（CVP、PAWP、BP）；SvO2、CCO、EF。無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測：CCO支持：IABP：應(yīng)用更加方便，床旁即可完成，同時并發(fā)癥減少，應(yīng)用的更早，效果更明顯。各種的心臟輔助，臨時、長期的應(yīng)用增加心肺同時支持：部分人工心肺轉(zhuǎn)流，應(yīng)用于臨床。中樞神經(jīng)系統(tǒng)目前應(yīng)用于臨床的的監(jiān)測手段沒有明顯的提高傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)的系統(tǒng)觀察仍然為主治療：低溫、鎮(zhèn)靜－減低氧耗、甘露醇、高壓氧有肯定療效，激素部分有效、其它方法需要進一步探究。消化系統(tǒng)目前已經(jīng)成為ICU治療領(lǐng)域一個新概念：作為“內(nèi)屏障”即機體最為重要的“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”的一部分，其它還包括電解質(zhì)、器官功能等。觀察項目：仍以傳統(tǒng)為主（出血、脹氣、腸鳴音、患者自身的感覺），Phi（一種胃粘膜CO2的測定）可拓展到組織水平，僅僅是以其功能的理解，對于屏障的“了解”？越來越多的醫(yī)生：開始重視并盡早的應(yīng)用之。積極開發(fā)，盡早利用、充分維護其屏障的作用。血液及免疫系統(tǒng)整體ICU領(lǐng)域免疫系統(tǒng)的理論更加趨向于平衡為主，過分強調(diào)免疫抑止、和免疫增強的理論逐漸不占主流。血液、免疫系統(tǒng)在ICU，作為系統(tǒng)或器官受到較多的醫(yī)師的重視，但大部分醫(yī)生，仍然不如傳統(tǒng)意義上的“心、肺、肝、腎”。目前被動支持為主，更早的主動支持的情況應(yīng)用較少。呼吸系統(tǒng)的支持和監(jiān)護呼吸監(jiān)護逐漸進入醫(yī)生的意識日程，更加方便、快速。