護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年月日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)監(jiān)制填表說明1.本表雙面打印，僅供申請護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊使用。2.用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容具體真實(shí)，字跡端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.學(xué)歷應(yīng)當(dāng)填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。5.健康狀況填寫良好、一般或者有慢性病。6.工作類別填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。7.技術(shù)職稱填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師或者未評定。8.首次注冊人員現(xiàn)工作單位相關(guān)信息可不填寫。9.首次注冊、變更注冊等需擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫意見，延續(xù)注冊需執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫意見。10.使用的照片為近期小二寸免冠正面半身照。材料說明1.護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表1份（粘貼照片1張，另提供一張制證用）；2.申請人身份證原件和復(fù)印件1份（首次及重新注冊提供,校驗(yàn)原件、留存復(fù)印件，復(fù)印件要求身份證正反面印在同一頁紙上）；3.申請人學(xué)歷證書及專業(yè)學(xué)習(xí)中的臨床實(shí)習(xí)手冊原件和復(fù)印件1份（首次及重新注冊提供，校驗(yàn)原件、留存復(fù)印件）；4.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擬聘用的相關(guān)材料（首次及重新注冊提供，校驗(yàn)原件、留存復(fù)印件）；5.護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請，應(yīng)當(dāng)自通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試之日起3年內(nèi)提出；逾期提出申請的，除上述材料外，還應(yīng)當(dāng)提交在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康主管部門規(guī)定的教學(xué)、綜合醫(yī)院接受3個(gè)月臨床護(hù)理培訓(xùn)并考核合格的證明。（首次或重新注冊提供）。6.執(zhí)業(yè)證書（變更、延續(xù)、重新注冊提供）姓名性別（照片）出生日期民族國籍健康狀況通過護(hù)士執(zhí)業(yè)考試時(shí)間是否首次注冊囗是囗否證件類型證件號碼畢業(yè)時(shí)間畢業(yè)學(xué)校專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位參加工作時(shí)間手機(jī)號碼現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作電話單位登記號郵政編碼行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）市（地區(qū)）區(qū)（縣）現(xiàn)工作科室技術(shù)職稱現(xiàn)工作類別職務(wù)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作電話單位登記號郵政編碼行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）市（地區(qū)）區(qū)（縣）擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)何時(shí)何地因何種原因受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或表彰何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間學(xué)校名稱專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位個(gè)人工作經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間工作單位職務(wù)職稱申請人簽字：年月日（擬）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意見：囗同意囗不同意負(fù)責(zé)人簽字：印章年月日注冊機(jī)關(guān)意見意見：囗準(zhǔn)予注冊護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號：囗準(zhǔn)予變更注冊囗準(zhǔn)予延續(xù)注冊囗不準(zhǔn)予注冊