XXXX醫(yī)院

護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)匯編

一、護(hù)理部質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

二、護(hù)士長工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

三、護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

四、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

五、特級(jí)一級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

六、整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

七、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)

八、消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

九、護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)

十、臨床護(hù)理教育管理標(biāo)準(zhǔn)

十一、特殊科室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（一）門診工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（二）門診換藥室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（三）急診科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（四）注射室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（五）中心消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（六）手術(shù)室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（七）產(chǎn)房、母嬰同室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（八）分娩室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（九）新生兒、嬰兒室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（十）監(jiān)護(hù)病房工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（十一）人工腎工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（十二）傳染病房質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理是指按照護(hù)理質(zhì)量形成過程和規(guī)律，對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量

的各個(gè)要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理服務(wù)達(dá)到規(guī)定的

標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對(duì)象需要的活動(dòng)過程。

護(hù)理質(zhì)量管理首先必須確立護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有了標(biāo)準(zhǔn)，管理才有依

據(jù)，才能協(xié)調(diào)各項(xiàng)護(hù)理工作，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，以最佳的技術(shù)、最

低的成本和時(shí)間，提供最優(yōu)良的護(hù)理服務(wù)。下面給大家分享12項(xiàng)護(hù)理質(zhì)

量控制標(biāo)準(zhǔn)：

一、護(hù)理部質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)理部有年度工作計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)及年工作總結(jié)。有護(hù)士

長例會(huì)制度及護(hù)士長夜查房制度。

2、有護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，各級(jí)各類

護(hù)理人員崗位職責(zé)并有落實(shí)措施，定期檢查。

3、有質(zhì)量控制管理組織和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，有健全的護(hù)理工作質(zhì)量登

記、統(tǒng)計(jì)制度，不斷總結(jié)，分析、改進(jìn)。

4、對(duì)各科室危重、大手術(shù)病人、搶救工作能進(jìn)行指導(dǎo)并有定期查房

制度，檢查護(hù)理記錄情況。

5、護(hù)理管理達(dá)到縣衛(wèi)生廳（局）的標(biāo)準(zhǔn)要求。

6、護(hù)理科研、訓(xùn)練有計(jì)劃有落實(shí)措施，有科研成果；護(hù)理規(guī)范化培

訓(xùn)和繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100%。

二、護(hù)士長工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)士長具有?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)帶頭人的水平。

2、準(zhǔn)確及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院或護(hù)理部有關(guān)制度規(guī)定和要求，并在實(shí)際工作

中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

3、病區(qū)規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確，分工合理，彈性排班。有專

科護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程等資料，有年度工作計(jì)劃與總結(jié)。

4、各種登記、報(bào)表按要求及時(shí)、準(zhǔn)確完成，原始資料記錄準(zhǔn)確、完

整。

5、進(jìn)行日間護(hù)士長五查房和月病區(qū)護(hù)理全面質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及

時(shí)進(jìn)行糾偏處理。每月向全病區(qū)護(hù)理人員做有關(guān)護(hù)理工作總結(jié)及布置下

月工作等，并有記錄。

6、教學(xué)、科研、訓(xùn)練計(jì)劃、有落實(shí)措施，護(hù)理人員年度考核率及合

格率達(dá)標(biāo)，護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100%。

7、護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率280%,病人滿意率不低于95%。

8、完成醫(yī)院或護(hù)理部要求的其他有關(guān)工作。

三、護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。

2、認(rèn)真執(zhí)行護(hù)士崗位職責(zé)，規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等，

保障病人安全。

3、護(hù)理人員在服務(wù)過程中應(yīng)遵循“熱情主動(dòng)、細(xì)致周到、體現(xiàn)人文

關(guān)懷”的原則，具體要做到以下幾點(diǎn)：

(1)注意恰當(dāng)稱謂，實(shí)行首診、首問負(fù)責(zé)制，營造溫馨氣氛。

(2)將護(hù)患溝通和健康教育有機(jī)地融入各項(xiàng)擴(kuò)哩操作過程中。

(3)及時(shí)滿足病人需要。

4、服務(wù)對(duì)象對(duì)護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度滿意率)95%。

四、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、新入院的病人，由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)宣教，病人個(gè)人衛(wèi)生良好，并更

換住院病人衣服。

2、按護(hù)理級(jí)別要求，定時(shí)巡視病人，認(rèn)真執(zhí)行吏接班制度，發(fā)現(xiàn)病

情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥,

無碎屑，床下無雜物，無便器；病人衣褲整潔，穿著舒適。

4、分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)，按要求定時(shí)做好病人臨床護(hù)理（含晨晚間護(hù)

理）。做到六潔：（口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會(huì)陰、肛門）；二短：胡須、

指（趾）甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發(fā)癥；四及時(shí)：巡

視病房、觀察病人、報(bào)告醫(yī)師、處置搶救及時(shí)；一保持：各種導(dǎo)管、引

流管清潔通暢，定時(shí)更換，輸液、輸血定期觀察記袁，執(zhí)行無菌技術(shù)的

原則。

5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。

6、護(hù)士九知道：床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治

療、護(hù)理、心理、檢查結(jié)果。

7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率295%。

五、特級(jí)一級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（一）特級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、24小時(shí)專人床邊守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化。

2、備好急救藥品及器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

3、按護(hù)理常規(guī)認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，記錄客觀、真實(shí)、完整、及

時(shí)、準(zhǔn)確。

4、正確執(zhí)行醫(yī)囑°

5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

6、特護(hù)合格率）95%。

（二）一級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、按等級(jí)護(hù)理要求定時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)

處理，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。

2、正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療。

3、按護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施并記錄。

4、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，意識(shí)障礙患者必須專人陪護(hù)，必要時(shí)加

護(hù)欄。

5、掌握患者一般情況及病情，包括床號(hào)、姓名、診斷、病情、飲食、

治療、護(hù)理、心理、檢查結(jié)果。

6、一級(jí)護(hù)理合格率295%。

六、整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、組織分工嚴(yán)密，護(hù)士分管的病人責(zé)任到人，有工作秩序、質(zhì)量標(biāo)

準(zhǔn)及檢控方法，有?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介紹。

3、護(hù)士按護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施有效的治療、護(hù)理、預(yù)防和保健措施，

基礎(chǔ)護(hù)理合格率295%。

4、護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的病人做到九知道（床號(hào)、姓名、診斷、病情、治

療、護(hù)理、飲食、心理、檢查結(jié)果），分管的病人、醫(yī)師對(duì)護(hù)士的服務(wù)態(tài)

度、服務(wù)質(zhì)量滿意率295%。

5、護(hù)理記錄阜記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。

6、病入住院期間，護(hù)士要根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理及病人的需要開展健康教

育，適當(dāng)記錄。出院時(shí)向患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，落實(shí)隨訪制。

七、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)

1、有健康教育管理組織。

2、護(hù)理人員應(yīng)人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到

出院全過程。

3、按護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃?，運(yùn)用溝通技巧。

4、各科室有常見病標(biāo)準(zhǔn)健康教育手冊(cè)。

5、有完善的健康教育檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查健康教育落實(shí)效果，進(jìn)行

分析，評(píng)價(jià)及反饋。

6、健康教育質(zhì)量達(dá)標(biāo)率290%。

八、消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

有預(yù)防院內(nèi)感染的健全組織機(jī)構(gòu)和消毒隔離制度與管理措施。

（一）一般標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)士進(jìn)行無菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2、無菌物品、器材必須放置于無菌物品專用柜儲(chǔ)存，無菌物品無過

期失效。

3、存放無菌物品（含無菌液）的容器清潔，定期滅菌，無菌物品微生

物檢測符合要求。

4、熟悉各種消毒方法、消毒液的濃度、配制方法與使用方法，器械

消毒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，無菌溶液注明開啟日期，超過2小時(shí)后不得使用；啟封

的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。

5、實(shí)行一人一針一管一消毒。

6、氧氣濕化瓶（含瓶內(nèi)水及連接管）、吸痰管、導(dǎo)尿管、各種引流管

等保持管道通暢，按規(guī)定時(shí)間更換消毒。

（二治療室、處置室、換藥室

1、有統(tǒng)一的管理規(guī)定。

2、室內(nèi)清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的

清潔用具。

3、物品按規(guī)定放置，嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內(nèi)無私

人物品。

4、定期對(duì)物體表面、空氣、工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌檢測，有報(bào)告單。

（三）病床單位

1、病床單位清潔整齊，被服按時(shí)更換，必要時(shí)隨時(shí)更換。

2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹,

做到一桌一巾，用后徹底消毒。

3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。

（四）污物處理

1、污被服定點(diǎn)放置，不亂丟亂放。

2、使用過的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。

3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規(guī)定嚴(yán)格

處理，敷料用特殊醫(yī)用袋包裝，焚燒。

（五）便器

1、便器無污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液濃度符合要求，并定期更換。

（六）常規(guī)滅菌物品管理合格率）95%。

（七）常規(guī)物品滅菌合格率100%。

九、護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)

就目前的護(hù)理人員而言，多數(shù)為年輕人，其工作的主動(dòng)性和預(yù)見性

相對(duì)缺乏，對(duì)以患者為核心的護(hù)理理念也不能深刻認(rèn)知?；純阂坏┏霈F(xiàn)

哭鬧，家屬會(huì)伴有不同程度的負(fù)性情緒。

與此同時(shí)，兒科輸液室的輸液時(shí)間相對(duì)集中，人流量較大，環(huán)境嘈

雜，家屬有較長的等候時(shí)間，會(huì)致使不良情緒加重，這樣會(huì)提升護(hù)患糾

紛發(fā)生率。另外，輸液室的通風(fēng)較差，多數(shù)家屬會(huì)舉著吊瓶隨意行走，

亂丟和亂扔垃圾的現(xiàn)象較為嚴(yán)重，若保潔員無較強(qiáng)的責(zé)任心，會(huì)致使空

氣污染，從而提升交叉感染率。

十、臨床護(hù)理教育管理標(biāo)準(zhǔn)

1、明確責(zé)任，實(shí)行護(hù)理部教育學(xué)術(shù)組和科室教學(xué)組二級(jí)管理責(zé)任條

例。

2、建立健全臨床護(hù)理教育管理制度，有長期、短期教育規(guī)劃。

3、臨床護(hù)理教育管理包括：新護(hù)士的崗前培訓(xùn)、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)I、

繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育、護(hù)生臨床教學(xué)、進(jìn)修生的臨床培訓(xùn)。

4、根據(jù)不同培訓(xùn)要求有相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、方法并實(shí)施。

5、實(shí)行學(xué)分制累積管理，教育對(duì)象每年參加認(rèn)可的護(hù)理教育活動(dòng)不

得少于25分。

6、有完善的考核和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到計(jì)算機(jī)管理。

7、不同層次的護(hù)理人員，能達(dá)到《衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)試行條例》規(guī)定的

相應(yīng)的護(hù)理水平。

十一、特殊科室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（一）門診工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、工作人員堅(jiān)守工作崗位，服裝整齊，儀表端莊大方。對(duì)病人態(tài)度

和藹，彬彬有禮，耐心解答問題。

2、門診各項(xiàng)制度健全，并嚴(yán)格執(zhí)行。

3、經(jīng)常進(jìn)行衛(wèi)生宣教工作，介紹衛(wèi)生防病、計(jì)劃旦育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)。

4、門診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，設(shè)有明顯的指示標(biāo)志，室內(nèi)

布局合理，物品放置規(guī)范。盡量簡化就診手續(xù)，使病人不因非醫(yī)療護(hù)理

原因在門診停留時(shí)間過長。候診室秩序良好，每間診室保持一醫(yī)一患。

5、預(yù)檢分診工作正確熟練，做到傳染病人不漏檢，對(duì)疑是傳染病患

者，及時(shí)隔離，污染物按規(guī)定消毒。

6、做好開診前的準(zhǔn)備工作，建立病歷，填寫楣欄，詢問病情，備齊

各種檢查申請(qǐng)單、處方等用物。合理分診，復(fù)診病人盡量做到連續(xù)門診。

7、組織好病人的就診，主動(dòng)、及時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)診療工作，注

意觀察候診病人的病情變化，對(duì)急癥、重癥、孕婦、嬰幼兒及老弱者酌

情提前安排就診。

8、質(zhì)量達(dá)標(biāo)率290%。

（二）門診換藥室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、各種規(guī)章制度健全，有換藥室工作制度。

2、換藥室保持清潔、整齊、無雜物，無人吸煙。每日紫外線照射,

每周大掃除，有記錄。

3、接待病人熱情、耐心、有禮貌。

4、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程，各類消毒物品專柜

存放，無過期物品。清潔物品與污染物品分別放在固定位置，清潔區(qū)域

與污染區(qū)域劃分清楚。

5、換藥用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定

期更換，無菌器材、持物鉗、無菌容器等每周更換兩次，并高壓滅菌，

有登記。

6、每月對(duì)各種器械、敷料及工作人員的手等作細(xì)菌檢測，作好記錄

及結(jié)果分析。

7、設(shè)有護(hù)患交流本，征求病人的意見和建議。

（三）急診科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、有救死扶傷的精神，嚴(yán)格的時(shí)間觀念，急病人所急，想病人所想，

服務(wù)熱情周到、有禮貌。

2、有嚴(yán)格的崗位責(zé)任制為核心的各項(xiàng)規(guī)章制度。

3、有健全的搶救組織，分工明確，井然有序。做到人在其位，各盡

其責(zé)。熟悉常見急診搶救預(yù)案，有過硬的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及搶救技術(shù)（氣

管插管、人工呼吸、心外按壓、電擊除

顫、洗胃等）。能熟練操作搶救儀器和排除一般故障。搶救記錄及時(shí)

完整真實(shí)。分診護(hù)士要掌握急診就診標(biāo)準(zhǔn)，分診正確率在90%以上。遇

有傳染病時(shí)，做好消毒隔離。

4、急救藥品、器材要時(shí)刻保持性能良好。做到一專：即專人負(fù)責(zé);

四定：即定位放置、定數(shù)量、定卡片、定消毒時(shí)間。

5、對(duì)留觀病人的病情觀察做到四及時(shí)：巡視及時(shí)、發(fā)現(xiàn)病情及時(shí)、

報(bào)告醫(yī)生及時(shí)、搶救處理及時(shí)。基礎(chǔ)護(hù)理認(rèn)真細(xì)致，無因護(hù)理不當(dāng)引起

的護(hù)理并發(fā)癥。

6、急診出診工作做到動(dòng)作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及

時(shí)熟練。

7、急診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)

范。

8、急診手術(shù)室管理符合要求。

9、質(zhì)量達(dá)標(biāo)率290%。

（四）注射室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、各項(xiàng)規(guī)章制度健全，有注射室工作制度。

2、工作人員著裝符合要求。

3、室內(nèi)清潔、整齊（物品存放）。

4、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度：

①室內(nèi)空氣每日用紫外線照射消毒，每月做各種細(xì)菌檢測，有記錄。

②無菌物品與非無菌物品分開放置，注射前后用消毒液紗布擦手。

③定期更換消毒液，消毒液瓶、持物鑲，有登記。

④肌肉、皮下、皮內(nèi)注射時(shí)一人一針一管。

5、青霉素注射液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。

6、熟練掌握過敏性休克的搶救程序，用物準(zhǔn)備齊全；

7、熱情接待病人，和藹可親，工作認(rèn)真細(xì)致。

（五）中心消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、有健全的崗位責(zé)任制，以及物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)

量監(jiān)測、保管等制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2、工作環(huán)境清潔、整齊、安靜，物品放置有序，標(biāo)記醒目。有定期

的衛(wèi)生清掃制度。

3、工作間布局符合科學(xué)要求，應(yīng)嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物

品存放區(qū)。無菌物品與污染物不交叉逆向回傳遞送。

4、各種醫(yī)療用品的叵收處理、清洗、包裝、消毒滅菌程序符合要求。

供應(yīng)室針頭質(zhì)量合格率299%,治療包消毒滅菌質(zhì)量合格率100%。

5、設(shè)有專門質(zhì)量檢測實(shí)驗(yàn)室。按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌檢測，并有檢測

滅菌效果登記。

6、所供應(yīng)的醫(yī)療物品均寫明滅菌日期，無過期物品，確保醫(yī)療護(hù)理

安全。

7、面向臨床，保證供應(yīng)，堅(jiān)持做到下收下送。

8、各種物品管理做到帳目相符，分類放置，交接手續(xù)嚴(yán)格，建立完

善的統(tǒng)計(jì)月報(bào)制度，登記數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，

9、急救物品供應(yīng)齊全，備足數(shù)量，儲(chǔ)存量大于總數(shù)1/3,以保證臨

時(shí)醫(yī)療、搶救時(shí)應(yīng)用。

10、一次性用品回收、管理符合規(guī)范，帳物基木相符，定點(diǎn)回收不

外流。

11、消毒供應(yīng)室質(zhì)量達(dá)標(biāo)率290%。

（六）手術(shù)室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、手術(shù)室感染控制管理

①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，無菌手術(shù)感染率小于0.5%。

②有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

③對(duì)乙肝、丙肝、戊肝病毒攜帶者，以及特異感染如破傷風(fēng)、氣性

壞疽手術(shù)，應(yīng)安排在指定的手術(shù)間，術(shù)中嚴(yán)密隔離，犬后做好終末消毒。

④每月定期對(duì)手術(shù)室的空氣、醫(yī)護(hù)人員的手、物體表面及無菌物品

進(jìn)行微生物監(jiān)測。

⑤壓力滅菌達(dá)到無菌要求，定期進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測，無過期的無菌

物品。

⑥限制參觀手術(shù)的人數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行參觀制度。

⑦手術(shù)感染控制管理達(dá)到國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

2、手術(shù)室內(nèi)部管理

①手術(shù)室環(huán)境管理達(dá)到清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理，

陳設(shè)規(guī)范，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)。

②工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認(rèn)真，一絲穴茍，操作正規(guī)、敏

捷、準(zhǔn)確，積極完成手術(shù)配合工作，手術(shù)科室對(duì)手大室的工作滿意率2

90%0

③有預(yù)防護(hù)理缺陷和過失的預(yù)案，護(hù)理缺陷、過失發(fā)生率控制在允

許范圍內(nèi)，做到無事故。

④物品器械管理做到專人負(fù)責(zé)，分類放置，標(biāo)記醒目；定期清點(diǎn)，

達(dá)到質(zhì)量指標(biāo)要求。

⑤有完善的登記、統(tǒng)計(jì)制度，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

⑥為保持工作的連續(xù)性，器械護(hù)士及巡回護(hù)士在手術(shù)中途不得換人。

⑦手術(shù)護(hù)理記錄單符合要求。

3、手術(shù)室各崗位工作質(zhì)量

器械護(hù)士：能熟練地配合手術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。保持器械臺(tái)及

手術(shù)區(qū)清潔、整齊和干燥。認(rèn)真做好查對(duì)工作（手術(shù)部位、用藥、輸血、

器械敷料、手術(shù)標(biāo)本等），做到異物不

遺留在體腔或組織內(nèi)，妥善保管切下的標(biāo)本，防止遺失。

巡回護(hù)士：根據(jù)患者病情及手術(shù)步驟做好物品準(zhǔn)備，并保證及時(shí)供

應(yīng)，性能良好。術(shù)前做好各項(xiàng)查對(duì)工作，能主動(dòng)、準(zhǔn)確的配合手術(shù)及搶

救工作。術(shù)畢協(xié)助器械護(hù)士做好器械、

敷料清點(diǎn)，并清潔，整理，并補(bǔ)充手術(shù)間的一切物品定位歸原。同

時(shí)，真實(shí)、客觀、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地完成護(hù)理記錄單并簽名。

4、手術(shù)室質(zhì)量達(dá)標(biāo)率290%。

（七）產(chǎn)房、母嬰同室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，有預(yù)防護(hù)理過失和

缺陷的預(yù)案，做到安全無缺陷或過失。

2、組織分工嚴(yán)密，各級(jí)人員職責(zé)明確，有工作程序，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢

控方法。

3、無菌技術(shù)管理嚴(yán)格，消毒隔離制度健全，器械、敷料消毒合格率

為100%,有預(yù)防產(chǎn)褥感染及嬰兒皮膚感染的具體指施；對(duì)HBsAg陽性

及ASL高的產(chǎn)婦（包括性?。瑡雰簯?yīng)進(jìn)行隔離；奶具做到一嬰一瓶，一

用一消毒；每周對(duì)工作人員的手指、咽部做一次細(xì)茵培養(yǎng)，咽部培養(yǎng)有

致病菌生長者，應(yīng)暫調(diào)離工作崗位進(jìn)行治療，醫(yī)護(hù)人員的手指不得檢出

沙門氏菌。

4、觀察產(chǎn)婦、嬰兒的異常情況，做到三及時(shí)：報(bào)告醫(yī)師及時(shí)，搶救

處理及時(shí)，護(hù)理記錄及時(shí)。三無：無漏產(chǎn)，無紅臀，無抱錯(cuò)嬰兒。對(duì)體

溫不升或體重不足者，有可靠的保暖措施，喂養(yǎng)及護(hù)理符合要求，記錄

準(zhǔn)確及時(shí)。

5、急救藥品，器材齊備，性能良好，分類放置，急救藥品、器材準(zhǔn)

備合格率為100%。

6、嬰兒記錄、床頭牌、足印、手腕條填寫完整正確，與其母親床號(hào)、

姓名、住院號(hào)一致。

7、環(huán)境管理達(dá)到清潔、整齊、有序，室內(nèi)布局合理，陳設(shè)規(guī)范，嚴(yán)

格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，有定期清掃制度。每月進(jìn)行一次空氣

微生物監(jiān)測，有監(jiān)測登記。

8、正常分娩的嬰兒，母乳喂養(yǎng)率290%。

9、產(chǎn)房、嬰兒室質(zhì)量達(dá)標(biāo)率290%。

（八）分娩室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、各種規(guī)章制度健全，嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)房工作制度。

2、分娩室保持清潔、整齊、安靜、有序，空氣新鮮（無血腥味），每

日小掃除，每周一次大掃除并記錄。

3、工作人員衣帽整齊，戴口罩、換鞋、無長甲。

4、對(duì)產(chǎn)婦熱情、關(guān)心、體貼、耐心護(hù)理，產(chǎn)婦滿意率295%。

5、按照要求，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、血壓、胎心音，有記錄。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，定期更換消毒液，定期消毒各器械包,

有記錄。

7、分娩室的床位、橡膠中單和其他物品及時(shí)清潔、消毒并更換。

8、有隔離分娩室，其房間、用物單獨(dú)處理。

9、急救藥品器材定位、定數(shù)、定人保管、有交接本。

10、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到290%。

（九）新生兒、嬰兒室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程。

2、工作人員進(jìn)入室內(nèi)，一律更衣、換鞋、洗手，拖鞋每周清洗消毒

1次。

3、新生兒每日用消毒毛巾洗澡一次，便后清洗臀部。

4、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，無紅臀，無燙傷等。

5、奶瓶、奶嘴一人一套，每次用后高壓消毒。

6、嬰兒包被、衣服、尿布、小毛巾必須消毒后使用，浴盆、浴墊專

人專用，每次用完后洗凈，再用消毒液浸泡。

7、床單位清潔整齊，新生兒手腕條、胸前牌與床頭卡相符無誤。

8、執(zhí)行消毒隔離制度，每周作細(xì)菌監(jiān)測并記錄，有結(jié)果分析。出院

嬰兒床單位作終末處理。

（十）監(jiān)護(hù)病房工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、建立健全規(guī)章制度，如崗位責(zé)任制、消毒隔離制度、交接班制度、

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