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文檔簡介
工人受傷一次性賠償協(xié)議書范本
甲方(賠償方):_____________________
地址:_____________________________
電話:_____________________________
身份證號碼:______________________
乙方(受害方):_____________________
地址:_____________________________
電話:_____________________________
身份證號碼:______________________
鑒于甲方為一家合法注冊并經(jīng)營的企業(yè),乙方為甲方的員工,在工作期間發(fā)生工傷事故,現(xiàn)雙方本著平等自愿、誠實信用的原則,就乙方工傷事故的賠償事宜達成如下協(xié)議:
第一條事故經(jīng)過
乙方于____年____月____日在甲方的工作場所進行工作時,因_____________(事故原因)導(dǎo)致受傷。事故發(fā)生后,甲方立即采取了必要的救助措施,并將乙方送往醫(yī)院接受治療。
第二條傷情確認
經(jīng)醫(yī)院診斷,乙方的傷情為:_____________________________。乙方在醫(yī)院接受治療,現(xiàn)已基本康復(fù)。
第三條賠償范圍
甲方同意對乙方因工傷事故造成的損失進行一次性賠償,賠償范圍包括但不限于:
1.醫(yī)療費用:乙方因工傷事故產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。
2.誤工費:乙方因工傷事故導(dǎo)致無法正常工作期間的工資損失。
3.殘疾賠償金:若乙方因工傷事故導(dǎo)致殘疾,甲方將根據(jù)國家相關(guān)法律規(guī)定支付殘疾賠償金。
4.精神損害撫慰金:考慮到乙方因工傷事故可能遭受的精神痛苦,甲方同意支付一定的精神損害撫慰金。
5.其他合理費用:乙方因工傷事故產(chǎn)生的其他合理費用,如交通費、營養(yǎng)費等。
第四條賠償金額
根據(jù)乙方的實際損失和國家相關(guān)法律規(guī)定,甲乙雙方協(xié)商確定賠償金額為人民幣__________元(大寫:__________元整)。
第五條賠償支付方式
甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi),將上述賠償金額一次性支付給乙方。支付方式為:__________(如:銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等)。
第六條乙方承諾
乙方收到賠償款項后,承諾不再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的賠償要求,包括但不限于訴訟、仲裁等。乙方同時承諾,將積極配合甲方處理與本次工傷事故相關(guān)的一切事宜,包括但不限于提供必要的醫(yī)療證明、事故證明等。
第七條保密條款
甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容及因履行本協(xié)議而知悉的對方的商業(yè)秘密和個人隱私予以保密,未經(jīng)對方書面同意,不得向第三方披露。
第八條違約責(zé)任
如甲方未按本協(xié)議約定支付賠償款項,每逾期一日,應(yīng)向乙方支付未支付金額的千分之五作為違約金。如乙方違反本協(xié)議第六條的承諾,甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償款項,并支付相當于賠償金額百分之二十的違約金。
第九條爭議解決
本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議,雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決;協(xié)商不成時,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
第十條協(xié)議的變更和解除
本協(xié)議一經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,未經(jīng)雙方書面同意,任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。
第十一條其他
1.本協(xié)議未盡事宜,雙方可另行協(xié)商解決,并以書面形式作為本協(xié)議的補充。
2.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(蓋章):_____________________
授權(quán)代表(簽字):___________________
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