醫(yī)院感染管理制度與職責(zé)全?一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度與職責(zé)。2.適用范圍本制度適用于本院所有科室、部門及全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定。

二、醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)組成：由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等擔(dān)任委員。職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。2.醫(yī)院感染管理部門組成：設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。職責(zé)：對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他工作。3.臨床科室醫(yī)院感染管理小組組成：由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本科室實(shí)際情況，制定科室醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)和技能。監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、登記、報(bào)告，并及時(shí)分析、查找感染原因，采取有效控制措施。對(duì)本科室醫(yī)療器械、設(shè)備、環(huán)境衛(wèi)生等進(jìn)行清潔、消毒、滅菌管理，確保醫(yī)療用品的安全使用。督促本科室人員做好醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存等管理工作，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。參與醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和處理工作，落實(shí)醫(yī)院感染管理部門提出的防控措施。定期向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告本科室醫(yī)院感染管理工作情況。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.定義醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是指長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。2.監(jiān)測(cè)類型全面綜合性監(jiān)測(cè)：對(duì)全院所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，了解醫(yī)院感染的發(fā)生情況及變化趨勢(shì)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)開展的監(jiān)測(cè)，如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、手術(shù)室、血液透析室等重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以及手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等目標(biāo)性感染的監(jiān)測(cè)。3.監(jiān)測(cè)方法病例監(jiān)測(cè)：臨床醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。醫(yī)院感染管理部門對(duì)報(bào)告的病例進(jìn)行核實(shí)、登記，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行采樣檢測(cè)，了解消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生狀況。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品、消毒后的醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保其符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、療程、聯(lián)合用藥等，分析抗菌藥物使用的合理性，防止濫用。4.監(jiān)測(cè)資料收集與分析資料收集：醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)收集全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，包括醫(yī)院感染病例報(bào)告表、微生物檢驗(yàn)報(bào)告、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告、抗菌藥物使用情況報(bào)表等。資料分析：定期對(duì)收集的監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行整理、分析，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報(bào)率、感染部位構(gòu)成比、病原體構(gòu)成比等指標(biāo)，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，為制定醫(yī)院感染防控措施提供依據(jù)。5.監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告與反饋報(bào)告：醫(yī)院感染管理部門每月對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，形成醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)月報(bào)，上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)和主管院長(zhǎng)，并向相關(guān)科室反饋。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)等異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。反饋：將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)建議，督促科室采取有效措施進(jìn)行整改。同時(shí)，定期召開醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果分析會(huì)，與臨床科室溝通交流，共同探討醫(yī)院感染防控策略。

四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.消毒滅菌與隔離消毒滅菌原則：根據(jù)物品的性能選用合適的消毒或滅菌方法，嚴(yán)格按照消毒滅菌技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，確保消毒滅菌效果。消毒滅菌方法：物理消毒滅菌法：如熱力消毒滅菌（壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌等）、紫外線消毒、微波消毒、等離子體滅菌等。化學(xué)消毒滅菌法：根據(jù)消毒對(duì)象和消毒目的選擇合適的化學(xué)消毒劑，如含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛、碘伏等，按照規(guī)定的濃度、劑量、作用時(shí)間進(jìn)行消毒。隔離措施：根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。對(duì)感染患者或疑似感染患者進(jìn)行隔離治療，限制探視，防止感染擴(kuò)散。2.手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施：在醫(yī)院各科室、部門配備合格的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手池、洗手液、干手用品等。手衛(wèi)生規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸患者前、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液、體液和分泌物后、脫手套后等。洗手方法應(yīng)遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，可選用流動(dòng)水洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。3.無菌技術(shù)操作無菌技術(shù)操作規(guī)程：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種無菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過程無菌。如手術(shù)、注射、導(dǎo)尿、換藥等操作，應(yīng)在清潔、干燥、寬敞的環(huán)境中進(jìn)行，使用合格的無菌醫(yī)療器械和用品，避免交叉感染。無菌物品管理：無菌物品應(yīng)放置在清潔、干燥、通風(fēng)良好的無菌物品存放間，按照有效期先后順序擺放，定期檢查無菌物品的質(zhì)量和有效期，過期或污染的無菌物品應(yīng)及時(shí)更換。4.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分類收集：醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各類醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。醫(yī)療廢物運(yùn)送與暫存：醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒進(jìn)行包裝，密封后及時(shí)運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)符合相關(guān)要求，定期進(jìn)行清潔、消毒，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。醫(yī)療廢物處置：醫(yī)療廢物應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位定期進(jìn)行回收處置，嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度，確保醫(yī)療廢物得到安全、無害化處理。5.抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物管理原則：嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，堅(jiān)持合理用藥、分級(jí)管理、聯(lián)合用藥的原則，避免濫用抗菌藥物?？咕幬锓旨?jí)管理：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)。臨床醫(yī)生應(yīng)按照抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，合理選用抗菌藥物，特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)會(huì)診同意后使用?？咕幬锸褂帽O(jiān)測(cè)與干預(yù)：醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，對(duì)抗菌藥物使用不合理的科室和個(gè)人進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)定義醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.報(bào)告程序臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行初步調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)為醫(yī)院感染暴發(fā)的，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，并同時(shí)向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。3.處置措施現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：醫(yī)院感染管理部門組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，包括病例的基本情況、感染發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、感染部位、臨床表現(xiàn)、治療情況、危險(xiǎn)因素等，查找感染源、感染途徑，確定暴發(fā)的原因?？刂拼胧焊鶕?jù)調(diào)查結(jié)果，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒滅菌、合理使用抗菌藥物、調(diào)整診療護(hù)理操作流程等，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。醫(yī)療救治：對(duì)感染患者進(jìn)行積極的醫(yī)療救治，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的治療。監(jiān)測(cè)與評(píng)估：在采取控制措施的同時(shí)，持續(xù)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，評(píng)估控制措施的效果，及時(shí)調(diào)整防控策略。總結(jié)報(bào)告：醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析，撰寫總結(jié)報(bào)告，上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并在全院范圍內(nèi)通報(bào)?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。

六、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制培訓(xùn)1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定年度醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。醫(yī)院感染預(yù)防與控制的基本知識(shí)和技能，如消毒滅菌、隔離技術(shù)、手衛(wèi)生、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法與數(shù)據(jù)分析。醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置流程。抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)。職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識(shí)，如銳器傷的預(yù)防與處理、化學(xué)消毒劑的危害與防護(hù)等。3.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家授課，講解醫(yī)院感染預(yù)防與控制的新知識(shí)、新技術(shù)、新方法?？剖遗嘤?xùn)：各臨床科室根據(jù)本科室特點(diǎn)，定期開展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室醫(yī)院感染管理小組組長(zhǎng)或兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)?，F(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：醫(yī)院感染管理部門人員深入臨床科室，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決科室在醫(yī)院感染防控工作中存在的問題。4.培訓(xùn)考核對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等?？己私Y(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系，與職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加醫(yī)院感染預(yù)防與控制培訓(xùn)，提高自身業(yè)務(wù)水平。

七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)全院各科室、部門的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒滅菌與隔離措施的落實(shí)情況、手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行情況、無菌技術(shù)操作的規(guī)范性、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物合理應(yīng)用情況等。采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、人員訪談、采樣檢測(cè)等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，督促科室限期整改。2.考核評(píng)價(jià)醫(yī)院感染管理部門每年對(duì)各臨床科室、部門的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核評(píng)價(jià)指標(biāo)