腦出血又稱腦溢血，系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。高血壓腦出血不等同于腦出血，和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液?。ㄈ缭偕系K性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等）、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。腦出血(ICH

,intracerebralhemorrhage)

病因ICH病例中大約60％是因高血壓合并小動(dòng)脈硬化所致，約30％由動(dòng)脈瘤或動(dòng)一靜脈血管畸形破裂所致，其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液?。ㄈ绨籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等）、腦淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療等。ICH

高血壓腦出血

高血壓腦出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見(jiàn)又嚴(yán)重的疾病。

一次高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，致命性腦出血可直接導(dǎo)致死亡。動(dòng)態(tài)顱腦CT監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腦出血有穩(wěn)定型和活動(dòng)型兩種，后者的血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一，發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大；前者的血腫與之相反，保持相對(duì)穩(wěn)定，血腫體積擴(kuò)大不明顯。多發(fā)性腦出血多見(jiàn)于淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤等患者。HICH臨床表現(xiàn)（1）明確的高血壓病史；（2）急性顱內(nèi)壓增高癥狀：常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙。常經(jīng)過(guò)幾分鐘至幾小時(shí)的平穩(wěn)期后出現(xiàn)進(jìn)行性加重；（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)一些相應(yīng)部位的對(duì)應(yīng)癥狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱，偏身感覺(jué)障礙，偏盲，瞳孔改變及共濟(jì)障礙。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要包括①殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為昏迷甚至死亡；②丘腦出血：一般出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙，當(dāng)內(nèi)囊出血時(shí)也出現(xiàn)偏癱癥狀；③小腦出血：由于對(duì)腦干的直接壓迫，病人先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱；④腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同有所差異，如額葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對(duì)側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)語(yǔ)言不流利和聽(tīng)力障礙。輔助檢查及診斷：1、必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型；（2）尿常規(guī)；（3）凝血功能；（4）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（5）感染性疾病篩查(乙肝,丙肝,艾滋病,梅毒)（6）胸部X-線平片，心電圖；（7）頭顱CT掃描。3、腦脊液檢查：腦出血患者一般無(wú)需進(jìn)行腰椎穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝形成，如需排除除內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行。4、血管造影的影像數(shù)字化處理(DSA)：腦出血患者一般不需要進(jìn)行DSA檢查，除非疑有血管畸形，血管炎或moyamoya病又需外科手術(shù)或血管介入治療時(shí)才考慮進(jìn)行。DSA可清楚顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位。

HICH診斷及鑒別診斷1、診斷中老年患者在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應(yīng)考慮腦出血的可能，結(jié)合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。2、鑒別診斷①首先應(yīng)與其他類型的腦血管疾病如急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別；②對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性疾病如中毒（酒精中毒,鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒,一氧化碳中毒）及代謝性疾?。ǖ脱?肝性腦病,肺性腦病和尿毒癥等）鑒別;③對(duì)有頭部外傷史者應(yīng)與外傷性顱內(nèi)血腫相鑒別。

HICH治療原則

治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少?gòu)?fù)發(fā)。HICH治療方法

高血壓性腦出血的外科治療，應(yīng)在非手術(shù)治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā)或繼發(fā)的致命損害時(shí)才有價(jià)值。手術(shù)治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進(jìn)受壓腦組織的及早恢復(fù)?？傊哐獕盒阅X出血的治療是有選擇性的，出血較少的，可以采取內(nèi)科治療，血腫較大時(shí)，如外囊或內(nèi)囊區(qū)血腫體積達(dá)到20毫升以上，及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)或行腦立體定向手術(shù)清除血腫，常有助于解除腦受壓，促進(jìn)恢復(fù)。

非手術(shù)治療包括絕對(duì)臥床、鎮(zhèn)靜與穩(wěn)定血壓，應(yīng)用脫水藥、止血藥，保持水、電解質(zhì)平衡，支持療法，并注意保持呼吸道通暢?；杳圆∪藨?yīng)細(xì)致護(hù)理，及時(shí)防治肺炎、胃出血等并發(fā)癥，術(shù)后仍需內(nèi)科方面的治療。高血壓腦出血多在出血后20-30分鐘即停止，止血藥物的使用并無(wú)確切療效。外科手術(shù)治療

外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術(shù)方法開(kāi)顱血腫清除術(shù)穿刺吸除血腫鎖孔微創(chuàng)技術(shù)顯微外科開(kāi)顱手術(shù)①開(kāi)顱手術(shù)②微創(chuàng)穿刺治療腦出血圖1圖2發(fā)病當(dāng)天術(shù)后第一天術(shù)后11天HICH的護(hù)理一、急性期的護(hù)理

病情觀察：①嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、體溫、血壓、呼吸等，意識(shí)狀態(tài)是判斷病情及預(yù)后的重要指標(biāo)，病人意識(shí)障礙加重或出現(xiàn)煩躁不安時(shí)，注意是否有再出血、血壓升高、顱內(nèi)高壓、高熱或引流不暢等情況。②對(duì)重癥腦出血病人于第1天、第3天、第7天監(jiān)測(cè)血清鈉，血鈉異常變化與疾病的預(yù)后、出血部位、血糖變化相關(guān)，通過(guò)監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，如血鈉升高明顯提示病情加重。對(duì)出血量>30mL的病人，應(yīng)做好顱腦手術(shù)和顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)或微刨穿刺清除術(shù)的準(zhǔn)備工作，如頭部備皮、配血等，同時(shí)注意腦的保護(hù)，給予頭部戴冰帽降溫可使腦代謝率降低，耗氧量減少，有利于腦的恢復(fù)和減輕腦水腫。

②上消化道出血(UGH)

重癥腦出血可因下丘腦受損導(dǎo)致胃黏膜急性出血，有報(bào)道，急性腦血管病(ACVD)并上消化道出血，在ACVD各器官損害中發(fā)病為14.6％～51.8％。護(hù)理時(shí)要注意觀察病人的嘔吐物及胃液顏色、大便性狀及行大便潛血試驗(yàn)，確定有無(wú)UGH；早期留置胃管，監(jiān)測(cè)胃液pH值，當(dāng)pH<1．0時(shí)應(yīng)使用制酸劑或胃黏膜保護(hù)劑，當(dāng)pH≤3．0時(shí)應(yīng)高度懷疑應(yīng)激性潰瘍的可能。同

時(shí)注意病情的變化，當(dāng)病人意識(shí)障礙加深、體溫持續(xù)升高、心率加快、血壓下降、眼球浮動(dòng)或震顫、煩躁不安時(shí)，說(shuō)明病變累及丘腦及腦干，提示有UGH的可能。如果病人昏迷加重，血壓及脈率改變，出現(xiàn)胃液呈暗紅或咖啡色或大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，甚至嘔血、柏油樣便，說(shuō)明已出現(xiàn)UGH，早期預(yù)防性用藥可降低其發(fā)生率及病死率。③腎衰竭(ARF)

報(bào)道指出腦出血發(fā)生急性腎衰竭的時(shí)間在發(fā)病后2d～11d，發(fā)生原因與腦部病變嚴(yán)重程度，藥物應(yīng)用不當(dāng)、老年人器官退行性改變有關(guān)。腦出血發(fā)生ARF可能與急性腦出血引起神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)功能紊亂，直接或間接影響腎功能，同時(shí)亦可引起其他靶器官的功能障礙，尤其心肺等靶器官，造成腎缺血缺氧，產(chǎn)生大量自由基損傷腎組織所致。定期監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮、尿常規(guī)，必要時(shí)查αl－微球蛋白和β2－微

球蛋白，因?yàn)檫@兩種蛋白是更敏感的早期腎功能損害參數(shù)，治療方面應(yīng)注意正確應(yīng)用脫水刺。目前甘露醇仍然是脫水治療的首選藥，而甘露醇可引起腎中毒，故臨床上主張根據(jù)腦水腫程度酌情使用，而不是機(jī)械地定時(shí)足量給藥，老年人甘露醇的用量應(yīng)較青年人少，控制在0.25g／kg－0.75g／kg，每日用量不超過(guò)150g，用藥時(shí)間一般不超過(guò)7d，甘露醇單劑量減半應(yīng)用(20％甘露醇125mL)或每日應(yīng)用次數(shù)減半，即6h使用1次改為12h使用1次，注入速度不宜太快，一般以10mL／min為宜，間隔時(shí)間應(yīng)用10％復(fù)方甘油鹽水500mL，12h靜脈輸入1次，可減少ARF發(fā)生。④再出血。

其發(fā)生與不良的情緒影響致焦慮、恐懼或激動(dòng)導(dǎo)致血壓波動(dòng)過(guò)大；過(guò)早起床活動(dòng)；過(guò)度用力如用力大便、用力咳嗽、噴嚏等使腹壓增高從而引起顱內(nèi)壓增高；過(guò)度抽吸，清除速率過(guò)快，血腫腔內(nèi)壓力梯度下降過(guò)大等因素有關(guān)。觀察病人有無(wú)煩躁不安或意識(shí)障礙加重，有無(wú)頭痛或頭痛加劇，有無(wú)惡心、嘔吐，注意引流液的顏色和量，對(duì)行微創(chuàng)穿刺引流治療的病人，引流液為殘存血和血塊，顏色暗紅色，如出現(xiàn)鮮紅色時(shí)，應(yīng)考慮有再出血，護(hù)理過(guò)程中注意防范一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素。

⑤肺部感染。

高血壓腦出血并發(fā)肺部感染可分別由不同的因素、不同的細(xì)菌引起，常見(jiàn)的有肺炎球菌性肺炎，金黃色葡萄球菌性肺炎、厭氧菌性肺炎、銅綠假單孢菌性肺炎、革蘭氏陰性桿菌性肺炎、吸人性肺炎等，每一種類型的感染都有不同的致病菌和感染方式，均能加重腦出血引起的腦損害程度，使病死率升高。在急性期搶救過(guò)程中，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道阻塞物；加強(qiáng)無(wú)菌操作，醫(yī)療器械或用物如呼吸機(jī)管道、濕化器、吸痰管等定期進(jìn)行嚴(yán)格消毒，避免或減少醫(yī)源性感染。此外，加強(qiáng)翻身、叩背，及時(shí)吸痰，保持口腔清潔，定期對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理1、絕對(duì)臥床，使頭部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強(qiáng)吸氧預(yù)防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。4、體溫38.5℃者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導(dǎo)尿管，禁止加壓排尿。6、大便干燥給予瀉藥或開(kāi)塞露或低壓灌腸等。7、嚴(yán)密觀察生命體征的改變，每半小時(shí)測(cè)一次，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。8、有血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流量顏色，引流袋每24小時(shí)更換一次。9、觀察肢體活動(dòng)情況。10、不能進(jìn)食者術(shù)后3-5天開(kāi)如鼻飼，嚴(yán)密觀察有無(wú)消化道出血，特別用激素患者，應(yīng)注意有無(wú)腹脹、血壓下降、腸鳴音亢進(jìn)。消化道出血者可鼻飼止血藥。11、保證各種藥物按時(shí)輸入。12、特別注意血壓情況，血壓超過(guò)(160/100mmHg)應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補(bǔ)充液體入量，注意有無(wú)心臟合并癥及消化道出血等。13、輸液速度不宜過(guò)快以免增加心臟負(fù)擔(dān)，影響顱壓，每天入量不宜超過(guò)2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡。三、恢復(fù)期的護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)是高血壓性腦出血病人恢復(fù)期護(hù)理的重心。過(guò)去認(rèn)為康復(fù)治療往往從恢復(fù)期開(kāi)始，但目前的觀點(diǎn)趨向于在發(fā)病后開(kāi)始早期康復(fù)訓(xùn)練，并認(rèn)為康復(fù)效果與康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始的早晚有關(guān)。

急性腦出血所致的功能障礙主要為運(yùn)動(dòng)障礙及語(yǔ)言障礙。運(yùn)動(dòng)障礙最常見(jiàn)的是病變對(duì)側(cè)肢體的中樞性偏癱。語(yǔ)言障礙可以表現(xiàn)為：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，感覺(jué)性失語(yǔ)，及混合性失語(yǔ)。而腦出血后的功能恢復(fù)，在其病后的前3個(gè)月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個(gè)月時(shí)基本達(dá)到最大恢復(fù)，其發(fā)病2年后，不會(huì)有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期患者的康復(fù)是否得當(dāng)，直接影響患者遠(yuǎn)期效果和生活質(zhì)量。訓(xùn)練步驟發(fā)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練1舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練2頰肌、咽部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)3吞咽動(dòng)作訓(xùn)練4發(fā)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：先利用單字進(jìn)行訓(xùn)練。然后到多音詞、句、段。舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：

在病人出現(xiàn)吞咽反射不健全時(shí),先行舌肌和咀嚼肌的自我按摩,然后做伸舌運(yùn)動(dòng),舌盡量向外伸,每日訓(xùn)練8次～10次,每次4min,分別于早、中、晚飯前進(jìn)行。頰肌、咽部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)：囑病人鼓腮、磕牙、做深呼吸、咳嗽訓(xùn)練，隨后行吸吮動(dòng)作，以收縮頰部及口輪匝肌肌肉運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次5min。吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：

使用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑病人做空吞咽動(dòng)作，每日3次。