心臟電除顫技術(shù)發(fā)展急診科馮嵐電除顫的概念什么是電除顫?所謂電除顫就是讓足夠的外加瞬間電流使所有心肌細(xì)胞在同一時間除極，然后同時復(fù)極；由于竇房結(jié)興奮點最高，它首先發(fā)放激動，恢復(fù)正常的搏動。

除顫技術(shù)發(fā)展歷程除顫儀的發(fā)明：1947年，Beck等首次在臨床上用交流電電擊開胸后的心臟而使心室顫動終止。1956年，Zoll教授成功裝置交流電胸外除顫器并應(yīng)用于臨床。1962年，Lown等證明直流電比交流電更為安全和有效。

小結(jié)-除顫從體內(nèi)除顫向體外除顫發(fā)展。除顫從交流電除顫向直流電除顫發(fā)展。除顫從單相波除顫向雙相波除顫發(fā)展。除顫從普通雙相波向低能量雙相方波發(fā)展。除顫的技術(shù)研發(fā)仍在繼續(xù)……除顫技術(shù)發(fā)展歷程第一代除顫技術(shù)

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單相衰減正弦波缺陷：1.由于電流峰值太大，心肌功能損害比較嚴(yán)重；2.由于對經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)整性能，高阻抗病人的除顫效果不理想。3.房顫轉(zhuǎn)復(fù)能力差。除顫技術(shù)發(fā)展歷程第二代除顫技術(shù)雙相鋸齒波除顫技術(shù)優(yōu)勢：1.電擊電流雙向性能，除極效果更加理想。2.電流均值的增加，提高了除顫成功率。3.電流峰值的減少，降低了心肌功能損害程度。4.能感應(yīng)經(jīng)胸阻抗的變化，采用電壓補償和時間補償?shù)姆绞剑咦杩共∪说某澇晒β视兴纳?。除顫技術(shù)發(fā)展歷程最新技術(shù)：雙相方波除顫技術(shù)電擊電流波形接近方波，電流均值最高，除顫成功率最優(yōu)?；緵]有電流峰值，心肌功能損害程度最低。雙相電擊時間保持固定的6毫秒:4毫秒，除顫能量閾值最低。4.對人體經(jīng)胸阻抗變化的最佳感應(yīng)方式，高阻抗病人的除顫成功率最高。單相波除顫儀雙相波除顫儀除顫的適應(yīng)癥1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）

(1)心室顫動

(2)心室撲動

(3)無脈性室速2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）⑴心房顫動⑵心房撲動⑶室上性心動過速⑷室性心動過速

-室速心室有一個異位興奮灶反復(fù)激動竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動

-室顫心室有無數(shù)個異位興奮灶無序地激動竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動-房顫心房有無數(shù)個異位興奮灶無序地激動竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動除顫必備的兩個條件

2、能量要足夠，心肌纖維要全部除極1、竇房結(jié)功能必須正常；除顫技術(shù)要求

除顫要選擇有效的能量,產(chǎn)生足夠的電流,流過心臟,從而達(dá)到終止心臟顫動的目的;同時,要求對心肌產(chǎn)生最小的傷害.除顫的成功與否，關(guān)鍵因素是電流；而選擇的能量只是產(chǎn)生電流的手段。1.要在正確時間讓電流流過心臟2.要有足夠的電流流過心臟3.要有足夠的時間讓電流流過心臟4.要讓電流通過所有的心肌細(xì)胞

同時，電流也是心肌損傷的罪魁禍?zhǔn)?！除顫技術(shù)要求電流二大要素：電流均值–除顫的有效成分電流峰值–損害心肌功能的主要成分提高電流均值，降低電流峰值成為所有除顫技術(shù)的研發(fā)第一焦點。除顫技術(shù)要求經(jīng)胸阻抗-除顫成功的重要因素之一受影響的因素：皮膚的狀況電極的大小電極與皮膚的接觸電擊次數(shù)電擊時通氣時相（在呼氣末）

如何克服不同大小的經(jīng)胸阻抗，提供足夠的電流均值，而又不產(chǎn)生過高的電流峰值，成為所有除顫技術(shù)的研發(fā)第二焦點。心臟驟停和四早“生存鏈”早期識別急癥并呼叫EMS系統(tǒng)；早期心肺復(fù)蘇(CPR)：立即CPR可能使VF的心臟驟停(SCA)成功機會提高2到3倍；早期除顫：在3-5分鐘內(nèi)對SCA病人做CPR及除顫，其存活率可達(dá)45%-75%；早期ACLS，立即由醫(yī)務(wù)人員進行復(fù)蘇后治療。早期除顫對心臟驟停的重要性心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動治療室顫最有效的方法是電除顫未行轉(zhuǎn)復(fù)室顫數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏早期電除顫的原則：越早越好早期除顫的目標(biāo)（對所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時間限在2-4分鐘內(nèi)電除顫操作步驟心電圖確認(rèn)診斷，SCA可立即除顫；打開除顫器，選擇“非同步”功能；涂導(dǎo)電糊充電確認(rèn)電極，選擇電極位置放電(shock)立即繼續(xù)CPR可據(jù)情況重復(fù)除顫1選擇電源2充電3放電除顫電極板的位置

一電極板放于心底區(qū)（胸骨右緣第二肋）；另一電極板放于心尖區(qū)（左鎖骨中線第五肋）。電極板的尺寸電極板直徑成人：10～13cm兒童：8cm嬰兒：4～5cm

12cm的電極板除顫成功率高于8cm的電極板。

4.3cm的小電極板比8cm或12cm的大電極板明顯增加心肌損害。職業(yè)規(guī)范行為備齊用物病員準(zhǔn)備開機連接心電監(jiān)護儀涂抹導(dǎo)電膏，選擇除顫方法，能量記錄除顫完畢整理用物觀察除顫效果充電、放電核對，解釋；病人取平臥位，暴露前胸；開放氣道；吸氧攜用物至床旁，接通電源除顫方法：同步或非同步能量：非同步單向電除顫360焦耳，雙相200焦耳如室顫持續(xù)存在，應(yīng)按30：2進行持續(xù)胸外心臟按壓5個循環(huán)后，若仍為室顫應(yīng)再次除顫部位：右鎖骨中線第二肋下和心尖部；操作者及周圍人避免接觸；電極板與皮膚密切接觸，保證導(dǎo)電良好電除顫操作流程圖禁忌癥(1)洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。(2)嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。(3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。并發(fā)癥心律失常：室顫或心動過緩急性肺水腫栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚的接觸面積不充分喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞抑制或電擊本身引起低血壓：電擊后的短時降低或心肌損傷有關(guān)心肌損傷：電擊可直接導(dǎo)致心肌損傷，心肌酶升高除顫器的維護與保養(yǎng)1、保證儀器整潔、干燥、完整，用物齊全，儀器上不得放置其他物品；2、檢查儀器性能導(dǎo)聯(lián)線無劃傷、磨損、打死折；3、使用后清潔導(dǎo)聯(lián)線、電極板，注意保護屏幕，嚴(yán)禁用粗糙的布擦拭屏幕；4、每次用后及時充電，超過一周未用重新充電；5、每日應(yīng)開機測試儀器的性能，保持備用狀態(tài)。電除顫的注意事項1.保證操作中的安全,電擊前患者去除金屬物件、假牙；警告所有在場人員離開患者；電擊時，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊.2.導(dǎo)電物質(zhì)涂抹均勻，電極板緊貼皮膚，避免局部皮膚灼傷；3.保持電極板的清潔,電極板間的間隔＞10cm；4.為了能夠準(zhǔn)確計時，記錄應(yīng)以一個鐘表為準(zhǔn)；5.避開潰爛或傷口部位；避開內(nèi)置式起搏器部位；6.誤充電須在除顫器上放電，不能空放電，兩電極板不能對擊；盡量避免高氧環(huán)境；電除顫的注意事項7.CPR過程中除顫時，應(yīng)在病人呼氣終時放電除顫，以減少跨胸動電阻