新生兒敗血癥診治專家共識修訂關(guān)鍵點說明三次修訂？

１９８６《新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)初步方案》吳仕孝，中華兒科雜志？

．細菌SepsisSepticaemia

真菌燒傷缺氧及再灌流損傷SIRS感染真菌寄生蟲細菌

二、定義

創(chuàng)傷病毒其他

其他

焦建成，余加林．新生兒敗血癥診斷研究進展．中華兒科雜志２０１０，４８（１）：３２－３５三、危險因素（一）早發(fā)敗血癥（ＥＯＳ）：１．早產(chǎn)／低出生體重兒：EOS罹患率≥2500ｇ0.57‰

，1500－2500ｇ1.38‰

，<1500ｇ10.96‰２．胎膜早破＞１８ｈ：７９％EOS患兒母親有胎膜早破＞１８ｈ的病史（3a）可能是絨毛膜羊膜炎的表現(xiàn)，或為病原菌的入侵提供了機會羊膜腔微生物檢出率是對照組的２．３倍如檢出ＧＢＳ，發(fā)生ＥＯＳ為２０％，如伴胎膜早破而又沒有預(yù)防性使用抗生素，ＥＯＳ概率３３％－５０％３．羊膜腔內(nèi)感染：主要是指絨毛膜羊膜炎，患ＥＯＳ的概率是對照組的4.5倍最主要表現(xiàn)是母親發(fā)熱，以母親體溫＞３８℃為基本診斷條件，外加下述試驗中的兩項（ＷＢＣ＞１５０００／ｍｍ３，心率＞１００／分，胎兒心動過速（＞１６０／分），子宮觸痛，羊水渾濁或發(fā)臭即可診斷上述三項危險因素在臨床上常常共存，若同時有三項高危因素，則高度提示有ＥＯＳ的可能其他：頻繁宮內(nèi)檢查、ＧＢＳ定植等三、危險因素（二）晚發(fā)敗血癥（ＬＯＳ）：院內(nèi)感染、社區(qū)感染１．早產(chǎn)／低體重兒：＜２８ｗＬＯＳ概率超過１／３，ＥＬＢＷ為３０－４０％（2a）胎齡越小、體重越輕住院時間越長，發(fā)生院內(nèi)感染的可能性就越大２．院內(nèi)感染：機械通氣、中心靜脈置管（包括ＰＩＣＣ）、臍動脈／靜脈置管（ＵＡＣ／ＵＶＣ）以及場外營養(yǎng)等都是ＬＯＳ明確的危險因素，這些有創(chuàng)操作不可避免的增加了細菌進入新生兒血液循環(huán)的可能性(2a)３．在中國部分欠發(fā)達地區(qū)不良行：不潔處理臍帶、挑馬牙

、擠乳房、擠癰癤等EuroNeoNet

2012四、病原菌血培養(yǎng)量(ml)CFU=4/mlCFU=1/ml0.50.810.361.00.920.602.00.990.82？

對于低水平的菌血癥（≤4CFU/mL），送0.5ｍｌ血不可靠?

25%

的新生兒膿毒癥處于這水平

(≤4

CFU/mL)？

但

＞１／２

送去做培養(yǎng)的血標(biāo)本量少于

0.5

mL.Volume

of

blood

submitted

for

culture

from

neonates.

JClin

Microbiol.

1986;24(3):353–356如果可能，送１ｍｌ血做培養(yǎng)！Schelonka

RL.

JPed

1996六、實驗室檢查—針對細菌

血培養(yǎng)?

128

914新生兒的隊列研究：－

在生后７天內(nèi)，只有

２％培養(yǎng)（＋）－

＜１％報告GBS，大腸埃希菌，或其他已知嚴(yán)重的新生兒致病菌－

絕大多數(shù)

（９８％）不能經(jīng)培養(yǎng)來證明膿毒癥Reese

H.

Empiric

Use

of

Ampicillin

/Cefotaxime,

Compared

With

Ampicillin

/

Gentamicin,

for

Neonates

at

Risk

for

Sepsis

IsAssociated

With

an

Increased

Risk

of

Neonatal

DeathPediatrics.2006;117;67六、實驗室檢查—針對細菌

血培養(yǎng)？

對于ＥＯＳ，尿培養(yǎng)意義不大？

對LOS，尿培養(yǎng)有診斷價值：其靈敏度為100％，特異度為１４％~８４％？

尿袋中細菌假陽性率較高，特異度較低，污染所致？

采用恥骨上膀胱穿刺(SPA）抽取尿液才能符合尿培養(yǎng)標(biāo)本要求六、實驗室檢查—針對細菌

尿培養(yǎng)？

病原特異性核酸檢測：菌種特異性DNA設(shè)計不同引物或者探針靈敏度較培養(yǎng)高（79－100％，2a），檢測病原菌譜很窄？廣譜病原核酸檢測法：16ｓｒDNA序列保守序列設(shè)計引物可鑒定出細菌和細菌組合；但特異性較差，假陽性：一過性的菌血癥、標(biāo)本污染？

共同缺點：無法提供病原菌的耐藥信息六、實驗室檢查—針對細菌

核酸和抗原檢測白細胞（WBC）總數(shù)GA>36w（×10^9/L）GA28-36w（×10^9/L）GA<28w（×10^9/L）一般情況：下限3.51.00.5高峰時（生后8-12h）：上限28254.1下限7.53.51.5（一）白細胞及粒細胞總數(shù)：在EOS中診斷價值不大，顯著減少比顯著增高更有價值。中性粒細胞數(shù)目與日齡及胎齡關(guān)系密切不同胎齡白細胞總數(shù)在EOS診斷的正常值六、實驗室檢查—針對機體反應(yīng)

血液非特異性檢查（三）血小板數(shù)量-

診斷新生兒敗血癥中特異度及靈敏度均不高-

在判斷預(yù)后上有價值，血小板低提示預(yù)后不良（四）C反應(yīng)蛋白(CRP)-

推薦界值：>8mg/L,

生后<6h定為3

mg/L，生后6-12h定為5mg/L-

EOS剛出生時CRP值可能不高-

排除感染依據(jù)：在生后或者懷疑感染后8-24h+再延24h后進行連續(xù)測定，如果兩次CRP均正常，其對敗血癥（包括早發(fā)以及晚發(fā)）的陰性預(yù)測值達到99.7%，可以作為停用抗生素的指征六、實驗室檢查—針對機體反應(yīng)

血液非特異性檢查（五）降鈣素原（PCT）六、實驗室檢查—針對機體反應(yīng)

血液非特異性檢查-

感染后6小時開始升高，12小時左右達到峰值Weckermann,

R.

Procalcitoninto

Guide

Antibiotic

Therapy

in

Lower

Respiratory

Tract

Infections

anSepsis."

Biomarkers2012

30:

3PCT值抗生素使用的建議<0.25ug/L0.5

-1.0ug/L＞1.0ug/L0.25-0.49ug/L強烈反對不推薦推薦強烈推薦每日復(fù)查PCT，連續(xù)3天動態(tài)觀察PCT值的變化，評估是否盡早停用抗生素?？紤]其他診斷。

沒有使用抗生素的情況下，６－１２小時后復(fù)查ＰＣＴ。

如果臨床不穩(wěn)定，有免疫抑制或高風(fēng)險，需重新考慮診斷。

ＰＣＴ在開始啟用抗生素時的建議強烈建議對所有疑似感染的患者使用抗生素，根據(jù)PCT結(jié)果調(diào)整PCT值抗生素使用的建議＜0.25ug/L≥0.5ug/L和下降＜80%≥0.5ug/L和增高或沒有下降0.25-0.49ug/L或下降＞80%強烈建議停止使用建議停止使用不推薦停止強烈不推薦停止若臨床不穩(wěn)定，可考慮繼續(xù)使用。

PCT持續(xù)增高或每日下降≤10%提示預(yù)后不佳及感染未得到有效控制。

考慮擴大抗生素的覆蓋率及進一步診治。ＰＣＴ在停用抗生素中的建議血液非特異性檢查的篩查組合?

Ⅰ類組合：CRP

+

PCT

+

中性粒細胞絕對值

+

I:T比值?

Ⅱ類組合：WBC總數(shù)

+

血沉

+

血小板總數(shù)等?

不同批次中只要≥2項陽性就有診斷價值?

Ⅰ類較Ⅱ類診療價值更大?

需要注意的是，就算是聯(lián)用非特異性指標(biāo)，其對新生兒敗血癥的陽性預(yù)測值仍然不高抗生素對ＣＳＦ影響？

腰穿前７２小時內(nèi)用抗生素：占兒童化腦的３５％？

使用抗生素＞12hｖｓ

未用或＜４ｈ內(nèi)使用－－CSF：糖中位數(shù)明顯高；蛋白質(zhì)中位數(shù)明顯低？

然而，ＷＢＣ和

中性粒細胞數(shù)（ＡＮＣ）→無影響Ｎｉｇｒｏｖｉｃ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ2008；122：726–730七、抗生素治療原則？

無論是ＥＯＳ還是ＬＯＳ，一旦懷疑即開始使用抗生素？

然后根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果以及其他非特異性檢查換用或者停用抗生素？

開始使用抗生素指征：－

ＥＯＳ：圍產(chǎn)期的高危因素及早產(chǎn)（不成熟）的程度－

ＬＯＳ：既要考慮高危因素如插管等，也要考慮臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查數(shù)據(jù)抗生素使用原則（１）準(zhǔn)確鑒別需要用抗菌藥的病人：－

ＬＯＳ：經(jīng)驗性使用抗生素，有條件根據(jù)兩次血培養(yǎng)藥敏結(jié)果進行調(diào)整－

ＥＯＳ：經(jīng)驗性選用廣譜抗生素組合，對ＧＢＳ、大腸埃希菌、李斯特菌敏感（２）用當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料選擇經(jīng)驗性抗菌治療：－

如果當(dāng)?shù)氐亩嘀啬退帡U菌比例不高，禁止經(jīng)驗性使用美洛培南（３）避免選有重疊抗菌效果的制劑：－

如避免同時使用甲硝唑以及美洛培南（４）當(dāng)?shù)玫脚囵B(yǎng)結(jié)果應(yīng)調(diào)整抗菌藥：－

仔細解讀微生物檢查結(jié)果，將廣譜調(diào)整為窄譜－

調(diào)整后臨床效果不佳，則以臨床效果為準(zhǔn)（５）監(jiān)測抗生素毒性、優(yōu)化劑量、用藥途徑和療程：－

當(dāng)病人出現(xiàn)腎臟功能損害時，應(yīng)該降低抗生素使用劑量（６）建立跨學(xué)科抗菌藥管理團隊：－

實行審計、反饋、授權(quán)、處方限制等制度抗生素的選擇?

ＥＯＳ：－

在血培養(yǎng)和其他非特異性檢查結(jié)果出來前，盡早針對G+、G-細菌，經(jīng)驗性使用氨芐西林（或青霉素）＋第三代頭孢菌素作為一線抗生素組合，－

西方國家最常見使用氨芐西林＋氨基糖苷（主要是慶大霉素）?

ＬＯＳ：－

在得到血培養(yǎng)結(jié)果前，考慮到NICU里凝固酶陰性葡萄球菌CNOS）以及金黃色葡萄球菌較多，可根據(jù)地區(qū)的耐藥譜，經(jīng)驗性選用苯唑西林、萘夫西林（針對表皮葡萄球菌）或者萬古霉素代替氨芐西林聯(lián)用第三代頭孢或者氨基糖苷類藥物－

懷疑銅綠假單胞菌感染則用頭孢他啶＋氨基糖苷類藥物（血藥濃度監(jiān)測以及耳聾相關(guān)基因檢測的情況下）－

對于極低出生體重兒或者<27W早產(chǎn)兒有專家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用呋喃唑酮等抗真菌藥（尚有爭論）抗生素療程?

１０－１４ｄ或者好轉(zhuǎn)５－７ｄ?

血培養(yǎng)在用藥２－３ｄ后應(yīng)該轉(zhuǎn)陰?

持續(xù)陽性需要考慮換抗生素或者拔管（有置管者）八、支持治療?

糾正電解質(zhì)及酸堿平衡?

對于粒細胞下降可以采用集落刺激因子?

極重的新生兒敗血癥可以采用500－750mg/kg的ＩＶＩＧ－

目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不支持上述兩種藥物的使用?

感染性休克：應(yīng)在用抗生素的同時，積極抗休克治療－

在60分鐘內(nèi)用生理鹽水或膠體液，一次快速擴容達到目標(biāo)是糾正休克的關(guān)鍵－

必要時用血管活性劑和糖皮質(zhì)激素美國危重醫(yī)學(xué)會指南推薦第一小時復(fù)蘇