產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)第十章妊娠合并癥

吳曉琴

錦州市衛(wèi)生學(xué)校教學(xué)目標(biāo)1.掌握妊娠合并心臟病、病毒性肝炎、糖尿病及貧血的治療。2.熟悉妊娠合并心臟病、病毒性肝炎、糖尿病及貧血的臨床表現(xiàn)和診斷。3.了解各種妊娠合并癥與母兒的相互影響。4.學(xué)會(huì)初步判斷妊娠期合并癥，并選擇恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒??！懂a(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第一節(jié)第一節(jié)妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病以先天性心臟病居首位，是孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。心力衰竭和感染是導(dǎo)致妊娠合并心臟病患者的主要死亡原因?！拘呐K病與妊娠的相互影響】

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第一節(jié)1.妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響血容量↑，妊娠32～34周達(dá)到高峰妊娠晚期心臟移位心排出量↑（1）妊娠期（2）分娩期耗氧量↑——子宮收縮、血壓↑回心血量↑肺動(dòng)脈壓力↑胎盤循環(huán)突然中斷，腹腔內(nèi)壓力↓↓（3）產(chǎn)褥期子宮縮復(fù)，大量血液進(jìn)入體循環(huán)組織間潴留的液體回吸收到體循環(huán)產(chǎn)后3日內(nèi)危險(xiǎn)問題：易發(fā)生心力衰竭的3個(gè)時(shí)段？《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第一節(jié)

2.心臟病對妊娠的影響心臟病不影響受孕心功能下降者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加，圍生兒死亡率增高某些治療性藥物對胎兒存在潛在的毒性反應(yīng)先天性心臟病具遺傳性

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第一節(jié)【臨床表現(xiàn)及診斷】1.早期心力衰竭（1）輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。（2）休息時(shí)心率超過110次/分，呼吸超過20次/分。（3）夜間常因胸悶而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。（4）肺底部出現(xiàn)持續(xù)性少量濕啰音，咳嗽后不消失。

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第一節(jié)心功能分級(jí)心功能Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制。心功能Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無自覺癥狀。心功能Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無不適，輕

微日常活動(dòng)即感不適、心悸，呼吸困難或既往有心力衰竭病史。心功能Ⅳ級(jí)：一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限制，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第一節(jié)【治療】1.孕前咨詢（1）可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)可監(jiān)護(hù)下妊娠（2）不宜妊娠：心臟病變較重、心功能Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上、既往

有心衰史等。若已妊娠，應(yīng)在孕12周前行人工

流產(chǎn)?！懂a(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第一節(jié)2、妊娠期處理（1）定期產(chǎn)前檢查：及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象，孕期順利應(yīng)于預(yù)產(chǎn)前1～2周入院待產(chǎn)。（2）防治心力衰竭：

①休息，每日至少保證10小時(shí)睡眠；

②孕期體重增加不宜超過10kg，孕16周后，每日食鹽量不超

過4～5g；

③積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功能的因素；

④對有早期心衰表現(xiàn)的孕婦，選用地高辛治療。

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第一節(jié)3.分娩期處理

陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無產(chǎn)科指證。

剖宮產(chǎn)：心功能Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上、既往有心衰史等。不宜妊娠的心臟病孕婦＜孕12周人工流產(chǎn)。＞12周監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。

（3）終止妊娠：(1）第一產(chǎn)程：應(yīng)用抗生素、鎮(zhèn)靜劑、吸氧；

左側(cè)臥位，氣急者半臥位；

有心衰征象，應(yīng)用毛花甙丙。（2）第二產(chǎn)程：

胎兒娩出不宜過快，

避免產(chǎn)婦屏氣

陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程。（3）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋；

可應(yīng)用縮宮素防止產(chǎn)后出血，禁用麥角新堿。

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第一節(jié)

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第二節(jié)第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎是婦女妊娠期常見的合并癥，其中以乙型病毒性肝炎最為常見。因婦女妊娠期特殊的生理變化，肝炎對母兒健康危害較大，重癥肝炎仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第二節(jié)【病毒性肝炎與妊娠的相互影響】

新陳代謝增加

雌激素水平增高

胎兒的代謝產(chǎn)物

分娩時(shí)體力消耗等加重肝損害2.病毒性肝炎對妊娠、分娩的影響對母體的影響

早孕反應(yīng)加重易發(fā)生妊娠高血壓綜合征

易發(fā)生產(chǎn)后出血1.妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第二節(jié)胎兒畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)新生兒死亡對胎兒及新生兒的影響乙型肝炎母嬰傳播胎盤傳播分娩時(shí)接觸母血及羊水傳播產(chǎn)后母乳或唾液傳播。

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第二節(jié)1.病史及臨床表現(xiàn)

有與病毒性肝炎患者密切接觸史，半年內(nèi)曾接受輸血、注射血制品史

乏力、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛

重者可有胃寒、發(fā)熱、頻繁嘔吐，皮膚一過性瘙癢、鞏膜黃染、尿色深黃等

肝脾腫大、肝區(qū)叩痛【臨床表現(xiàn)及診斷】

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第二節(jié)2.輔助檢查

（1）肝功能檢查：ALT增高10倍以上；血清膽紅素＞17μmol/L；

尿膽紅素陽性。

（2）血清病原學(xué)檢測：抗原抗體檢測可判定臨床意義。

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第二節(jié)3.妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)消化道癥狀嚴(yán)重黃疸迅速加深酶膽分離，白／球蛋白倒置凝血功能障礙，全身出血傾向迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)急性腎功能衰竭

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第三節(jié)第三節(jié)妊娠合并糖尿病糖尿病合并妊娠（糖尿病婦女妊娠）妊娠期糖尿?。℅DM)（妊娠后出現(xiàn)糖尿病）妊娠期間的糖尿病有兩種妊娠合并糖尿病對母兒危害較大，近年GDM發(fā)病率呈增高趨勢。雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝可恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加，必須引起重視。

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第三節(jié)【糖尿病與妊娠的相互影響】

1.妊娠對糖尿病的影響妊娠期血容量增加、血液稀釋、胰島素相對不足母體對胰島素的需要量增加分娩期子宮收縮消耗大量的糖原產(chǎn)婦進(jìn)食減少產(chǎn)褥期胎盤排出產(chǎn)婦激素水平下降若胰島素調(diào)整不及時(shí)可出現(xiàn)低血糖昏迷及酮癥酸中毒需及時(shí)調(diào)整胰島素用量

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第三節(jié)【臨床表現(xiàn)及診斷】

1.臨床表現(xiàn)及高危因素妊娠期有多飲、多食、多尿，即“三多”癥狀，或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道假絲酵母菌感染；孕婦體重＞90kg；本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者。應(yīng)注意妊娠有無合并糖尿病臨床表現(xiàn)

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第三節(jié)GDM高危因素孕婦因素：肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征；家族史：有糖尿病家族史；不良妊娠分娩史：尤其是有巨大兒、胎兒畸形及GDM病史；本次妊娠因素：本次妊娠胎兒大于孕周、羊水過多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌感染者。

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第三節(jié)

【治療】

1.避孕與終止妊娠

嚴(yán)重的心血管病史

腎功能減退

增生性視網(wǎng)膜炎應(yīng)避孕，不宜妊娠；

已妊娠應(yīng)及早人工終止。2.孕期監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)控制血糖在空腹3.3～5.3mmol/L飲食治療：孕中期后，每日熱量增加200kcal，其中碳水化合物50%～60%、蛋白質(zhì)20%～25%、脂肪25%～30%。運(yùn)動(dòng)治療：以有氧運(yùn)動(dòng)最好，如散步、中速步行，每日至少1次，

于餐后1小時(shí)進(jìn)行，持續(xù)20～40分鐘。藥物治療：胰島素是治療的主要藥物。劑量以血糖控制水平調(diào)整。

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第三節(jié)4.分娩期處理一般處理嚴(yán)密觀察，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)。陰道分娩控制血糖；根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量及靜脈輸液速度；產(chǎn)程不宜過長，防止酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染。剖宮產(chǎn)術(shù)前1日晚餐前停止應(yīng)用胰島素術(shù)日停止皮下注射所有胰島素術(shù)晨監(jiān)測血糖及尿酮體改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注術(shù)中血糖控制在6.67～10.0mmol/L。

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第三節(jié)5.產(chǎn)后處理大部分GDM患者在分娩后即可停用胰島素；少數(shù)患者仍需要胰島素治療：用量應(yīng)減少至分娩前的1/3～1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量。6.新生兒處理

均視為高危新生兒，進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定；娩出后30分鐘開始定時(shí)滴服25%葡萄糖液以預(yù)防低血糖發(fā)生。

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第四節(jié)第四節(jié)妊娠合并貧血

妊娠期血容量增加，其中血漿增加的量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血細(xì)胞增加的量，血液稀釋，出現(xiàn)妊娠期“生理性貧血”。當(dāng)血紅蛋白（Hb）＜110g/L及血細(xì)胞比容（HCT）＜0．33，診斷為妊娠期貧血。其中缺鐵性貧血最常見。

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第四節(jié)【貧血與妊娠的相互影響】

1.對孕婦的影響

妊娠可加重貧血。

重度貧血時(shí)，心肌、胎盤缺氧，易發(fā)生貧血性、妊娠高血壓疾病性心臟??；產(chǎn)婦的抵抗力下降，疲乏不適易并發(fā)產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后心理問題。2.對胎兒的影響重度貧血時(shí)，胎盤供氧和營養(yǎng)不足，引起胎兒發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第四節(jié)【臨床表現(xiàn)及診斷】1.病史及臨床表現(xiàn)慢性失血性疾病史；長期偏食、孕早期嘔吐、胃腸功能紊亂導(dǎo)致的營養(yǎng)不良等病史癥狀：嚴(yán)重貧血可致頭暈、乏力、耳鳴、心悸、氣短、

面色蒼白、倦怠、食欲不振、腹脹、腹瀉等體征：皮膚黏膜蒼白、毛發(fā)干燥、無光澤、易脫落，

指（趾）甲扁干、脆薄易裂或反甲，可伴口腔

炎、舌炎、脾臟輕度腫大，甚至貧血性心臟病、

妊娠期高血壓疾病性心臟病。胎兒影響：胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、

死產(chǎn)等。病史臨床表現(xiàn)

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第四節(jié)2.實(shí)驗(yàn)室檢查血象呈小細(xì)胞低色素貧血。血紅蛋白（Hb）＜110g/L，紅細(xì)胞＜3.5×1012/L,血細(xì)胞比容（HCT）＜0.30，血紅蛋白（Hb）＞60g/L為輕度貧血，血紅蛋白（Hb）≤60g/L為重度貧血。血清鐵濃度正常成年婦女血清鐵為7～27μmol/L，孕婦血清鐵＜6.5μmol/L，可診斷為缺鐵性貧血。

《產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)》第十章第四節(jié)【治療】

1.補(bǔ)充鐵劑口服給藥：為主要途徑。硫酸亞鐵0.3g，每日3次；

同時(shí)給VC，餐時(shí)或餐后用。深部肌內(nèi)注射：不能口服鐵劑時(shí)，可用右旋糖酐