壓瘡及上報(bào)程序定義是機(jī)體某一部位長(zhǎng)期過(guò)度受壓,由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。壓瘡，我們做到位了嗎？壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺(jué)

感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易導(dǎo)致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng)血清白蛋白每下降1克壓瘡的發(fā)生率增加3倍白蛋白小于3.5克發(fā)生壓瘡率增加5倍白蛋白小于2.5克壓瘡的發(fā)生率增加6倍組織灌注狀態(tài)壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素年齡體重體溫精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡發(fā)生的外源性因素目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕壓力導(dǎo)致的病生理改變

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集、組織細(xì)胞腫脹及血管周?chē)鲅瑫r(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。目前臨床主要存在下列問(wèn)題

1.對(duì)評(píng)估不夠重視:全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵.2.沒(méi)有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值.3.新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況.4.在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?壓瘡的預(yù)防評(píng)估1易患人群的評(píng)估2危險(xiǎn)因素的評(píng)估3易患部位的評(píng)估護(hù)理目標(biāo)患者無(wú)壓瘡發(fā)生，患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施。措施翻身，器具，新型敷料、皮膚清潔、解決失禁問(wèn)題。易患人群的評(píng)估1神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓。2老年人：大于70歲3肥胖者：加大了承受部位的壓力。4身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5水腫病人：降低了皮膚保護(hù)力。6疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7石膏固定病人:翻身活動(dòng)受限、石膏邊緣摩擦8大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受污物、潮濕的刺激。9發(fā)熱病人：排汗過(guò)多。10使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少11強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身12極度消瘦者危險(xiǎn)因素的評(píng)估

移動(dòng)力下降營(yíng)養(yǎng)缺乏失禁糖尿病精神狀態(tài)下降壓瘡病史易患部位的評(píng)估壓瘡的治療原則減壓全身支持治療局部處理各級(jí)壓瘡的局部處理方法I期壓瘡—壓紅

局部長(zhǎng)期受壓后,血液循環(huán)不良,受壓部位組織缺血缺氧,小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張,使局部呈充血狀,局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫.處理:使用水膠體敷料(潰瘍帖/透明帖),改善壓紅和淤血.II期壓瘡—水皰

特點(diǎn):進(jìn)入此期時(shí),毛細(xì)血管通透性增加,局部出現(xiàn)大小不一的水皰,真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹,皮膚發(fā)紅,充血,組織硬結(jié)更加明顯.處理方案:保護(hù)皮膚,避免感染.1.除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外,對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦,防感染,可任其自行吸收,也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料(如透明膜);2.大水皰可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開(kāi)切口,充分引流后,外面覆蓋水膠體敷料(潰瘍帖/透明膜).III-IV度壓瘡的治療方案干痂:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+水膠體敷料(潰瘍帖/透明膜).黑色壞死組織/黃色腐肉:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+泡沫敷料竇道(潛行):1)滲出液較多者:藻酸鹽填充條+泡沫敷料2)滲出液較少者:潰瘍糊+泡沫敷料感染傷口:銀離子泡沫敷料補(bǔ)充分期不可分期:皮膚全層或組織全層缺損—深度未知缺損涉及組織全層,但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織(黃色/棕褐色/灰色/綠色或棕色)和/或焦痂(棕褐色/棕色或黑色)所掩蓋.無(wú)法確定其實(shí)際深度,除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部.這種情況可能屬于III期或者IV期.足跟部固定的焦痂(干燥,附著緊密,完整且無(wú)紅腫或波動(dòng)性)相當(dāng)于機(jī)體天然的保護(hù)層,不應(yīng)該被清除).現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合提高護(hù)理效率,護(hù)理質(zhì)量著重效果,節(jié)省成本壓瘡上報(bào)程序壓瘡極高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)表

一般資料：科室：

申報(bào)人：

護(hù)士長(zhǎng)：

申報(bào)條件：

，住院號(hào)：

病人姓名：

診斷：

Norton評(píng)分

分；日期

年

月

日申報(bào)條件：強(qiáng)迫體位,如重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件,并存高齡(≥70歲)、清蛋白<30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者)1必備條件和選擇條件1.1必備條件：強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身(口是口否)造成強(qiáng)迫體位的原因:①昏迷(口是口否)②肝功能衰竭(口是口否)③心力衰竭(口是口否)④呼吸衰竭(口是口否)⑤偏癱(口是口否)⑥高位截癱(口是口否)⑦骨盆骨折(口是口否)⑧生命體征不穩(wěn)定(口是口否)⑨其他

1.2可選擇條件①高齡(≥70歲)(口是口否)②清蛋白<30g/L(口是口否)③極度消瘦(口是口否)④高度水腫(口是口否)⑤大小便失禁(口是口否)⑥其他

2．預(yù)防措施：

3．轉(zhuǎn)歸情況：發(fā)生壓瘡(口是口否),如壓瘡發(fā)生（壓瘡發(fā)生時(shí)間、