新生兒窒息

asphyxiaofnewborn中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院新生兒科肖作源目的要求1、了解、新生兒窒息的基本概念和危害2、熟悉、窒息的病因和病理生理3、掌握、窒息的臨床表現(xiàn)、診斷及治療（新生兒復(fù)蘇）概念新生兒窒息是指嬰兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器損傷。窒息的本質(zhì)是缺氧。危害新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)計數(shù)字表明，每年400萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，占1/4。病因新生兒窒息多為胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)1、孕母因素；孕母有嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥2、胎盤因素；前置胎盤、胎盤早剝和老化3、臍帶因素；臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)等4、胎兒因素；早產(chǎn)或巨大兒、畸形、感染5、分娩因素；頭盆不稱、宮縮乏力、藥物使用不當(dāng)1-6病理生理1、窒息時胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)轉(zhuǎn)變受阻2、窒息時各器官缺血缺氧的改變3、呼吸改變4、血液生化和代謝改變胎兒生理胎兒期肺泡內(nèi)充滿液體在宮內(nèi)，胎兒依靠胎盤進(jìn)行氣體交換胎兒生理出生前血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流并繞開肺臟胎兒期肺動脈收縮肺血流少血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流出生后肺和血液循環(huán)的變化肺擴張充氣肺泡內(nèi)液體被吸收肺動脈擴張肺血流增加血氧水平升高動脈導(dǎo)管收縮血液流經(jīng)肺以獲得氧氣出生后肺和血液循環(huán)的變化1-12正常的過渡肺泡內(nèi)液體被吸收臍動靜脈血管收縮致使體循環(huán)壓力上升肺內(nèi)血管擴張生后數(shù)秒鐘內(nèi)發(fā)生以下變化：過渡過程中可能出現(xiàn)哪些問題新生兒肺通氣不足導(dǎo)致肺動脈持續(xù)收縮，阻礙體循環(huán)血液的氧合。新生兒各器官持續(xù)的灌注和供氧不足可導(dǎo)致腦和其他組織的損傷，甚至死亡。

宮內(nèi)或圍產(chǎn)期缺氧原發(fā)性呼吸暫停當(dāng)胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，給予觸覺刺激可改善。繼發(fā)性呼吸暫停如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予輔助通氣

原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停HeartrateRespirationsBloodpressure血液生化和代謝改變1、PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒2、糖代謝紊亂3、高膽紅素血癥4、低鈉血癥和低鈣血癥臨床表現(xiàn)1、胎兒宮內(nèi)窒息2、Apgar評分評估3、多臟器受損癥狀胎兒宮內(nèi)窒息早期；胎動增加，胎心率≥160次/分晚期；胎動減少，甚至消失，胎心率＜100次/分，羊水胎糞污染。窒息新生兒的表現(xiàn)肌張力低下呼吸抑制心動過緩低血壓呼吸急促紫紺肌張力好伴紫紺肌張力差伴紫紺Apgar評分評分評估包括皮膚顏色(appearance)、心率(pulse)、對刺激的反應(yīng)(grimace)、肌張力(activity)和呼吸(respiration)五項指標(biāo)；每項0～2分，總共10分。分別于生后1分鐘、5分鐘和10分鐘進(jìn)行評估。正常，8～10分輕度窒息，4～7分重度窒息，0～3分Apgar評分評估1分鐘評分

反映窒息嚴(yán)重程度，是復(fù)蘇的依據(jù)5分鐘評分

反映復(fù)蘇的效果及有助于評估預(yù)后新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)體征012皮膚顏色青紫或蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無＜100＞100彈足底或插鼻管反應(yīng)無反應(yīng)有些動作、如皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈四肢活動呼吸無慢，不規(guī)則正常，哭聲響Apgar評分順序呼吸→膚色→肌張力→插鼻管反應(yīng)→心率恢復(fù)心率→膚色→插鼻管反應(yīng)→肌張力→呼吸多臟器受損癥狀1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)2、呼吸系統(tǒng)3、心血管系統(tǒng)4、泌尿系統(tǒng)5、代謝方面6、消化系統(tǒng)7、血液系統(tǒng)診斷目前我國多根據(jù)Apgar評分系統(tǒng)美國兒科學(xué)會和婦產(chǎn)科學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)1、臍動脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，PH＜72Apgar評分0～3分，并且持續(xù)時間＞5分鐘3、新生兒早期有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低下等4、出生早期有多器官功能不全的證據(jù)輔助檢查動脈血氣、血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標(biāo)治療1、復(fù)蘇方案2、復(fù)蘇步驟和程序3、復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運復(fù)蘇方案ABCDE復(fù)蘇方案1、A(airway);清理呼吸道2、B(breathing);建立呼吸3、C(circulation);維持正常循環(huán)4、D(drugs)；藥物治療5、E(evaluation)；評估A是關(guān)本，B是關(guān)鍵呼吸、心率、血氧飽和度是評估的三大指標(biāo)評估→決策→措施或評估→判斷→處理復(fù)蘇步驟和程序1、快速評估；是否需要復(fù)蘇2、初步復(fù)蘇；2、正壓通氣指征3、氣管插管指征4、胸外按壓指征5、用藥指征

快速評估出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標(biāo)1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭聲或呼吸？4.肌張力是否好？

如以上任何1項為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。評估指導(dǎo)復(fù)蘇如羊水清需要快速評估決定是否需要復(fù)蘇如羊水胎糞污染則需要作有無活力評估以決定是否需要氣管內(nèi)吸引胎糞新生兒有活力的定義呼吸規(guī)則或哭聲響亮肌張力好心率＞100次/分2010年流程圖2011中國流程圖1-37

評估指導(dǎo)復(fù)蘇第一個評估第二個評估生后羊水清時生后羊水胎糞污染時快速評估有無活力評估?足月或早產(chǎn)？?呼吸好？?有呼吸或哭聲？?肌張力好？?肌張力好？?心率>100次/min？

決定是否需要復(fù)蘇決定是否需要氣管內(nèi)吸引胎糞

快速評估

出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標(biāo)：1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭聲或呼吸？4.肌張力是否好？如以上任何1項為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。1-39初步復(fù)蘇保暖擺正體位，清理氣道*擦干全身，給予刺激*羊水糞染且無活力的新生兒此時考慮氣管插管吸引胎糞保持體溫防止體熱丟失：室溫26℃以上將新生兒放在輻射熱源下（32~35℃）其他因地制宜的方法徹底擦干（吸引后）拿開濕毛巾?2000AAP/AHA復(fù)蘇新生兒所用的輻射加熱器開放氣道仰臥或側(cè)臥，頸部輕度仰伸“鼻吸氣”位使咽后壁、喉和氣管成一直線將新生兒擺成“鼻吸氣”體位以開放氣道開放氣道正壓通氣的指征無呼吸或喘息樣呼吸心率<100次/min肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個步驟。

正壓通氣-氧飽和度監(jiān)測初步復(fù)蘇30秒，評價呼吸和心率，如呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率<100次/min,進(jìn)行正壓通氣。如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測。如有呼吸困難或持續(xù)中心性紫紺，則清理氣道，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測，常壓給氧或CPAP.正壓通氣正壓通氣30秒，如心率<100次/min，檢查通氣操作是否正確有效，并進(jìn)行矯正。正壓通氣頻率:每分鐘40到60次持續(xù)正壓人工通氣胃脹氣可以抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張引起胃返流和吸入持續(xù)面罩正壓通氣超過2分鐘，經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣插入胃管物品8F胃管20-mL注射器心率、膚色、呼吸、肌張力和氧飽和度改善有效通氣的表現(xiàn)心率、膚色、肌張力改善有效通氣的表現(xiàn):新生兒病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn):氣管插管的指征羊水胎糞污染新生兒無活力時，通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或氣囊面罩正壓人工呼吸無效者有利于人工呼吸和胸外按壓更好的配合靜脈途徑未建立前，通過氣管導(dǎo)管給腎上腺素氣管插管：解剖標(biāo)志胸外按壓:指征經(jīng)過30秒有效的正壓通氣，心率仍低于60次/分,在進(jìn)行正壓通氣的同時，進(jìn)行胸外按壓。為保證與胸外按壓有效配合，應(yīng)進(jìn)行氣管插管正壓通氣。胸外按壓正壓通氣30秒，如心率<60次/min，在繼續(xù)正壓通氣的同時給予胸外按壓。為保證正壓通氣與胸外按壓的有效配合，建議氣管插管正壓通氣。胸外按壓：壓迫脊柱上方的心臟增加胸腔內(nèi)的壓力使血液循環(huán)至重要器官,包括大腦胸部按壓：

需要兩個人一人按壓胸部另一人繼續(xù)正壓通氣胸外按壓:拇指法用拇指按壓胸骨其他手指支撐背部胸外按壓：按壓位置按壓位置在兩乳頭連線中點的下方，即胸骨下三分之一避開劍突?2000AAP/AHA胸外按壓的解剖標(biāo)志胸外按壓：按壓的力度與深度按壓胸骨的深度為胸廓前后徑的三分之一4-59胸外按壓：與通氣相配合一個周期包括3次按壓和1次呼吸，歷時兩秒。每分鐘呼吸頻率30次，按壓頻率90次，這相當(dāng)于每分鐘有120個“動作”。

應(yīng)用腎上腺素胸外按壓與人工通氣同時進(jìn)行30秒，心率持續(xù)低于60次/分，應(yīng)用藥物腎上腺素。藥物應(yīng)用在新生兒復(fù)蘇中藥物少用。心動過緩?fù)ǔＪ欠闻蛎洸蛔慵皣?yán)重低血氧所致，建立足夠的通氣是最重要的糾正方法。但是在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓30秒后心率仍<60次/分，應(yīng)給腎上腺素或擴容或二者皆給。藥物如果充分的正壓通氣和胸外按壓后心率仍<60次/分，在繼續(xù)正壓通氣和胸外按壓的同時使用腎上腺素。藥品腎上腺素；1：1000