沈順利中山大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科腹部損傷shunlishen@163.com車禍現(xiàn)場

貫通傷

穿透傷

盲管傷

開放性

非穿透傷腹部損傷單純腹壁傷

閉合性腹腔臟器傷

醫(yī)源性穿刺、內鏡檢查、刮宮或腹部手術分類嚴重程度、是否涉及內臟、什么內臟傷取決于：

暴力強度（單位面積受力大?。?、速度、著力部位和作用方向解剖特點內臟原有病理情況和功能狀態(tài)主要危險：腹腔實性臟器或大血管損傷引起大出血空腔臟器破裂造成腹腔感染

降低死亡率關鍵

早期正確診斷和及時的適當處理

臨床表現(xiàn)

實質性器官：（肝、脾、胰等）組織結構脆弱、血供豐富、位置比較固定，受傷后易發(fā)生破裂并引起內出血。

腹部閉合性損傷

空腔臟器：（胃、腸、膽囊、膀胱等）在充盈狀態(tài)下?lián)p傷易發(fā)生破裂并引起腹膜炎。

1.腹腔實質性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂（1）出血：面色蒼白，脈率加快，脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，休克（2）腹膜刺激征：壓痛，反跳痛，肌緊張。肝破裂伴較大肝內膽管斷裂時，因有膽汁污染而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征。胰管斷裂溢液，（胰液）入腹腔對腹腔產生出血、腹膜刺激征。泌尿系臟器損傷時可出現(xiàn)血尿。

(3)腹部包塊：肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內出血臨床表現(xiàn)

2.空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂主要是腹膜炎癥狀：腹膜刺激征胃腸道癥狀（惡性、嘔吐、便血、嘔血）及稍后出現(xiàn)的全身感染癥狀氣腹征：游離氣體，因而肝濁音界縮小或消失、腸麻痹腹膜后十二指腸破裂的病人有時可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。3.實質性臟器和空腔臟器兩類器官同時破裂出血和腹膜炎臨床表現(xiàn)

腹部體征：視：開放性損傷可見傷口；閉合性損傷局部可見瘀斑。觸：壓痛和腹肌緊張較顯著的部位往往是損傷臟器所在。叩：腹腔內積血或滲液超過500ml時，可叩診出移動性濁音，腹穿有血性或膿性液體。胃腸破裂可有肝濁音界縮小或消失；肝脾破裂后肝濁音界可增寬。聽：腸鳴音減弱或消失。臨床表現(xiàn)

一、有無內臟傷?

詳細了解受傷史觀察生命體征變化，并注意有無休克全面而重點的體格檢查必要的化驗檢查：血常規(guī)、淀粉酶、X光、B超等診斷步驟1早期出現(xiàn)休克

2持性腹痛或進行性加重伴胃腸道癥狀

3明顯的腹膜剌激征

4嘔血、便血和血尿

5有氣腹

6腹部有移動性濁音

7直腸前壁有壓痛，波動感或指套有血下列情況者應考慮有腹內臟器損傷二、什么臟器損傷？

1、首先確定哪一類臟器損傷？實質器官損傷：以內出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主

2、什么臟器損傷？有惡心嘔吐、便血氣腹者多為胃腸損傷，再結合暴力部位,腹膜炎部位和程度判斷部位排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹臟器,尤其肝脾破裂多見有下位肋骨骨折示肝和脾破裂骨盆骨折提示直腸、膀胱、尿道損傷可能

三、是否有多發(fā)性損傷？腹內某種臟器多處破裂腹內有一個以上臟器損傷合并腹部以外臟器損傷腹部以外損傷累及腹內臟器診治中應強調全局觀點，避免漏診，杜絕嚴重后果發(fā)生1實驗室檢查

2B超3X線4CT5腹腔動脈造影6放射性核素7診斷性腹腔穿刺和灌洗8腹腔鏡四、診斷有困難怎么辦?腋液體性質：觀察血液、胃腸內容物、渾濁腹水、膽汁或尿液，以推斷是那種臟器的損傷。胰腺或胃十二指腸損傷時，穿刺液中淀粉酶含量增高。

抽到不凝血，示實質性器官破裂出血，因腹膜的脫纖維作用而使血不凝。抽不到液體并不能完全排除內臟損傷，可改行腹腔灌注術。嚴重脹氣、中晚期妊娠、既往腹部手術史、躁動者慎用診斷性腹腔穿刺術：診斷性腹腔灌洗術：

灌入500～1000ml無菌生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查，符合下列任一項為陽性：灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內容

物或內臟膀胱破裂有尿液；顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過100000/mm3，或白

細胞計數(shù)超過500/mm3；淀粉酶超過100索氏單位％；灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌者。五、不能確定有否內臟傷?嚴密觀察

1測BP,P,R1次/15-30分

2檢查腹部體征1次/30分

3測RBC,HB和HCT1次/30-60分

4必要時重復診斷性腹穿或腹腔灌洗

注意事項:

觀察期三不(不隨便搬動患者,不注射止痛針、

不給飲食)觀察期間處理:1補充血容量、防治休克2廣譜抗菌素防治感染3疑有空腔臟器破裂,明顯腹脹時胃腸減壓

1腹痛,腹膜刺激征加重或范圍擴大

2腸蠕動音減弱、消失或明顯腹脹

3全身情況惡化趨勢,口渴,煩燥,脈快、T、WBC↑4膈下游離氣體

5RBC進行性下降

6BP穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降

7腹穿陽性

8胃腸出血

9經(jīng)抗休克不好轉或繼續(xù)惡化剖腹探查指征腹部損傷處理

內臟傷處理原則:強調全局觀念治療順序:

心肺復蘇→控制外出血→處理開放和張力性氣胸→恢復有效循環(huán)量,控制休克→

處理顱腦外傷→處理腹部創(chuàng)傷無休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜、止痛劑

有休克的內出血,積極抗休克,力爭血壓回升至90mmHg后手術

積極抗休克而未能糾正示腹內進行性大出血,抗休克同時剖腹止血空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,糾正休克前提下手術伴感染性休克者,休克不易究正,糾正休克同時手術,并用大量抗生素.防治休克是治療中重要環(huán)節(jié)手術治療基本原則麻醉：氣管內全麻切口：就近切口便于探察

原則:先止血后修補1根據(jù)受傷史和體征確定

2凝血塊集中處

3猛烈出血,一時無法判明出血來源而失血危及生命時用手指壓迫主動脈穿過膈肌處,暫時控制出血,爭得時間補充血容量,再查明原因止血

腹腔內出血探查順序參考點無腹腔內出血探查順序：

肝脾→胃、十二指腸1段→小、大腸及其系膜→盆腔臟器→胃后壁和胰腺→切開后腹膜探查十二指腸2、3、4段處理原則：先止血后修補

關腹前注意事項1恢復腹內正常解剖關系2徹底清除腹內殘留液體3仔細清器械和紗布4污染重傷口皮下放引流條，污染輕者分層縫合切口

第二節(jié)常見內臟損傷的特征和處理

脾破裂在腹部閉合傷中居首位，占20-40％。中央型破裂（破在脾實質深部）分型被膜下破裂（破在脾實質周邊）真性破裂（實質破裂累及被膜）延遲性脾破裂（二周以內）

脾切除脾部分切除脾修補脾移植手術方式搶救生命第一，保留脾臟第二嬰幼兒脾切除術后可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的爆發(fā)型感染(OPSI)兒童脾破裂：盡量保脾

脾破裂占腹部損傷15-20％，占腹部傷死亡率的首位15-40%；右>左肝

損傷特點：

1可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯

2血液可通過膽系進入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞

手術目的:

徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流

肝破裂縫合修補肝動脈結扎術：有肝病者宜慎重肝切除術

壓迫填塞止血

肝破裂手術方式

占腹部損傷1-2%,死亡率高達20%診斷要點：

1上腹部直接暴力史，如急剎車

2局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫

3腹穿液和尿液淀粉酶升高小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時應切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對胰腺檢查

胰腺損傷

胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細絲線褥式縫合

體尾部斷裂者，可結扎頭側胰管，縫合腺體，尾則切除。

頭部斷裂，除結扎頭側主胰管，縫合腺體外，尾則與空腸行Y式吻合。

留置引流，不應過早拔除胰瘺明顯者除加強外引流外，TPN術式

胰腺損傷

特點：損傷少見，常于二、三部損傷在腹膜內，有腹膜炎易診斷損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀體征，易漏診

危險性：死亡高達12-40％＜24h手術死亡率5-11%

＞24h手術死亡率40-50%

十二指腸損傷

１右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射２上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛３腹部體征相對輕徵而全身情況不斷惡化４血清淀粉酶升高５平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴展６胃管內注入水溶性碘劑可見外溢７直腸指檢時可在砥前捫及捻發(fā)感８手術見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感

有下述情況者可供給診斷:

單純修補術

帶蒂腸片修補術手術方式損傷腸段切除吻合術端端吻合術胰十二指腸切除術

十二指腸憩室化漿膜切開血腫清除術

(粘膜完整)

十二指腸損傷

胃管引流物血性,空腔臟器破裂癥狀和體征胃修補術

胃大部切除術手術方式胃損傷

受傷機會較大、早期可有腹膜炎手術方式

1簡單修補

2小腸切除吻合：

(1)裂口大或挫傷嚴重

(2)腸管多處破裂

(3)腸管大部分或完全斷裂

(4)腸系膜損傷影響血循環(huán)

(5)腸管嚴重挫傷、血運障礙

(6)腸壁或系膜內大血腫小腸破裂

結直腸損傷

腹膜炎出現(xiàn)晚，易引起嚴重的腹膜后感染右半結腸：一期切除吻合左半結腸：修補+結腸造口關閉（4w)

直腸中上段：修補＋乙狀結腸造口下段：引流＋乙狀結腸造口關閉(２-３M)術式

損傷器官: