醫(yī)院感染相關知識與

管理要點

院感管理工作的特點面面俱到：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤軟硬兼具：布局流程，制度的落實虛實相結：記錄，實踐操作應對策略——

習慣成自然，好習慣成就一生主要內容院感管理工作要點醫(yī)院感染概述醫(yī)院感染監(jiān)測一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械管理醫(yī)務人員職業(yè)接觸防護

-----手衛(wèi)生多重耐藥菌的防控院感管理工作要點

組織管理整章建制知識培訓

組織管理《醫(yī)院感染管理辦法》第六條明確規(guī)定：住院床位總數在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門-----也就是醫(yī)院感染控制科（醫(yī)院感染管理科）住院床位總數在100張以下的醫(yī)院應當制定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其它醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染專（兼）職人員《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》明確規(guī)定：醫(yī)院應按每200張—250張實際使用病床配備1名醫(yī)院感染專職人員《醫(yī)院感染管理辦法》第七條明確規(guī)定：醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。

組織管理—三級網絡一級網絡：醫(yī)院感染管理委員會二級網絡：醫(yī)院感染管理科三級網絡：臨床科室醫(yī)院感染管理小組（科主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士）。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構組織管理---社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室

---《基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理基本要求》（2013.12.23）健全醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理體系，實行主要負責人負責制，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術咨詢、指導工作。相關人員應當經過上級衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機構組織的醫(yī)院感染管理知識崗位培訓并經考核合格

整章建制《醫(yī)院感染管理辦法》第五條明確規(guī)定：各級各類醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

需要建立的院感管理工作制度、

職責、應急預案、流程

院感管理工作制度

第一部分：醫(yī)院感染各級管理組織1、密山市人民醫(yī)院感染管理委員會2、密山市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理委員會

------主任由院長擔任

3、密山市人民醫(yī)院消毒隔離管理組織4、各科室醫(yī)院感染管理組織

-----------｝一、二、三級醫(yī)院評審標準要求

院感管理工作制度

第二部分：崗位工作制度1、密山市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會章程2、醫(yī)院感染管理委員會工作制度3、醫(yī)院感染管理委員會會議制度4、醫(yī)院感染管理科工作制度5、密山市人民醫(yī)院多重耐藥菌管理聯席會議制度6、預防院內感染制度7、消毒滅菌質控制度8、醫(yī)院感染培訓制度9、多重耐藥菌感染防治措施培訓制度10、醫(yī)院感染管理獎懲制度

院感管理工作制度

第三部分：醫(yī)院感染監(jiān)測工作制度

1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度

2、醫(yī)院感染暴發(fā)控制制度

3、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制制度

4、易感人群監(jiān)測制度

5、感染病原微生物監(jiān)測制度

6、預防重點部位醫(yī)院感染的制度

7、呼吸機相關性肺炎醫(yī)院感染控制措施

8、血管內導管相關性感染預防控制措施

9、導尿管相關感染預防控制措施

10、外科切口醫(yī)院感染預防控制措施

11、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度

12、紫外線消毒管理制度

13、合理使用抗生素制度

14、密山市醫(yī)院圍手術期抗菌藥物預防性應用制度

15、醫(yī)院消毒滅菌藥械管理制度

16、一次性使用無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理制度

17、醫(yī)院感染管理信息分析反饋制度

18、醫(yī)院感染資料管理制度

院感管理工作制度

第四部分：醫(yī)務人員防護工作制度

1、密山市人民醫(yī)院無菌操作制度

2、消毒隔離制度

3、消毒滅菌原則

4、醫(yī)院消毒劑使用原則

5、醫(yī)院職工預防感染防護制度

6、醫(yī)務人員安全防護措施

7、醫(yī)院感染的分級防護管理制度

8、手衛(wèi)生管理制度

9、手衛(wèi)生實施規(guī)范

10、密山市人民醫(yī)院手衛(wèi)生保障監(jiān)管措施

11、洗手制度

12、醫(yī)務人員利器損傷防護制度

13、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度

14、醫(yī)務人員接觸血液或體液的標準預防措施

院感管理工作制度

第五部分：醫(yī)療廢物管理制度

1、醫(yī)療廢物臨床管理制度

2、醫(yī)療廢物分類目錄

3、醫(yī)療廢物管理組織工作制度

4、醫(yī)療廢物清運交接登記制度

5、醫(yī)療廢物內部轉運管理工作制度

6、密山市醫(yī)院醫(yī)療廢物焚燒管理工作制度

7、醫(yī)療污物與廢棄物的醫(yī)院感染管理制度

8、醫(yī)院污水處理感染管理制度

9、發(fā)生醫(yī)療廢物流失泄漏擴散和意外事故逐級上報及處理制度

10、醫(yī)療廢物相關人員培訓制度

11、醫(yī)療廢物管理檢查監(jiān)督制度院感管理工作制度

第六部分：臨床科室、重點科室醫(yī)院感染管理制度

1、臨床科室的醫(yī)院感染管理制度

2、病房的醫(yī)院感染管理制度

3、治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理制度

4、藥房消毒隔離管理制度

5、病理科醫(yī)院感染控制制度

6、針灸科醫(yī)院感染控制制度

7、麻醉科醫(yī)院感染控制制度

8、門診、急診醫(yī)院感染管理制度

9、救護車使用過程中的醫(yī)院感染控制制度

10、人流室醫(yī)院感染管理制度

11、超聲波室消毒隔離管理制度

12、放射科醫(yī)院感染管理制度

13、CT、MRI室消毒隔離管理制度

14、洗衣房的醫(yī)院感染管理制度

15、器械管理部門消毒隔離管理制度

16、外來器械管理制度醫(yī)院感染管理核心制度

1、醫(yī)院感染組織建設及其責任制2、醫(yī)院感染培訓制度3、重點部門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度4、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度5、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報和控制制度6、抗菌藥物合理應用管理制度7、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量持續(xù)改進制度8、消毒隔離制度9、消毒藥械管理制度10、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度11、手衛(wèi)生管理12、無菌技術操作規(guī)范13、生物安全管理制度14、醫(yī)療廢物管理制度15、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度16、醫(yī)院感染質量控制與考評制度院感管理工作職責

1、醫(yī)院感染管理委員會職責

2、醫(yī)療廢物管理委員會職責

3、醫(yī)院感染管理科工作職責

4、醫(yī)院感染管理科消毒隔離組工作職責

5、醫(yī)院感染管理科主任（副）職責

6、醫(yī)院感染管理科職員工作職責

7、消毒隔離組組長職責

8、醫(yī)務管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責

9、護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責

10、總務管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責

11、科教科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責

12、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責

13、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責

14、微生物室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責

15、密山市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物監(jiān)管科職責

16、醫(yī)療廢物轉運焚燒工作職責

17、臨床醫(yī)院感染管理小組工作職責

18、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責

19、醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責

20、醫(yī)院感染兼職護師職責院感管理工作應急預案1、密山市醫(yī)院醫(yī)療廢物發(fā)生意外應急處理預案2、密山市人民醫(yī)院職業(yè)暴露應急預案3、密山市醫(yī)院重大及不明原因傳染病醫(yī)院感染防控應急預案4、密山市人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急處置預案院感管理工作流程1、醫(yī)院院內感染控制流程圖2、醫(yī)院感染三級網絡管理流程3、密山市醫(yī)院感染監(jiān)測網4、醫(yī)院感染管理過程策劃流程5、醫(yī)院感染信息交融管理流程6、醫(yī)院感染控制程序7、感染控制法規(guī)措施落實監(jiān)督流程8、感染控制措施不落實處理程序9、醫(yī)院感染知識培訓隔離流程10、監(jiān)督監(jiān)測不合格項控制流程11、醫(yī)院感染標準控制工作流程12、醫(yī)院感染散發(fā)病例監(jiān)測流程13、醫(yī)院感染暴發(fā)病例監(jiān)測流程14、突發(fā)感染事件監(jiān)測流程院感管理工作流程15、醫(yī)院感染漏報病例監(jiān)測流程16、醫(yī)院多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染控制操作流程17、手術部位感染監(jiān)測規(guī)范及操作流程18、無菌手術切口甲級愈合率和感染率監(jiān)測流程19、導尿管相關泌尿道感染監(jiān)測流程20、中心靜脈導管相關血液感染監(jiān)測流程21、呼吸機相關肺炎感染監(jiān)測流程22、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與調查控制流程23、抗菌藥物使用監(jiān)測流程24、一次性無菌醫(yī)療用品審核管理流程25、一次性醫(yī)療用品管理流程26、消毒藥械審核管理流程27、外來手術器械處理流程28、醫(yī)療器械不良反應報告流程29、污物處理監(jiān)測流程院感管理工作流程30、醫(yī)療廢物處理流程31、醫(yī)療垃圾收集運送路線圖32、醫(yī)療廢物流失、泄漏事故緊急處理流程33、醫(yī)務人員手消毒監(jiān)測流程34、醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告處理流程35、軟式內鏡清洗消毒流程36、紫外線輻射強度監(jiān)測流程37、壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測流程38、醫(yī)療器械分類、清洗質控流程39、內鏡消毒效果監(jiān)測流程40、血液透析水和透析液染菌量監(jiān)測流程41、重點部門空氣污染監(jiān)測流程42、醫(yī)務人員手污染監(jiān)測流程43、物體表面污染監(jiān)測流程44、呼吸機外管路消毒效果監(jiān)測流程45、呼吸道發(fā)熱患者就診流程圖46、感染性病區(qū)醫(yī)務人員穿戴防護用品流程圖47、感染性病區(qū)醫(yī)務人員脫防護用品流程圖院感管理工作流程48、執(zhí)行轉運任務醫(yī)務人員穿戴防護用品流程圖49、執(zhí)行轉運任務醫(yī)務人員脫防護用品流程圖50、病區(qū)消毒隔離工作流程51、供應室物品發(fā)放及下收工作流程52、供應室清洗工作流程53、供應室物品包裝工作流程54、供應室物品滅菌工作流程55、一般診療用品的消毒56、便器的消毒57、抹布、拖布的消毒流程58、呼吸機及配件的清潔與消毒標準操作規(guī)程59、醫(yī)務人員標準防護措施60、反復穿著隔離衣穿脫流程61、一次性隔離衣穿脫流程62、N95口罩佩戴和閉合性試驗流程63、密山市人民醫(yī)院手衛(wèi)生操作程序64、密山市人民醫(yī)院手衛(wèi)生監(jiān)管流程65、醫(yī)院常用消毒劑的使用方法及注意事項院感管理工作流程66、密山市醫(yī)院常用消毒劑使用標準操作規(guī)程67、紫外線燈的安裝、使用及強度監(jiān)測操作程序68、循環(huán)風紫外線消毒器的使用操作程序-------根據工作制度、預案等制定重大突發(fā)傳染病醫(yī)院感染

管理工作方案-------根據突發(fā)傳染病的流行病學特點及國家頒布的感控工作指南，結合自己醫(yī)院的實際情況而制定醫(yī)院感染相關法律、規(guī)范、標準、指南第一部分法律中華人民共和國傳染病防治法

第二部分法規(guī)1．醫(yī)療廢物管理條例2．艾滋病防治條例3．消毒管理辦法4．醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法5．醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）6．醫(yī)療衛(wèi)生機構傳染病預檢分診管理辦法7．醫(yī)院感染管理辦法法醫(yī)院感染相關法律、規(guī)范、標準、指南第三部分規(guī)范、標準1．醫(yī)院感染診斷標準（試行）2．醫(yī)療廢物分類目錄3．醫(yī)療廢物專用包裝、容器標準和警示標識規(guī)定4．內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范5．醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）6．醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范7．血液透析器復用操作規(guī)范8．衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥醫(yī)院感染控制工作的通知9．醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范第四部分2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個標準1．醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范2．醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范3．醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準4．醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范5．醫(yī)院隔離技術規(guī)范6．醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范第五部分2012年衛(wèi)生部發(fā)布的2個推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準1．醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范2．醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范

知識培訓有培訓——計劃、總結、試卷、有追蹤醫(yī)務人員、保潔人員每年不少于6學時工勤人員、各級各類人員、新上崗人員，包括實習生、進修生每年不少于3學時醫(yī)院感染管理專職人員每年應接受培訓的時間不少于15學時醫(yī)院感染概述醫(yī)院感染的定義醫(yī)院感染關注的人群醫(yī)院感染的地點界定醫(yī)院感染的時間界定醫(yī)源性感染的定義醫(yī)院感染的分類醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染管理的概念醫(yī)院感染管理的內容醫(yī)院感染的定義《醫(yī)院感染診斷標準》明確規(guī)定：醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染的定義說明：一、下列情況屬于醫(yī)院感染

1．無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2．本次感染直接與上次住院有關。3．在原有感染基礎上出現其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。4．新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。5．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。6．醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。二、下列情況不屬于醫(yī)院感染1．皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。

2．由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。3．新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作。注意：國家衛(wèi)生部規(guī)定，醫(yī)院感染發(fā)病率：一級醫(yī)院<7%

二級醫(yī)院<8%

三級醫(yī)院<10%

各級醫(yī)院感染漏報率均≤20%

醫(yī)院感染關注的人群主要包括住院病人和醫(yī)院工作人員

----除此還有陪護、探視人員，門診病人及其他進入醫(yī)院的人群。醫(yī)院感染的地點界定

是指在醫(yī)院內，包括病人在入院時不存在、也不處于潛伏期，而在醫(yī)院住院期間受到病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染，無論該感染是在醫(yī)院內出現臨床癥狀、體征或是在出院后發(fā)生，均算為醫(yī)院感染。醫(yī)院感染的時間界定

無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。-------手術部位感染（SSIS）

如果沒有植入物，發(fā)生在術后30天內的感染。如果有植入物，發(fā)生在術后1年內的感染。醫(yī)源性感染的定義指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染?？砂l(fā)生在任何開展診療活動的機構，如急性病綜合醫(yī)院、慢性病醫(yī)療機構、流動診所、透析中心、門診手術中心、家庭護理單位等。世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國已有將醫(yī)源性感染取代醫(yī)院感染的趨勢，因醫(yī)源性感染涵蓋的范圍更加廣泛，更能體現醫(yī)院感染防控的目的和意義。醫(yī)院感染的分類

外源性感染（交叉感染）—可以預防內源性感染（自身感染）—不可避免醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。醫(yī)院感染病例報告散發(fā)病例24小時內上報醫(yī)院感染控制科5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)在12小時內向所在地衛(wèi)生行政部門和CDC報告醫(yī)院感染病例報告醫(yī)院發(fā)生以下情形時：2小時內逐級上報到市、省、部10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染?！夺t(yī)院感染管理辦法》罰則

第三十四條

醫(yī)療機構違反本辦法規(guī)定，未采取預防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分；情節(jié)嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

《醫(yī)院感染管理辦法》罰則第三十五條

醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、開除的處分。醫(yī)院感染暴發(fā)事件深圳市婦兒醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)事件1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，由于工作人員錯將1%戊二醛看成了10%的戊二醛，將其稀釋5倍，致使臨床滅菌劑2%戊二醛濃度成0.2%，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術292例，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。宿州眼球事件發(fā)生于2005年12月11日，由于醫(yī)院追求經濟效益，請上海一位眼科專家為10名患者做白內障手術做連臺手術，器械只進行了簡單的浸泡，結果發(fā)生了銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）的繼發(fā)感染，結果10名患者均出現感染情況造成了9人被迫作眼球摘除，宿州眼球事件聞名全世界。

誰奪走了他們的眼球？2008年西安發(fā)生新生兒嚴重醫(yī)院感染事件處理：撤銷院長、主管副院長、新生兒科主任、護士長、醫(yī)務部、護理部、質控辦、感染辦等有關職能部門負責人職務。2009年3月，天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成5名新生兒死亡。處理：免去薊縣衛(wèi)生局局長、黨委書記職務；撤銷薊縣婦幼保健院院長、黨支部書記和副院長職務；免去醫(yī)務科主任、新生兒科主任、新生兒科護士長的職務

死者家屬分別獲賠18萬

2009年3月30日，衛(wèi)生部通報了山西省太原公交公司職工醫(yī)院及山西煤炭中心醫(yī)院血液透析中心的嚴重醫(yī)院感染事件。廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院剖宮產患者手術切口感染事件的通報：

2009年10月9日至12月27日，38名剖宮產患者中，共有18名發(fā)生手術切口感染。該事件是由于手術器械滅菌不合格導致的手術切口感染，病原菌為快速生長型分枝桿菌。

處理：暫停相關診療活動，院長行政記過、主管副院長行政記大過處分，撤銷護理部主任及婦產科主任、護士長的職務。

河南省焦作市博愛人民醫(yī)院

2010年9月河南省焦作市博愛人民醫(yī)院兒科病房9名新生兒靜脈輸液過程所致醫(yī)院感染存在問題：

1、配制液體用的注射器未做到一次性使用。開啟后存放時間過長（超過數小時）

2、新生兒病室建布局和工作流程不合理。

3、手衛(wèi)生設施不符合要求，未嚴格落實手衛(wèi)生制度。4、新生兒探視制度未落實。工作人員探視未按照要求更衣更鞋。5、醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度落實不到位，多個病室共同使用一臺動態(tài)空氣消毒設備。6、治療室使用木質的無菌物品存放柜，室內有掛布簾和有洗拖池，空內通風差，濕度大。處理結果：衛(wèi)生局局長，分管醫(yī)政工作的副局長、醫(yī)政股長行政警告處分，院長記大過處分，分管副院長撤職處分，感染辦、醫(yī)務科、護理部主任、兒科主任、護士長撤職處分。事件………2009年3月山西太原公交公司職工醫(yī)院和煤炭中心醫(yī)院20名患者因血透感染丙肝。2009年中山大學眼科醫(yī)院準分子激光事件2009年11月安徽霍山病人血透感染丙肝2010年1月安徽安慶、壽縣、江蘇無錫、徐州、云南大理州……2013年年初，遼寧省丹東東港市社會保險醫(yī)療門診部日前發(fā)生疑似醫(yī)源性感染事件

-----先后有120人在該門診部接受治療，其中96人丙肝病毒檢查呈陽性。抽血之前不驗血，注射藥水的時候，藥水瓶子上的針頭始終不換，下面的人接著使用。

河北省保定市一家診所打針注射致70余名患者出現臀部感染化膿；廣東近200人疑因重復使用針筒感染丙肝；河南安徽168人丙肝抗體呈陽性；原因：不安全注射引起。2013年安徽省淮南市新華醫(yī)院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗體陽性22人，被認定為是一起嚴重的醫(yī)院感染事件事件………2014年7月，香港一名84歲的男病人在仁濟醫(yī)院住院期間背部長出3個如拳頭大的褥瘡，出現流血流膿等情況，逐漸發(fā)展，8個月去世。院方稱病人入院時已發(fā)現有面積約5厘米乘8厘米的壓瘡，病人家屬投訴。2014年12月，印度北部地區(qū)旁遮普邦至少16人接受白內障手術后反而失明，初步推斷是手術器械未經恰當消毒所致。2015年6月，甘肅兩大醫(yī)院院內暴發(fā)麻疹。今年3月16日蘭大二院首例病例發(fā)病，截止5月20日蘭州大學第一醫(yī)院和蘭州大學第二醫(yī)院兩家醫(yī)院共確診麻疹病例73例，均為醫(yī)護人員。

不良事件南京一醫(yī)院違規(guī)使用抗生素，致患者變成植物人

2010年底，64歲的老周因連續(xù)幾天咽喉痛，加上咳嗽，就到南京一家大醫(yī)院看病。呼吸科的值班醫(yī)生診斷后，懷疑是上呼吸道感染，就給他開了兩種藥，每種各掛水兩天。掛到一半，他變得神志不清，后經搶救，雖然命保住了，卻成了植物人。經南京市和江蘇省醫(yī)學會兩級醫(yī)療事故鑒定，認為醫(yī)院在對老周的診療過程中違反了抗生素使用的有關規(guī)定，導致他成了植物人，屬于一級乙等醫(yī)療事故。醫(yī)院誤開紫外線燈灼傷多名患者眼睛

2014年9月13日，虞女士到北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院輸液，被誤開的紫外線燈灼傷眼部。與虞女士遭遇相同的，還有多名患者。醫(yī)院感染造成的損失

給患者造成身心的傷害甚至危及生命給患者的家庭造成不可挽回的損失給醫(yī)院造成重大的經濟損失對當事醫(yī)院的聲譽造成重創(chuàng)在醫(yī)院管理界引起強烈反響在醫(yī)務人員中引起強烈震動在社會上引起廣泛關注、影響惡劣---------------個人體會：人力資源損失慘重?。?！“事件”的借鑒與警示意義醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個部門都是相關的醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等基礎工作必須高度重視發(fā)生醫(yī)院感染病例及時報告是醫(yī)務人員法定職責醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢醫(yī)院感染的損失不可低估

醫(yī)院感染：預防控制為上醫(yī)院感染管理的概念是針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素，運用相關的理論與方法，總結醫(yī)院感染的發(fā)生規(guī)律，并為降低醫(yī)院感染而進行的有組織、有計劃的預防、診斷和控制活動。醫(yī)院感染管理的內容成立組織，整章建制制定規(guī)劃、計劃培訓監(jiān)測合理使用抗生素、消毒、滅菌、隔離、一次性使用醫(yī)療用品及消毒藥械的管理、醫(yī)療廢物的管理、醫(yī)院感染高風險科室、部門、環(huán)節(jié)和操作的管理職業(yè)衛(wèi)生安全防護

醫(yī)院感染監(jiān)測消毒滅菌效果監(jiān)測對消毒、滅菌物品應同時進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。壓力蒸汽滅菌必須進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測:應每鍋進行，并詳細記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等滅菌參數?；瘜W監(jiān)測:應每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內需進行中心部位的化學監(jiān)測。消毒滅菌效果監(jiān)測預真空壓力蒸汽滅菌器:每天滅菌前進行B—D試驗。生物監(jiān)測:應每周進行。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。紫外線消毒應進行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測：包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。強度監(jiān)測：對新燈管和使用中燈管應進行照射強度監(jiān)測紫外線燈輻照強度監(jiān)測紫外線輻照計測定法紫外線強度照射指示卡測試法：開啟紫外線燈5分鐘后，將指示卡置紫外線燈下垂直距離1m處，有圖案一面朝上，照射1分鐘（紫外線照射后，圖案正中光敏色塊由乳白色變成不同程度的淡紫色），觀察指示卡色塊的顏色，將其與標準色塊比較，讀出照射強度。結果判定：普通30w直管型紫外線燈，新燈輻照強度大于90μW/cm2為合格；使用中紫外線輻照強度大于70μW/cm2為合格；高強度紫外線新燈的輻照強度應大于180μW/cm2為合格。注意防護環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。每季度一次。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)與上述因素有關是監(jiān)測，新建、改建科室、部門應及時監(jiān)測。使用中的消毒劑和滅菌劑

應進行生物和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次；其細菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物

滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物化學監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測；戊二醛：每周一次，用于內鏡消毒時，每日監(jiān)測。

-------測試卡和試紙條保存?zhèn)洳楦鞣N消毒后的內窺鏡洗滌內鏡如胃鏡、喉鏡、腸鏡、氣管鏡等：應每季度進行生物監(jiān)測一次。其合格標準為：細菌總數≤20cfu/件，不能檢出致病菌。各種滅菌后的內窺鏡如腹腔鏡、膽道鏡、膀胱鏡、活檢鉗等必須每月進行生物監(jiān)測。其合格標準為：無菌檢測合格血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測必須每月對透析液及入機前的透析用水進行監(jiān)測。當疑有透析液污染時應增加采樣點。每季度監(jiān)測內毒素每年監(jiān)測化學污染物醫(yī)院感染病例監(jiān)測前瞻性回顧性目標性現患率調查一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械的管理

一次性使用醫(yī)療用品的管理嚴把進貨關

--招標采購，藥械科要建立采購、驗收和登記制度

--要求商家出示產品“三證”，即：產品注冊證、生產許可證及衛(wèi)生許可證；出示“三個報告”，即：用高分子產品質量監(jiān)督中心出示的產品安全性能測試報告，企業(yè)自測報告及臨床使用報告。

--每箱（包）應有合格證、生產、滅菌及出廠日期、滅菌標識和有效期等

--建立登記賬冊嚴把院內貯存關

--專室貯存，室內清潔干燥并定期進行空氣消毒，貨物按有效期長短及品種分別存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20cm，距墻壁15cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使用科室。

--若發(fā)生熱原反應、感染或其它情況時，必須及時留取樣本送檢，詳細記錄，報告醫(yī)院感染控制科和設備采購部門。

--用后按規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

--感控科、護理部、總務處，協(xié)助管理、檢查、監(jiān)督備案管理一次性使用醫(yī)療用品的管理

嚴禁一次性醫(yī)療用品

重復及過期使用！??！消毒藥械管理醫(yī)院感染管理委員會對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理感染控制科按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。采購部門應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購。醫(yī)院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度，配制日期，有效期等，以備查驗。使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項。掌握消毒滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現問題，及時報告醫(yī)院感染控制。禁止使用過期、淘汰和無合格證的消毒、滅菌藥械。

手衛(wèi)生什么是手衛(wèi)生洗手衛(wèi)生手消毒外科手消毒醫(yī)院感染控制“手”當其沖醫(yī)務人員手帶菌狀況這樣的情景您是否常見大部分確實是用大褂

的背部擦干的?。?！白大衣是首選甩手運動第二重復毛巾是擺樣子這些實例你會覺得很熟悉控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經濟方法嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％手衛(wèi)生的管理與基本要求應制定并落實手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設施。應定期開展手衛(wèi)生的全員培訓，醫(yī)務人員應掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。應加強對醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作的指導與監(jiān)督，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。手衛(wèi)生設施設置流動水洗手設施。手術室、產房（婦科人流室）、ICU、口腔科等重點部門應配備非手觸式水龍頭。有條件的醫(yī)療機構在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭。應配備清潔劑。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復使用的容器應每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。應配備干手物品或者設施，避免二次污染。手衛(wèi)生設施的設置應方便醫(yī)務人員使用。洗手與衛(wèi)生手消毒設施

應配備合格的速干手消毒劑，并符合下列要求：應符合國家有關規(guī)定。應使用一次性包裝。醫(yī)務人員對選用的手消毒劑應有良好的接受性，手消毒劑無異味、無刺激性等。手衛(wèi)生設施速干手消毒劑的特點殺菌效果好；作用快速、使用方便；加入了護膚成分；可以節(jié)約工作時間、提高效益，提高醫(yī)護人員對洗手規(guī)范的依從性。洗手方法濕手取液揉搓及其方法沖洗干燥護膚洗手七步法的具體步驟（1）在流動水下，使雙手充分淋濕。（2）取適量皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：①掌心相對，手指并攏，相互揉搓。②手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。③掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。④彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。⑤右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。⑥將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。⑦螺旋式揉搓手腕，交換進行（必要時）。（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。

----------內、外、夾、弓、大、立、完（腕）注意------嚴格遵守洗手及手消毒指征過度洗手有害無益手衛(wèi)生的管理與基本要求手消毒效果應達到如下相應要求:衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌數應≤10cfu/cm2。外科手消毒，監(jiān)測的細菌數應≤5cfu/cm2。

醫(yī)務人員職業(yè)接觸防護SARS給中國的慘痛教訓：

醫(yī)務人員職業(yè)防護不容忽視醫(yī)務人員避免意外事故方法

洗手、帶手套整個過程中應從容不迫如患者抵抗或慌張，可尋求幫助使用真空采血系統(tǒng)在手術室中，使用消毒盤傳遞器械-不要直接傳遞將輸液導管與無針系統(tǒng)連接標準預防認定所有病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施標準預防核心內容既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離、和飛沫隔離標準預防措施洗手及手消毒戴手套穿防護服、戴眼罩、戴口罩遵守操作規(guī)程正確處理污物及被污染的醫(yī)療用物預防銳器傷正確處置醫(yī)療廢物安全注射《基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理基本要求》重點環(huán)節(jié)（一）安全注射1.注射操作前半小時應停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準備等工作。2.配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。3.盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”，嚴禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。安全注射4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。5.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。6.藥品保存應遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時應立即停止使用并按要求處置。職業(yè)暴露處置流程醫(yī)療銳器傷應急處理1.立即輕輕從近心端向遠心端擠壓，盡可能擠出損傷處的血液。避免擠壓傷口局部2.肥皂液和流動水清洗傷口3.0.5%碘伏消毒4.必要時包扎傷口皮膚粘膜暴露后立即用皂液和流動水反復清洗皮膚；粘膜污染用生理鹽水反復沖洗注意：醫(yī)療機構各業(yè)務部門必須備齊、備足防護用品，并定期檢查是否在有效期內?。?！多重耐藥菌的防控多重耐藥菌定義主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。多重耐藥菌防控常見多重耐藥菌的名稱

MRSA——耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE——耐萬古霉素腸球菌ESBLs——產超廣譜β-內酰胺酶細菌、CRE——耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌CR-AB——耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌MDR/PDR-PA——多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥結核分枝桿菌多重耐藥菌防控細菌產生耐藥的機制細菌靶位的變異；產生β-內酰胺酶；膜通透性改變；細菌對抗菌藥物的主動排外。多重耐藥菌防控多重耐藥菌傳播機制

多重耐藥菌可能是來自內源性菌群（存在于皮膚、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道的條件病原體）或是外源性菌群（由環(huán)境宿主或其他人傳播的病原體）。當患者抵抗力下降或免疫功能受損以及抗菌藥物應用等因素，宿主對致病菌群易感性增加從而引發(fā)局部（如呼吸道、尿道、靜脈插管、氣管切開或手術切口等）感染。內源性定植（感染）通過病原體在患者體內的移位而實現傳播。外源性定植（感染）則以接觸感染為主，尤其是以醫(yī)院工作人員手為主要傳播媒介，其次為各種侵入性操作。多重耐藥菌防控可能的傳播途徑主要有接觸傳播，也可能為飛沫傳播。

多重耐藥菌防控接觸傳播：是多重耐藥菌最主要的傳播途徑，可分為：直接接觸傳播：是指易感者與傳染源（如含病原體的體液或分泌物）直接接觸而致感染，不需要借助傳播因素。間接接觸傳播：是指病原體通過污染醫(yī)護人員手或病房內物品（如床單、食具、便器等）傳播，醫(yī)護人員手及病房內物品的污染率很高，常常發(fā)生的導尿管感染、手術切口感染、新生兒皮膚感染等，手都是重要的傳播媒介。多重耐藥菌防控接觸傳播：是多重耐藥菌最主要的傳播途徑，可分為：共同媒介傳播：是指醫(yī)院內的共用物品（食物、水、血液及血液制品、藥物及各種制劑和醫(yī)療器械等）被病原微生物污染所引起的傳播。其中各種侵入性診療器械和設備，如纖維內鏡、血液透析裝置、呼吸機、麻醉機、霧化吸入器以及各種導管、插管等，因結構復雜或管道細長，無法高溫高壓消毒，管道內的污染物（血液、粘液、痰液）不易清除，常規(guī)化學方法達不到滅菌要求，并且在使用過程中，常被各種用液污染，如沖洗液、霧化液、透析用液、器械浸泡液等，容易導致用液感染的傳播。生物媒介傳播：主要是指通過節(jié)肢動物（蚊、蚤、蠅、蜱和螨等）所引起的傳播，目前節(jié)肢動物介導的醫(yī)院感染尚無明確報道。多重耐藥菌防控飛沫傳播：指帶有病原微生物的飛沫（>5um），在空氣中短距離（1m內），移動到易感人群的口、鼻粘膜或眼結膜等導致的傳播。

多重耐藥菌防控耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加：（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其是手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播多重耐藥菌防控耐藥菌增加的原因多重耐藥菌產生和擴散的原因30-40%為醫(yī)院工作人員的手；20-25%是抗菌藥物的選擇壓力；20-25%是社區(qū)獲得性病原菌；20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）。多重耐藥菌防控多重耐藥菌的易感人群既往攜帶或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高齡患者高危手術免疫抑制劑應用插管或侵入性操作長期住院患者使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物呼吸機應用多重耐藥菌防控細菌耐藥性的五大危害治療費用高療效不佳病死率高毒性可能增加醫(yī)療安全的質量降低多重耐藥菌防控診斷：

診斷主要依賴于病原微生物的診斷。臨床科室應及時送檢標本，及時發(fā)現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。同時做好控制措施，以防擴散、流行。

多重耐藥菌防控多重耐藥菌的報告臨床微生物實驗室發(fā)現時及時電話報告醫(yī)院感染控制科。各病區(qū)醫(yī)師或護士發(fā)現時及時