咳嗽變異性哮喘(CVA)

的診斷及治療內(nèi)容

A3

%的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘(咳嗽變異性哮喘的診斷●咳嗽變異性哮喘的治療背景在臨床上，咳嗽變異性哮喘經(jīng)常被診斷為急性呼吸道

感染、支氣管炎或肺炎，但給予抗生素或鎮(zhèn)咳藥物

治療卻無效。有些很典型的病例，咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作，由于診斷

未明，一直按細菌感染用抗生素治療，并因為治療

不滿意，抗生素應用不斷升級，影響到了患者的身

心健康，給家庭帶來經(jīng)濟負擔。所以，正確認識CVA很重要!支氣管哮喘o

哮喘是由多種細胞和細胞組分參與作用的慢性氣道炎癥性疾病這種慢性炎癥與氣道高反應性相關，而氣道高反應性可引起喘息、

氣短、胸悶和咳嗽等癥狀反復發(fā)作，尤其在夜間和清晨這些癥狀發(fā)作通常與肺內(nèi)廣泛可變的氣流阻塞相關，這種氣流阻塞

一般可自發(fā)或經(jīng)治療后緩解o根據(jù)癥狀分為典型哮喘：伴有呼吸困難和氣流阻塞的癥狀咳嗽變異性哮喘

(CVA,cough

variant

asthma):咳嗽是

主要或者惟一的癥狀，無呼吸困難和氣流阻塞Global

InitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthma

Managementand

Prevention2006

Peter

V.Chest,2006;129:75s-79s患者人數(shù)比例(%)Irwin

et

al4925Poe

et

al10936Poe

et

al13935調(diào)查顯示C

V

A

占

慢

性咳嗽的24.8%Irwin

et

al10224Hoffstein

et

al22825O'Connell

et

al876Smyrnios

et

al7124Mello

et

al8814Marchesani

et

al9214McGarvey

et

al4323Palombini

et

al7859Brightling

et

al9131Simpson

G866慢性咳嗽患者哮喘的比例AH

Morice,et

al.Thorax,2003;58:901-907哮喘在慢性咳嗽發(fā)病中所占的比例CVA

任何年齡均可發(fā)病，可持續(xù)多年。30-49

≥50CVA

UACS

EBACGERC

OTHERS采用卡方檢驗，P>0.05。提示不同年齡層病因分布未見差異。不同年齡層慢性咳嗽病因分布40%35%30%25%20%15%10%5%0%全國多中心慢性咳嗽病因調(diào)查總結報告201030%

咳嗽變異性哮喘患者可在數(shù)年內(nèi)進展為典型哮喘間歇喘鳴

典型哮喘咳嗽變異性哮喘的早期診斷、早期治療尤為重要FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.咳嗽變異

性哮喘咳嗽變異性哮腐咳嗽變異性30%37

7%咳嗽變異性哮喘占兒童慢性咳嗽的75%兒童慢性咳嗽的病因構成CVA75%Makoto

Todokoro

,etal.AnnAllergyAsthma

Immunol.2003

Jun;90(6):652-9N=100

例慢性

咳嗽患兒慢性咳嗽的定

義：持續(xù)干咳

超過8周其他25%54%

的咳嗽變異性哮喘患兒可進展

至典型哮喘75例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年失訪23例未發(fā)展為典型哮喘24例發(fā)展為典型哮喘的患者比例：64%

(28/52)發(fā)展為典型哮喘

28例Makoto

Todokoro

,et

al.Ann

Allergy

Asthma

Immunol.2003

Jun;90(6):652-9內(nèi)容

A3

%的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘(咳嗽變異性哮喘的診斷●咳嗽變異性哮喘的治療內(nèi)容%的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘(咳嗽變異性哮喘的診斷●咳嗽變異性哮喘的治療中國咳嗽的診斷與治療指南(2015版)

——咳嗽變異性哮喘的定義及典型癥狀定義一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表

現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高

反應性。典型癥狀刺激性干咳咳嗽通常比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征感昌、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽中華結核和呼吸雜志.2016;39(5):323-354夜間咳嗽是CVA的重要臨床特征國內(nèi)外咳嗽指南的診斷流程都十分重視病史的采集。通過對咳嗽時相、性質(zhì)、誘

發(fā)因素等特征及相關伴隨癥狀的仔細詢問和總結，有助于CVA與其他病因慢性咳

i嗽的鑒別診斷。[1]不同病因咳嗽患者臨床特征的診斷價值(%)[2]病因臨床特征敏感度特異度陽性預計值陰性預計值CVA夜間為主的咳嗽26.095.968.479.1白天為主的咳嗽30.034.213.558.8UACS鼻后滴流感66.789.465.290.0鼻炎相關癥狀88.965.643.595.2鼻炎/鼻竇炎史82.263.640.292.3夜間為主的咳嗽2.281.53.473.7GERC進食相關咳嗽52.283.349.085.0反流相關癥狀69.680.051.689.6夜間為主的咳嗽0.080.70.072.5[1]張永明，林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認識[J].中華結核和呼吸雜志，2012,35(1):62-64.[2]賴克方，陳如沖，林玲，等.不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價值[J].中華結核和呼吸雜志，2009,32(6):418-421.支氣管舒張試驗

支氣管激發(fā)試驗張永明，林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認識[J].中華結核和呼吸雜志，2012,35(1):62-64.

賴克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社，2008.161-165.氣道反應性增高診斷CVA的可能性大，但不能肯定CVA的診斷[1-2]

√對激發(fā)試驗陽性的慢性咳嗽患者應結合其他臨床資料綜合判斷[2]病史詢問、體檢、

X

線胸片檢查1肺通氣功能檢查FEV?<70%FEV?≥70%支氣管激發(fā)試驗對CVA

的診斷價值口

與典型哮喘和EB相似，嗜酸粒細胞性氣道炎癥也是CVA的重要特征口

目前在臨床上應用的氣道炎癥標志物主要有√

誘導痰細胞學檢查√

呼出氣一氧化氮檢測(FeNO)EB=eosinophilicbronchitis,嗜酸粒細胞性支氣管炎；CVA=CoughVariantAsthma,咳嗽變異性哮喘；

CA=Classicasthma,典型哮喘張永明，林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認識[][].中華結核和呼吸雜志，2012,35(1):62-64.嗜酸粒細胞性氣道炎癥標志物可以提示CVA診斷CVA氣道高反應性

咳嗽有氣道炎癥CA喘息氣道高反應性咳嗽有氣道炎癥EB咳嗽有氣道炎癥誘導痰嗜酸粒細胞增多可作為CVA的重要輔助參考口痰液嗜酸粒細胞增多可以提示CVA的診斷1]口痰液嗜酸粒細胞增多的慢性咳嗽患者需要根據(jù)氣道反應性或者支氣管舒張劑的療效與EB(>2.5%)進行鑒別[2]口痰液嗜酸粒細胞增多也是CVA患者易進展為典型哮喘的

預測因子，對CVA患者的預后評估具有重要意義[3][1]Fujimura

M,Songur

N,Kamio

Y,etal.Detection

of

eosinophisin

hypertonic

saline-induced

sputum

in

patients

with

chronic

nonproductivecough[J].Journal

of

Asthma,1997,34(2):119-126.[2]張永明，林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認識[J].中華結核和呼吸雜志，2012,35(1):6

2-64.[3]Kim

CK,KimJT,Kang

H,et

al.Sputum

eosinophiia

in

coughvariant

asthma

as

a

predictor

of

the

subsequent

development

of

dlassicasthma[J].Clin

Exp

Allergy,2003,33:1409-1414.呼出氣一氧化氮檢測(FeNO)也有一定的輔助價值口

對于沒有條件進行誘導痰細胞學檢查或者誘導痰失敗的慢性咳

嗽

患

者

，F(xiàn)eNO

檢測可能具有一定的輔助價值以FeNO≥40

ppb為標準，診斷CVA的敏感度、特異度和準確度敏感度

特異度

準確度張永明，林江濤，蘇楠，等.呼出氣一氧化氮檢測在慢性咳嗽病因診斷中的價值[J].中華醫(yī)學雜志，2011,91(18):1254-1258.100%80%60%40%20%0%86%75%81%中國咳嗽的診斷與治療指南(2015版)

——咳嗽變異性哮喘診斷依據(jù)診斷標準CVA

的診斷與典型哮喘—致中華結核和呼吸雜志.2016;39(5):323-3542016GINA全球哮喘處理和預防策略高

目

匪

圖

=6

1549%

23

151

[?

itAsthmaQMAKINGTHE

DIAGNOSISOFASTHMA

INSPECIAL

POPULATIONSPatients

presentingwithcoughastheonlyrespiratorysymptomDiagnosestobeconsideredarecoughvariantasthma,cough

induced

by

angiotensin

converting

enzyme(ACE)inhibitors,gastroesophageal

reflux,chronic

upperairwaycoughsyndrome

(oftencalled'postnasaldrip),chronicsinusitis,andvocalcord

dysfunction.?Patientswithcough-variant

asthmahavechronic

cough

astheir

principal,ifnot

only,symptom,associatedwithairwayhyperresponsiveness.Itismore

common

in

children

and

often

more

problematicat

night;lungfunction

may

be

normal.Forthese

patients,documentation

ofvariabiity

in

lungfunction

(Box

1-2,p.17)isimportant.Cough-variantasthmamustbedistinguishedfromeosinophilic

bronchitis

inwhich

patients

have

cough

and

sputumeosinophilsbutnormalspirometryand

airway

responsiveness.未提具體標準，但進行了單獨闡述咳嗽為主要或唯一癥狀強調(diào)肺功能與氣道反應性、痰嗜酸細胞檢查的重要性(痰嗜酸細胞較高者發(fā)展為典型哮喘的概率較高)強調(diào)與嗜酸細胞性支氣管炎相鑒別咳嗽變異性哮喘的診斷內(nèi)容

A3

%的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘(咳嗽變異性哮喘的診斷●咳嗽變異性哮喘的治療內(nèi)容%的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘(咳嗽變異性哮喘的診斷●咳嗽變異性哮喘的治療咳嗽變異性哮喘的治療原則權威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相似病理基礎指南

治療原則歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南2004年MORICEAH,etal.Thorax(2006)61(Suppl.1):1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2006;129;75-79/中華醫(yī)學會.中華結核和呼

吸雜志，2016;39(5):323-354/Respirology

(2006)11(Suppl.4)S135-S136/Eur

Respir

J2004;24:481-492中國咳嗽指南

2015年ACCP

的CVA指南

2006年日本咳嗽指南

2006年咳嗽變異性哮喘與哮喘均存在氣道慢性炎癥及氣道高反應性的病理和病理生理學特征各國指南略有不同，原則大體一致——CVA

治療基本遵從哮喘指南中國咳嗽的診斷與治療指南(2015)□CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同□ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快捷和

有效地緩解咳嗽癥狀?？?/p>

推薦使用吸入捷皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑(β?-受體激動劑)的復方制劑。如布地奈德福莫特羅、氟香卡松/沙美特羅?？?/p>

建議治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療?？?/p>

如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ爰に刂委煼磻患褧r，建議短期口服糖皮質(zhì)激素治療(10-20mg/d,3-5d)?？?/p>

如果口服激素治療無效，需注意是否存在診斷錯誤，支氣管激發(fā)試驗

假陽性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素。中華醫(yī)學