兒科案例分析題

1.患兒，男，13天，因皮膚發(fā)黃3天，今日拒奶而住院。足月分娩，

出生時Apgar評分9分，出生體重3.3kg,生后第二天皮膚發(fā)黃，第

六天已消退。自出生第10天開始皮膚發(fā)黃，并逐漸加深，吃奶差，今

日拒奶，母妊娠時HBsAg(-)。體檢：體重3.4kg，體溫35.6℃,

心率120次/分，呼吸42次/分，哭聲低，反應差，全身皮膚黃染明顯，

鞏膜發(fā)黃，前鹵平，心肺(-)0臍部殘端有膿性分泌物滲出，腹略脹

氣，肝肋下3cm,脾肋下1cm可觸及,質(zhì)軟。血白細胞27*10*9下,

中性,淋巴

88%12%0

請問：

(1)目前患兒最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？

(2)目前治療的原則包括哪幾方面？

(3)目前患兒主要護理診斷及護理措施是什么？

答案：

新生兒敗血癥

①選用合適的抗菌藥物早期、聯(lián)合、足量、靜脈應用抗生素，療程要

足，一般應用10~14天。病原菌已明確者可按藥敏試驗用藥；病原菌

尚未明確前，結(jié)合當?shù)鼐N流行病學特點和耐藥菌株情況選擇兩種抗生

素聯(lián)合使用。

②對癥、支持治療保暖、供氧、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂；及時處理

臍炎、膿皰瘡等局部病灶；保證能量及水的供給；必要時輸注新鮮血、

粒細胞、血小板，早產(chǎn)兒可靜注免疫球蛋白。

體溫調(diào)節(jié)無效與感染有關

皮膚完整性受損與臍炎、膿皰瘡等感染性病灶有關。

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吸吮無力、食欲缺乏及攝入不足有關。

知識缺乏與缺乏新生兒敗血癥相關知識

護理措施

1.維持體溫穩(wěn)定患兒體溫易波動，除感染因素外，還易受環(huán)境因素影

響。當體溫低或體溫不升時，及時予保暖措施；當體溫過高時，予物理

降溫，一般不予藥物降溫。

2.保證抗菌藥物有效進入體內(nèi)，注意藥物毒副作用。

3.及時處理局部病灶如臍炎、鵝口瘡、膿皰瘡、皮膚破損等，促進皮

膚早日愈合，防止感染繼續(xù)蔓延擴散。

4.保證營養(yǎng)供給除經(jīng)口喂養(yǎng)外，結(jié)合病情考慮靜脈內(nèi)營養(yǎng)。

5.觀察病情加強巡視，如患兒出現(xiàn)面色青灰、嘔吐、腦性尖叫、前鹵

飽滿、兩眼凝視提示有腦膜炎的可能；如患兒面色青灰、屁股發(fā)花等應

考慮感染性休克或DIC,應立即與醫(yī)生聯(lián)系，積極處理。必要時專人守

護。

6.健康教育指導家長正確喂養(yǎng)和護理患兒，保持皮膚的清潔。

2.患兒，4個月，睡眠時常煩躁哭鬧，難以入睡，診斷為佝僂病。給予

維生素D30萬IU肌注后，患兒突然發(fā)生全身抽搐3次，每次約20?

60秒，發(fā)作停止時精神如常，體重6kg，體溫37.9℃,有枕禿及顱骨

軟化血清鈣1.68mmol/L。

請問：

(1)對該患兒的護理應首先采取什么措施？

(2)該患兒現(xiàn)在抽搐的主要原因是什么？

答案：

(1)1.控制驚厥及喉痙攣遵醫(yī)囑立即給子鎮(zhèn)靜劑、鈣劑。靜脈注射

鈣劑時需緩慢推注Q0分鐘以上)或滴注，并監(jiān)測心率，以免血鈣驟升,

發(fā)生嘔吐甚至心跳驟停;避免藥液外滲，不可皮下或肌內(nèi)注射，以免造成

局部壞死。

2.防止窒息出現(xiàn)驚厥或喉痙攣者立即吸氧，做好氣管插管或氣管切開

前準備。喉痙攣者立即將舌頭拉出口外，同時將患兒頭偏向一側(cè)，清除

口鼻分泌物保持呼吸道通暢避免吸入窒息;對已出牙的患兒應在上、

下門齒間放置牙墊，避免舌被咬傷，必要時行氣管插管或氣管切開。

3.定期戶外活動，補充維生素D。

4.健康教育指導家長合理喂養(yǎng)，教會家長驚厥、喉痙攣發(fā)作的處理方

法，如使患兒平臥，松開衣領，頸部伸直，頭后仰，以保持呼吸道通暢，

同時呼叫醫(yī)護人員。

(2)維生素D缺乏時，血鈣下降而甲狀旁腺不能代償性分泌增加，則

低血鈣不能恢復，一般血清總鈣量＜L75~1.88mmol/L(7~7.5mg/dl)

或鈣離子＜LOmmol/L(4mg/dl)時即可導致神經(jīng)肌肉興奮性增高，出

現(xiàn)手足抽搐、喉痙攣，甚至全身性驚厥的癥狀。

3.患兒，男，6個月，因"發(fā)熱、咳嗽4天，氣促1天"入院。

患兒6天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，體溫波動在38.6~39.1℃,咳

嗽呈陣發(fā)性，有痰不易咳出，伴有流涕、鼻塞。在當?shù)蒯t(yī)院診斷為"上

感"，給予感冒沖劑口服和退熱處理。近1天來，患兒咳嗽漸加重，伴

有喘憋，咳嗽時有痰液咳出，痰液黏稠色黃。

體格檢查：T39.5℃,P160次/分,R60次/分,BP70/45mmHg，體

重8kg,身長68cm0面色略蒼白，精神萎靡，咽部充血，口周發(fā)組,

鼻翼扇動，有輕度的三凹征。心音低鈍，律齊，腹平軟，肝肋下2cm。

聽診雙肺可聞及較密集中細濕啰音，腸鳴音正常。

輔助檢查:WBC14x10*9,N0.80,L0.20o胸片顯示:雙肺下野點

片狀陰影。

問題：

1.該患兒可能的臨來診斷是什么？

2.該患兒目前主要的護理診斷/問題是什么？應采取哪些護理措施？

答案：

1.支氣管肺炎

2.護理診斷

氣體交換受損與肺部炎癥有關。

清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、黏稠，患兒體弱、無力排痰有

關。

體溫過高與肺部感染有關。

營養(yǎng)失調(diào):低于機體的需要量與攝入不足、消耗增加有關。

潛在并發(fā)癥:心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹。

護理措施：

1.改善呼吸功能

Q)休息:保持室內(nèi)空氣清新，室溫控制在18-2CTC濕度60%。囑患兒臥

床休息，減少活動。被褥輕暖，內(nèi)衣寬松，勤換尿布，治療護理應集中

進行。

(2)氧療:煩躁、口唇發(fā)組等缺氧表現(xiàn)的患兒應及早給氧，以改善低氧血

癥。吸氧過程中應化為2~4L/min.氧濃度不超過50%~60%

常檢查導管是否通暢。患兒缺氧癥狀是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

(3)遵醫(yī)喝給予抗生素治療，促進氣體交換。

2.保持呼吸道通暢及時清除患兒口鼻分泌物:經(jīng)常變換體位，以減少肺

部淤血，促進類癥吸收。指導患兒進行有效的咳嗽，幫助清除呼吸道分

泌物。必要時，可進行霧化吸入使痰液變稀薄利于咳出。

3.降低體溫密切監(jiān)測休溫變化，采取相應的護理措施。

4.補充營養(yǎng)及水分給予足量的維生索和蛋白質(zhì)。少量多餐。對重癥患

兒應準確記錄24小時出入量。要嚴格控制靜脈點滴速度，最好使用輸

液泵保持液體均勻輸入，以免發(fā)生心力衰竭。

5.密切觀察病情

Q)注意觀察患兒神志，面色、呼吸，心音、心率等變化。

(2)密切觀察意識、瞳孔、因門及肌張力等變化。

(3)觀察有無腹脹、腸鳴音是否減弱或消失、嘔吐的性質(zhì)、是否有便血等。

(4)如患兒病情突然加重，出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難煩躁不安、面色青紫、

胸痛及一側(cè)呼吸運限等，提示出現(xiàn)了膿胸、膿氣胸。

6.健康教育從小養(yǎng)成鍛煉身體的好習慣，經(jīng)常戶外活動，增強體質(zhì)，改

善呼吸功能。嬰幼兒應少去人多的公共場所，盡可能避免接觸呼吸道感

染患者。定期健康檢查，按時預防接種。

4.患兒，男，4歲，因"咳嗽、咳痰1天、喘息3小時"入院。

患兒1天前無明顯的誘因出現(xiàn)打噴嚏、流眼淚、咳嗽、咳白色黏痰，未

引起家長注意。3小時前在咳嗽后出現(xiàn)喘息，遂到醫(yī)院門診就診。門診

以"兒童支氣管哮喘？"收治入院。

患兒嬰兒期有濕疹史；既往有反復咳嗽、喘息史，以冬春季節(jié)多發(fā)。

體格檢查：T36.8。，P110次/分，R36次/分?；純壕駹顟B(tài)尚可，胸

廓飽滿，叩診呈鼓音，聽診兩肺呼吸音減弱，可聞及廣泛呼氣相哮鳴音。

輔助檢查：WBC10x10*9,N0.75,E0.06。胸片顯示：雙肺透亮度

增加。

問題：

1.該患兒哪些癥狀、體征和輔助檢查提示支氣管哮喘的可能？

2.該患兒目前存在的主要護理診斷/問題是什么？支氣管哮喘

3.針對該患兒應采取哪些護理措施？

(1)反復咳嗽喘息，胸廓飽滿，呈鼓音，有廣泛呼氣相哮鳴音

(2)1.低效性呼吸型態(tài)與支氣管痙攣、氣道阻力增加有關。

2.清理呼吸道無效與呼吸道分泌物黏稠、體弱無力排痰有關。

3.焦慮與哮喘反復發(fā)作有關。

4.知識缺乏:缺乏有關哮喘的防護知識。

(3)

1.環(huán)境與休息保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，護理操作應盡可能集

中進行。

2.維持氣道通暢，緩解呼吸困難

Q)使患兒采取坐位或半臥位，給予鼻導管或面罩吸氧。

(2)遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素，觀察其效果和副作用。

(3)給予霧化吸人，以促進分泌物的排出;對痰液多而無力咳出者，及時

吸痰。

(4)保證患兒攝人足夠的水分，以降低分泌物的黏稠度，防止痰栓形成。

(5)有感染者，遵醫(yī)囑給予抗生素。

(6)教會并鼓勵患兒作深而慢的呼吸運動。

3.密切觀察病情變化監(jiān)測生命體征，注意呼吸困難的表現(xiàn)及病情變化。

4.做好心理護理。

5.健康教育指導呼吸運動;介紹用藥方法及預防知識。

5.患兒，男，1歲，生后3個月起青紫漸明顯，活動后氣急，患兒常喜

豎抱時將雙膝屈曲，大腿貼腹部。患兒入院當天吃奶時出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸

困難、煩躁和青紫加重，進而暈厥。

體格檢查：T36.5°C、P120次/分,民30次/分,BP70/50mmHg,W

7kgo生長發(fā)育明顯落后，口唇、鼻尖、耳垂、指(趾)青紫明顯，伴

杵狀指(趾)，雙肺呼吸音清，胸骨左緣聞及in級收縮期雜音，肺動脈

第二音減弱，腹軟，肝牌未及，神經(jīng)系統(tǒng)(-)o

輔助檢查：血常規(guī)：胸部線顯示心影呈靴形，雙肺紋理

Hb190g/LoX

減少，心電圈提示右心室肥大。

問題：

L該患兒最可能的診斷是什么？法洛四聯(lián)癥

2.為什么豎抱時，患兒常將雙膝屈曲？

3.血常規(guī)結(jié)果顯示，患兒易合并何種并發(fā)癥？

4.患兒吃奶時出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、煩躁和青紫加重，進而暈厥。如何

處理？

5.患兒的主要護理診斷/問題是什么？

6.請根據(jù)護理診斷/問題列出護理計劃單。

2.由于蹲踞時下肢屈曲，增加體循環(huán)阻力，使右向左分流減少，從而增

加肺血量。此外，下肢屈曲使靜脈回心血量減少，減輕心負荷使動脈血

氧飽和度升高，從而緩解缺氧癥狀。所以患兒常將雙膝屈曲。

3.患兒可能出現(xiàn)腦栓塞或腦膿腫，預后極差，治療起來也比較困難；部

分患兒會出現(xiàn)亞急性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，需及時就醫(yī)。

4.①輕者置患兒于膝胸位即可緩解;②及時吸氧并保持患兒安靜;③皮下

注射嗎啡0.1~0.2mg/kg,可抑制呼吸中樞和消除呼吸急促④靜脈應

用碳酸氫鈉,糾正代謝性酸中毒;⑤重者可靜脈緩慢注射B受體阻滯劑普

茶洛爾（心得安）減慢心率，緩解發(fā)作。口服普茶洛爾可預防再次缺氧發(fā)作。

5.護理診斷

1.活動無耐力與體循環(huán)血量減少或血氧飽和度下降有關。

2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與喂養(yǎng)困難及體循環(huán)血量減少、組織缺氧

有關。

3,生長發(fā)育遲緩與體循環(huán)血量減少或血氧下降影響生長發(fā)育有關。

4.有感染的危險與肺血增多及心內(nèi)缺損易致心內(nèi)膜損傷有關。

5,潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、腦血栓。

6.焦慮（家長）與疾病的威脅、對檢查手術擔憂有關。

6.患兒，男性，6歲，出生后不久發(fā)現(xiàn)心臟雜音，哺乳期喂養(yǎng)困難，體

重增加緩慢、多汗。平時稍一活動或上二樓即感氣急、乏力。反復急性

上呼吸道感染和肺炎且遷延不愈。近2個月嗓音嘶啞。無青紫出現(xiàn)?；?/p>

兒為第二胎，第二產(chǎn)，足月順產(chǎn)，無窒息搶救史。出生體

重3.1kg,母乳喂養(yǎng)。其母妊娠2個月曾患急性上呼吸道感染。否認妊

妊娠最初3個月內(nèi)有接觸放射線及藥物應用史。

體格檢查：全身皮膚和黏膜未見青紫，胸骨左緣第3~4肋間聞及粗糙

響亮in級全收縮期雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音明顯亢進。

請問：

(1)患兒最可能的臨床診斷是什么？

(2)患兒目前存在的主要護理診斷/問題是什么？

(3)針對該患兒應采取哪些護理措施？

(1)室間隔缺損

(2)

L活動無耐力與體循環(huán)血量減少或血氧飽和度下降有關。

2.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與喂養(yǎng)困難及體循環(huán)血量減少、組織缺氧

有關。

3,生長發(fā)育遲緩與體循環(huán)血量減少或血氧下降影響生長發(fā)育有關。

4.有感染的危險與肺血增多及心內(nèi)缺損易致心內(nèi)膜損傷有關。

5,潛在并發(fā)癥:心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、腦血栓。

6.焦慮(家長)與疾病的威脅、對檢查手術擔憂有關。

(3)

L建立合理的生活制度安排好患兒作息時間，保證睡眠、休息，根據(jù)

病情安排適當活動量，減少心臟負擔。治療護理盡量集中完成，盡量減

少搬動和刺激患兒，避免引起情緒激動和大哭大鬧。病情嚴重的患兒應

臥床休息。

2?供給充足營養(yǎng)注意營養(yǎng)搭配，供給充足能量、蛋白質(zhì)和維生素，保

證營養(yǎng)需要，以增強體質(zhì)，提高對手術的耐受。對喂養(yǎng)困難的兒童要耐

心喂養(yǎng)，可少量多餐，避免嗆咳和呼吸困難，必要時讓家長陪護；心功

能不全時有水鈉潴留者，應根據(jù)病情，采用無鹽飲食或低鹽飲食。

3,預防感染注意體溫變化，按氣溫改變及時加減衣服，避免受涼引起

呼吸系統(tǒng)感染。注意保護性隔離，以免交叉感染。做各種口腔小手術時，

應給予抗生素預防感染，防止感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生，一旦發(fā)生感染應積

極治療。

4.嚴格控制輸液速度和量用輸液泵控制滴速。

5?注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生

Q）注意觀察、防止法洛四聯(lián)癥患兒因活動、哭鬧、便秘引起缺氧發(fā)作,

一旦發(fā)生應將兒童置于膝胸臥位，此體位可增加體循環(huán)阻力，使右向左

分流減少，同時給予吸氧，并與醫(yī)生合作給予嗎啡及普蔡洛爾搶救治療。

(2)法洛四聯(lián)癥患兒血液黏稠度高，發(fā)熱、出汗、吐瀉時，體液量減少,

加重血液濃縮易形成血栓，因此要注意供給充足液體，必要時可靜脈輸

液。

(3)觀察有無心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、水腫、肝大

等心力衰竭的表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即置患兒于半臥位，給予吸氧，

及時與醫(yī)生取得聯(lián)系，并按心衰護理。6,心理護理對患兒關心爰護、態(tài)

度和藹，建立良好的護患關系，消除患兒的緊張。對家長解釋病情和檢

查、治療經(jīng)過，取得他們理解和配合。

7.健康教育指導家長掌握先天性心臟病的日常護理，建立合理的生活制

度，合理用藥，預防感染和其他并發(fā)癥。定期復查，調(diào)整心功能到最好狀態(tài),

使患兒能安全到達手術年齡，安度手術關。

7.患兒，女，4歲，全身水腫兩周，尿少3天入院。患兒兩周前無明顯

誘因出現(xiàn)水腫，3天前出現(xiàn)尿量減少，24小時尿量約200ml,雙下肢

水腫加重，呈凹陷性，兩眼不能睜開，呼吸困難，兩肺中下野呼吸音減

弱,叩診呈濁音，腹部移動性濁音(+),尿蛋白(++++)。

請問：

(1)該患兒最可能的診斷是什么？急性腎小球腎炎

(2)該患兒水腫的原因是什么?

(3)該疾病的首選治療藥物是什么？該藥物的副作用主要有哪些?

1.急性腎小球腎炎

2.急性腎小球腎炎時的免疫損害使全身毛細血管通透性增高，導致血漿

中的蛋白質(zhì)及液體滲入組織間隙，水腫液中蛋白質(zhì)含量增高，也是發(fā)生

水腫的原因之一。

3.

①降壓藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑刺激性干咳

②抗感染藥青霉素(過敏用紅霉素)過敏反應

③利尿藥口塞嗪類藥物，低鉀血癥

8.患兒，女，9個月因發(fā)熱2天，嘔吐2次，伴抽搐1次入院。

患兒2天前開始發(fā)熱，體溫38.5~40(,持續(xù)不降，伴有題流涕、咳

嗽，煩躁不安。嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，量多，呈噴射狀，抽搐1次,

持續(xù)4分鐘。入院當天突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識喪失、雙眼上翻、四

肢強直，持續(xù)3分鐘?；疾∫詠砭裎遥笮”阏?。

體格查體:次/分,次/分，精神萎靡,

T39.4℃,R38P148W9.2kgo

嗜睡狀態(tài)。皮膚黏膜未見瘀點、瘀斑。前鹵1.0cmx1.0cm,隆起。雙

側(cè)睡孔等大等圓，對光反射遲鈍。鼻部通氣良好，外耳道無異常，咽部

紅。頸強直，雙肺呼吸音粗，心音有力律齊，未聞及病理性雜音

腹軟，肝肋下1.5cm,劍突下1.0cm,質(zhì)中等，脾臟未捫及。脊柱四肢

發(fā)育正常。顱腦神經(jīng)未見異常，四肢肌張力增高，腱反射活躍。Kerning

征（土）、Brudzinski征（土）、Babinski征（+）。

輔助檢查：腦脊液壓力230mmH2O,外觀渾濁；白細胞數(shù)1620x

10*6/L,多核0.82,單核0.18;蛋白900mg/L,糖2.24mmol/L,氯

化物100mmol/L。血常規(guī)白細胞16xlO*9/L多核0.72,單核0.28。

尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功均正常。胸部X線片未見異常。

問題：

1.患兒最可能的臨床診斷是什么？

2.患兒存在的護理診斷/問題有哪些？

3.應采取哪些護理措施？

答案：

（1）化膿性腦膜炎

（2）

1.體溫過高與細菌感染有關。

2.潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)壓增高。

3.有受傷的危險與驚厥發(fā)作有關。

4.營養(yǎng)失調(diào):低于機