1作者姓名：李耀軍

作者單位：長沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院第1章婦產(chǎn)科護理病歷第3章

病史采集方法病史采集內(nèi)容一般項目主訴現(xiàn)病史既往史（一）病史采集一、護理評估2

病史采集方法病史采集內(nèi)容月經(jīng)史：初潮年齡末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡如：142018.4.10?；橛罚河涗洖椋鹤阍庐a(chǎn)數(shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)數(shù)－現(xiàn)存子女?dāng)?shù)如：1－1－2－1表示，或記為孕4產(chǎn)2（G4P2）（一）病史采集一、護理評估3

病史采集方法病史采集內(nèi)容個人史家族史（一）病史采集一、護理評估4

全身體格檢查腹部檢查盆腔檢查：又稱婦科檢查護理配合與注意事項（二）身體狀況評估一、護理評估5關(guān)心體貼患者，保護隱私

排空膀胱，必要時導(dǎo)尿用物一人一換，防交叉感染取膀胱截石位月經(jīng)期應(yīng)避免陰道檢查未婚婦女僅限行直腸-腹部診男醫(yī)生檢查時需女醫(yī)務(wù)人員陪同腹壁肥厚、高度緊張者可麻醉下檢查

全身體格檢查腹部檢查盆腔檢查：又稱婦科檢查護理配合與注意事項檢查方法與步驟（二）身體狀況評估一、護理評估6外陰部檢查

陰道窺器檢查雙合診三合診直腸－腹部診

全身體格檢查腹部檢查盆腔檢查：又稱婦科檢查護理配合與注意事項檢查方法與步驟記錄（二）身體狀況評估一、護理評估7某早孕女性婦科檢查記錄：外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)型，無畸形、皮疹、潰瘍及贅生物。陰道：通暢，陰道壁光滑，陰道內(nèi)可見少量白色稀薄分泌物，無異味。宮頸：大小正常，質(zhì)軟，光滑，著色，無接觸性出血。子宮：前位，增大如孕50天妊娠大小，軟，活動度可，無壓痛。附件：雙附件區(qū)未捫及包塊，無壓痛。（二）身體狀況評估一、護理評估

患者的精神心理狀態(tài)患者對疾病的反應(yīng)及應(yīng)對（三）心理-社會評估8二、常見護理診斷/醫(yī)護合作性問題

護理診斷是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題的一種臨床判斷，是護士為達到預(yù)期的結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)。

合作性問題是指需要護士觀察和監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)某些疾病過程中的并發(fā)癥。9三、護理目標(biāo)

護理目標(biāo)護理目標(biāo)也稱預(yù)期結(jié)果，是指通過護理干預(yù)后，期望患者能夠達到的健康狀態(tài)或者行為的改變，也是護理效果評價的標(biāo)準(zhǔn)。1．長期目標(biāo)2．短期目標(biāo)10四、護理措施

護理措施指護士為幫助患者達到預(yù)定目標(biāo)采取的具體護理活動，包括執(zhí)行醫(yī)囑、緩解癥狀、促進舒適的護理措施，預(yù)防、減輕和消除病變反應(yīng)的措施，用藥指導(dǎo)和健康教育等1．依賴性護理措施2．協(xié)作性護理措施3.獨立性護理措施11五、護理評價

護理評價是護理程序的最