缺血性腦卒中的外科治療復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科宋冬雷發(fā)病情況腦血管?。?50～200人/10萬(wàn)/年缺血性腦血管?。?5%～85%腦梗死病死率（30天）：15%～33%內(nèi)科治療是基礎(chǔ)抗高血壓治療抗高血脂治療舒降之抗糖尿病治療抗血小板聚集藥物玻立維、腸溶阿斯匹林外科治療－亡羊補(bǔ)牢一、預(yù)防和改善腦缺血發(fā)作動(dòng)脈狹窄血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架植入術(shù)顱內(nèi)外血管吻合術(shù)二、急性腦梗塞的搶救動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù)大腦中動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)去骨瓣減壓術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備病史采集和臨床檢查神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況（NIHSS、mRS、BI）危險(xiǎn)因素的實(shí)驗(yàn)室檢查（高血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白、血沉、免疫學(xué)檢查）術(shù)前準(zhǔn)備神經(jīng)影像檢查腦MRI或CT：有無(wú)梗死及其類(lèi)型腦灌注CT、MRI：責(zé)任病變供血區(qū)的灌注情況腦供血?jiǎng)用}檢查：TCD、

MRA、CTA、DSA

狹窄部位、程度，血流情況側(cè)支代償?shù)那闆r與穿支血管的關(guān)系并聯(lián)和串聯(lián)病變術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估適合藥物治療？適合支架治療？適合手術(shù)治療？治療方案的設(shè)計(jì)相關(guān)（藥物等）準(zhǔn)備腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估前向血流側(cè)支循環(huán)灌注：CBF、CBV、MTT、TTP血流儲(chǔ)備（CCR）腦供血?jiǎng)用}狹窄/閉塞的手術(shù)/介入治療

第一部分(一)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CEA治療原理消除或減輕頸動(dòng)脈重度狹窄，恢復(fù)頸動(dòng)脈的血流，改善腦供血切除血栓性?xún)?nèi)膜，預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣斑塊脫落造成腦栓塞適應(yīng)證

無(wú)癥狀，但狹窄嚴(yán)重者（超過(guò)70%）癥狀性狹窄超過(guò)50%狹窄小于50%，但有明顯的不穩(wěn)定斑塊病變側(cè)腦血流檢查低于健側(cè)者

CT無(wú)大的梗死或出血性梗死及占位征，增強(qiáng)CT無(wú)血腦屏障破壞表現(xiàn)禁忌證有嚴(yán)重冠心病或其他器質(zhì)性病變者中-重型完全性腦卒中頸動(dòng)脈完全阻塞手術(shù)注意點(diǎn)全麻或局麻，術(shù)中TCD檢測(cè)MCA流速頸總動(dòng)脈阻斷后，MCA流速低于阻斷前的40%，需用轉(zhuǎn)流管B超檢查頸動(dòng)脈縫合后的血管內(nèi)腔情況如有狹窄或內(nèi)膜漂浮，重新修理左頸內(nèi)動(dòng)脈起始部嚴(yán)重狹窄行內(nèi)膜剝脫術(shù)并發(fā)癥低血壓，心率慢頸部神經(jīng)損傷頸動(dòng)脈血栓形成頸部血腫腦出血（高灌注？）頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)（CAS）（二）治療原理修復(fù)血管壁，預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣斑塊脫落造成腦栓塞消除或減輕頸動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)頸動(dòng)脈的血流，改善腦供血特別適應(yīng)證不適合行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)者

1）高位頸動(dòng)脈狹窄2）外傷性或醫(yī)源性頸動(dòng)脈狹窄伴有頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤3）頸動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織形成不良4）腫瘤壓迫性頸動(dòng)脈狹窄病人5）一般情況差不能耐受手術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄者支架植入術(shù)后4個(gè)月支架植入術(shù)后1天SAPPHIRESx>50%DS,Asx>80%DS,>1co-morbidityN=723Neurologist,Surgeon,IntervetionalistSurgicalrefusal Consensus InterventionalrefusalCSregistry Randomization CEregistryN=406 N=7 CS CE N=159 N=151SAPPHIRECSCEPDeath0.6%2.0%0.36Stroke3.8%5.3%0.59MI(Q/non-Q)2.6%7.3%0.07Death/stroke/MI5.8%12.6%<0.05TIA3.8%2.0%0.5Majorbleeding8.3%10.6%0.56Cranialnerveinjury0.0%5.3%<0.0130-dayrandomizationdataSAPPHIRECS(N=159)CE(N=151)PDeath(%)11(6.9)19(12.6)0.12Stroke9(5.7)11(7.3)0.65

Majoripsi.05(3.3)0.03

Majornon-ipsi.1(0.6)1(0.7)1

Minoripsi.6(3.8)3(2.0)0.5

Minornon-ipsi.3(1.9)3(2.0)1MI4(2.5)12(7.9)0.04

QMI02(1.3)0.24

Non-QMI4(2.5)10(6.6)0.1MAEw/onon-neurodeath>30D9(5.7)19(12.6)<0.05Cranialn.palsy07(4.6)<0.011-yearrandomizationdata（三）

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)

狹窄血管為責(zé)任病變，狹窄＞50%（有相關(guān)的TIA或非致殘性中風(fēng)史）

無(wú)癥狀者，狹窄＞70%（？）支架治療適應(yīng)證TCD顯示遠(yuǎn)段低波動(dòng)性（PI指數(shù)小于0.4）由SPECT/PWCT/PET其中之一證實(shí)局部相關(guān)腦組織低灌注

或者有動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞的證據(jù)禁忌證

狹窄小于50％，無(wú)癥狀或輕微癥狀，藥物控制有效單純腔隙性TIA或卒中

急性期（卒中在6周以?xún)?nèi)）已有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙

非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（？）狹窄長(zhǎng)度后循環(huán)＞20mm，前循環(huán)＞15mm

狹窄段血管成角明顯嚴(yán)重全身性疾病，或合并有出血性危險(xiǎn)的情況并發(fā)癥血管破裂：導(dǎo)絲刺破、球囊壓力過(guò)大血管夾層：球囊擴(kuò)張過(guò)快穿支動(dòng)脈閉塞

：術(shù)前評(píng)估血栓形成：注意抗凝、抗血小板治療高灌注腦出血：控制血壓再狹窄：適應(yīng)證，藥物涂層支架？經(jīng)皮血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）

目前多用于不適合放置顱內(nèi)支架或無(wú)法放置顱內(nèi)支架的情況治療嚴(yán)重的腦血管痙攣？球囊血管成形術(shù)（PTA）總是用小的球囊非常緩慢地?cái)U(kuò)張球囊（數(shù)分鐘）一處病變不要重復(fù)擴(kuò)張不要強(qiáng)求最理想的結(jié)果注意隨訪(fǎng)，必要時(shí)可再次擴(kuò)張MCA并發(fā)癥血管破裂出血血管夾層、血管痙攣遠(yuǎn)端栓塞再狹窄（四）

顱內(nèi)血管重建術(shù)顱內(nèi)外血管直接吻合術(shù)顱內(nèi)外血管移植吻合術(shù)顱內(nèi)外血管間接吻合術(shù)

顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)（STA-MCA）

枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈吻合術(shù)（OA-PICA）低流量搭橋，血流量一般在20-40ml/分鐘顱內(nèi)外血管直接吻合術(shù)（EIAB）STA－MCABypass橈動(dòng)脈大隱靜脈血流量達(dá)75-175ml/分鐘

顱內(nèi)外血管移植吻合術(shù)EIAB的歷史

1967年，Yasagril和Donaghy：

世界首例STA－MCA吻合術(shù)1976年，臧人和：中國(guó)首例STA-MCA吻合術(shù)獲得成功至20世紀(jì)70年代末，世界各地共報(bào)道了各種形式的EIAB手術(shù)2500多例1977-1982年，國(guó)際顱內(nèi)外搭橋協(xié)作組在美、歐、亞等國(guó)家數(shù)十個(gè)醫(yī)療中心隨機(jī)選擇1377例患者進(jìn)行研究，于1985年發(fā)現(xiàn)EIAB并不能減少患者后繼腦梗塞的發(fā)生（NEnglJMed，1985）國(guó)際搭橋協(xié)作組試驗(yàn)的弊端試驗(yàn)中進(jìn)行EIAB的患者，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)并不能判斷腦血流動(dòng)力學(xué)因素是否在后繼的腦梗塞中起決定性的作用現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)從腦血流動(dòng)力學(xué)角度來(lái)幫助我們重新認(rèn)識(shí)缺血性腦血管病的病理生理基礎(chǔ)EIAB的目的將顱外動(dòng)脈的血液直接供應(yīng)給缺血腦組織，提高rCBF，恢復(fù)“半暗帶”腦組織的正常功能，增強(qiáng)腦血管儲(chǔ)備能力，提高它們對(duì)缺血和再次發(fā)生腦梗塞的耐受性它并不是針對(duì)腦梗塞灶進(jìn)行治療EIAB的適應(yīng)證腦血管造影明確診斷為ICA閉塞、ICA顱內(nèi)段狹窄、MCA狹窄或閉塞病變血管遠(yuǎn)端腦供血的側(cè)支循環(huán)不完善

反復(fù)發(fā)作的TIA或RIND反復(fù)因起立等體位改變或運(yùn)動(dòng)所觸發(fā)的肢體無(wú)力等癥狀沒(méi)有臨床癥狀的患者，或只有眼部的視力癥狀而無(wú)其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，一般不考慮EIAB治療神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在腦血流動(dòng)力學(xué)受損，區(qū)域性腦血流測(cè)定有局部或偏側(cè)腦低灌注、腦血流儲(chǔ)備功能差患者不能從內(nèi)科抗凝、抗血小板治療中獲益，又不適于采用動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、支架成形術(shù)等外科手段治療手術(shù)禁忌證

有嚴(yán)重全身性疾病、嚴(yán)重糖尿病者腦血流測(cè)定有廣泛中－重度缺血中－重度完全腦卒中無(wú)癥狀，腦血流測(cè)定正常者腦卒中急性期左顳肌貼附+STA-角回動(dòng)脈搭橋療效報(bào)告Anderson（1992）13例腦缺血者在術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間測(cè)量rCBF手術(shù)病人腦梗死周邊區(qū)CBF顯著增加，由每分鐘38.8ml/100g增加到每分鐘43.2ml/100g（p=0.05），吸入CO2反應(yīng)也明顯改善（p=0.001）

Schmiedek（1994）

24例病人，隨訪(fǎng)8年，發(fā)現(xiàn)對(duì)藥物治療無(wú)效的TIA，rCBF顯示有腦血流灌注不足者，EIAB可逆轉(zhuǎn)病情

Nussbaum（2000）20例藥物治療無(wú)效病人ICA閉塞8例，MCA閉塞或狹窄4例，moyamoya病4例，ICA內(nèi)膜剝離2例，床突上段ICA狹窄2例血管造影顯示病變部位的側(cè)枝循環(huán)較差，Xe-CT掃描顯示病變區(qū)內(nèi)CBF減少STA-MCA吻合術(shù)，共行手術(shù)22次（moyamoya病行雙側(cè)手術(shù)）術(shù)后隨訪(fǎng)6月～10年（平均3.5年）17例恢復(fù)良好，無(wú)一例出現(xiàn)腦缺血發(fā)作，術(shù)前神經(jīng)功能障礙得到穩(wěn)定或有不同程度改善3例恢復(fù)較好僅1例術(shù)后出現(xiàn)抽搐發(fā)作需抗癲癇治療Mendelowitsch67例藥物治療無(wú)效的腦缺患者行STA-MCA65例完成平均44月的隨訪(fǎng)55例（85%）術(shù)后無(wú)腦梗塞，7例（11%）術(shù)后有過(guò)一次腦梗塞。57例（88%）術(shù)后神經(jīng)功能改善EIAB的確切療效還有待目前正在進(jìn)行的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）加以證實(shí)頭皮動(dòng)脈-硬腦膜動(dòng)脈-顳肌-腦皮質(zhì)血管粘連成形顱內(nèi)外血管間接吻合術(shù)Moyamoya病頭皮動(dòng)脈-硬腦膜動(dòng)脈-顳肌-腦皮質(zhì)血管粘連成形急性腦梗塞的治療第二部分（一）

經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù)急性閉塞腦動(dòng)脈的開(kāi)通經(jīng)靜脈溶栓：3小時(shí)？經(jīng)動(dòng)脈溶栓：6小時(shí)？機(jī)械性開(kāi)通：8小時(shí)？研究熱點(diǎn)時(shí)間窗：個(gè)體化？動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓：實(shí)用，提高療效新型溶栓藥物：效果好，副作用小藥物溶栓聯(lián)合機(jī)械性開(kāi)通（二）

大腦中動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)適應(yīng)證和治療窗

急性大腦中動(dòng)脈栓塞，治療窗(從動(dòng)脈被栓塞到手術(shù)再通血管的時(shí)間)應(yīng)在6～8h

少數(shù)病人如有良好側(cè)支循環(huán)，可延長(zhǎng)到18h術(shù)前評(píng)估來(lái)源于心臟或大血管的栓子，多由血小板、纖維蛋白組成，手術(shù)時(shí)易于完整摘除動(dòng)脈粥樣硬化斑來(lái)源的栓子，易碎，常阻塞大腦中動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，不易完整摘除腦血管造影證實(shí)，CT無(wú)腦梗死和出血術(shù)中腦保護(hù)亞低溫（32～