腰背痛概述腰背痛系腰部功能紊亂的臨床表現(xiàn)，而非單一的疾病。指腰部、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，成人50~80％曾患過腰背痛，有16％的病休因腰背痛造成的。第一頁，共114頁。腰部的功能解剖腰椎椎骨腰部的肌肉腰椎間盤、脊神經(jīng)和馬尾第二頁，共114頁。第三頁，共114頁。腰背部的肌肉第四頁，共114頁。

第五頁，共114頁。腰背痛的病理基礎(chǔ)組織結(jié)構(gòu)的病理改變1.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨：持續(xù)應(yīng)力作用微骨折骨折后的塑形結(jié)構(gòu)形態(tài)改變軟骨破裂脫落形成游離體并影響對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨退行性變。第六頁，共114頁。無菌性炎癥，充血水腫增厚滑膜分泌功能減退和滑液減少易暫時(shí)性嵌頓，引起后關(guān)節(jié)脫位第七頁，共114頁。關(guān)節(jié)囊：纖維層膠原纖維斷裂，變薄擴(kuò)大松弛，構(gòu)成腰椎不穩(wěn)的因素。關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的變化：

軟骨下骨增生不規(guī)則鈣化增厚或假囊性變骨痂樣組織（軟骨-骨贅)關(guān)節(jié)面面積增加關(guān)節(jié)突向椎管內(nèi)聚第八頁，共114頁。2.椎間盤髓核：水分逐漸減少膠原為纖維軟骨所代替從而失去正常柔軟有彈性的特點(diǎn)而易破碎第九頁，共114頁。軟骨終板：失去正常有光澤和彈性。在薄弱處可出現(xiàn)一處或多處裂隙。纖維環(huán)：在壓應(yīng)力和剪應(yīng)力作用下，纖維環(huán)發(fā)生環(huán)狀及放射性破裂。第十頁，共114頁。3.韌帶在退變過程中，膠原纖維增粗和韌帶層增厚。棘上韌帶和棘間韌帶繼發(fā)于傳導(dǎo)應(yīng)力發(fā)生縱向劈裂。第十一頁，共114頁。4.椎骨的變化：鳥嘴形骨贅骨橋腰椎椎孔：正常的圓形或卵圓形三角形或三葉草形并形成側(cè)隱窩椎管的容積縮?。ǔ０l(fā)生于腰4和腰5椎孔）。5.肌肉：肌肉組織損傷時(shí)出現(xiàn)無菌性炎癥表現(xiàn)為疼痛、壓痛和肌痙攣第十二頁，共114頁。腰背痛的解剖分類脊柱本身的疾病椎管內(nèi)疾病脊旁肌筋膜疾患骶髂關(guān)節(jié)疾患內(nèi)臟疾病牽涉痛類疾病精神類疾病第十三頁，共114頁。1.脊柱本身的疾病先天性骨發(fā)育異常損傷炎癥退變性及萎縮性骨關(guān)節(jié)病姿勢(shì)性病脊柱腫瘤第十四頁，共114頁。2.椎管內(nèi)疾病椎管內(nèi)炎癥—蛛網(wǎng)膜炎，硬膜外膿腫，脊髓炎椎管內(nèi)腫瘤—髓內(nèi)，髓外硬膜內(nèi)，髓外硬膜外神經(jīng)根及鞘異常第十五頁，共114頁。3.脊旁肌筋膜疾患

—最常見的腰背痛原因

損傷—急性腰扭傷、慢性勞損、棘間、棘上、黃韌帶損傷等炎癥—肌筋膜炎（纖維組織炎）腰3橫突綜合癥第十六頁，共114頁。4.骶髂關(guān)節(jié)疾患骶髂關(guān)節(jié)扭傷骶髂關(guān)節(jié)分離骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核致密性骨炎等第十七頁，共114頁。5.內(nèi)臟疾病牽涉痛類疾病婦科盆腔疾病腎臟及腹膜后疾病前列腺疾病潰瘍病、胰腺癌、肝癌等第十八頁，共114頁。臨床檢查步態(tài)：拘謹(jǐn)、蹣跚、鴨步脊背檢查：視診、觸診、扣診與腰背痛有關(guān)的特殊試驗(yàn)：如屈頸試驗(yàn)，直腿抬高試驗(yàn)、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)等下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查涉及腰背痛的其它檢查第十九頁，共114頁。腰背痛的影像學(xué)檢查X線平片：正側(cè)位、斜位、功能位片X線椎管內(nèi)造影CTMRI第二十頁，共114頁。腰背痛的化驗(yàn)、肌電圖、同位素檢查血尿常規(guī)血清檢查腦脊液檢查和動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)肌電圖同位素骨掃描第二十一頁，共114頁。引起腰背痛的常見骨科疾病先天性骨發(fā)育異常腰椎間盤突出癥腰椎管狹窄癥椎弓崩裂與腰椎滑脫不穩(wěn)纖維織炎軟組織損傷所致的腰痛骨質(zhì)疏松第二十二頁，共114頁。先天性骨發(fā)育異常腰骶椎隱裂移行椎：腰椎骶化、骶椎腰化不放射至小腿易產(chǎn)生LDH(腰椎間盤突出癥)第二十三頁，共114頁。腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥(LumbarDiscHerniation,LDH)是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的原因之一。第二十四頁，共114頁。病因椎間盤退形性變是基本因素?fù)p傷遺傳因素妊娠其他少見因素如腰骶椎先天性異常等第二十五頁，共114頁。椎間盤病變命名椎間盤正常椎間盤膨出均勻超出椎間盤突出局限性移位超出椎間盤脫出位于椎管內(nèi)第二十六頁，共114頁。臨床表現(xiàn)癥狀腰背痛坐骨神經(jīng)痛下腹部或大腿前側(cè)痛麻木間歇性跛行馬尾綜合征肌肉癱瘓患肢發(fā)涼第二十七頁，共114頁。體征步態(tài)及脊柱姿勢(shì)：輕者無明顯改變重者步態(tài)拘謹(jǐn)，常以腰部側(cè)凸、后凸、跛行為特征第二十八頁，共114頁。體征腰部活動(dòng)受限，尤以前屈最明顯腰部壓痛及骶棘肌痙攣腦脊液加壓試驗(yàn)坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)神經(jīng)系檢查第二十九頁，共114頁。腰神經(jīng)根病的神經(jīng)定位受累神經(jīng)關(guān)鍵感覺點(diǎn)關(guān)鍵運(yùn)動(dòng)肌反射L2大腿前中部屈髖肌無L3股骨內(nèi)髁膝伸肌膝反射L4內(nèi)踝足背伸肌無L5第三跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)拇長(zhǎng)伸肌無S1足跟外側(cè)拇跖屈肌踝反射第三十頁，共114頁。腰椎間盤突出第三十一頁，共114頁。突出伴鈣化第三十二頁，共114頁。多節(jié)段突出第三十三頁，共114頁。第三十四頁，共114頁。多節(jié)段突出第三十五頁，共114頁。腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥(LumbarSpinalStenosis,LSS)是中老年常見的由椎管、神經(jīng)根管或神經(jīng)孔的骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常致狹窄，壓迫馬尾或神經(jīng)根引起慢性腰背部、臀部、大腿、小腿疼痛性疾病。第三十六頁，共114頁。LSS的臨床特征長(zhǎng)期的腰痛兩側(cè)性腿痛和馬尾神經(jīng)性間歇性跛行靜止時(shí)體檢多無明顯的陽性發(fā)現(xiàn)第三十七頁，共114頁。第三十八頁，共114頁。影像學(xué)檢查X線平片1.狹窄表現(xiàn)：椎間隙狹窄、關(guān)節(jié)突肥大、關(guān)節(jié)突間距減小、椎弓根較短等。第三十九頁，共114頁。2.椎管徑的測(cè)量(1)橫徑的測(cè)量：從正位片測(cè)量椎弓根間距為椎管橫徑。當(dāng)橫徑小于正常值的下限20mm時(shí)即為狹窄椎管。第四十頁，共114頁。（2）矢狀徑的測(cè)量：測(cè)定方法為：在腰1～腰3為上、下關(guān)節(jié)突尖連線；在腰4為此線向后1毫米；腰5為棘突弓狀透明緣向前1毫米，上述弓條線與椎體后緣中點(diǎn)的距離第四十一頁，共114頁。CT第四十二頁，共114頁。DLSD第四十三頁，共114頁。第四十四頁，共114頁。椎弓崩裂與腰椎滑脫崩裂性滑脫腰椎弓崩裂或椎弓部缺陷，使相鄰上一推體滑向前方。退行性滑脫腰椎向前滑移和移位脊椎與相鄰脊椎的關(guān)節(jié)突骨關(guān)節(jié)炎，但椎弓完整無缺陷。第四十五頁，共114頁。臨床表現(xiàn)慢性腰腿痛，與LSS類似行走或活動(dòng)加重，休息可減輕第四十六頁，共114頁。體征

檢查時(shí)，腰椎前凸明顯，滑脫腰椎棘突有壓痛，用手指壓棘突兩側(cè)可引起放射痛?；撗导婚g隙呈明顯的臺(tái)階感。腰椎運(yùn)動(dòng)受限，出現(xiàn)功能性脊柱側(cè)彎。直腿拾高試驗(yàn)可出現(xiàn)陽性。崩裂性滑脫第四十七頁，共114頁。

退行性滑脫站立時(shí)臺(tái)階狀棘突，可有棘突偏斜，單側(cè)肌肉不協(xié)調(diào)，后伸突然痙攣第四十八頁，共114頁。X線平片（示意圖）第四十九頁，共114頁。第五十頁，共114頁。腰椎滑脫第五十一頁，共114頁。腰椎滑脫第五十二頁，共114頁。腰椎滑脫第五十三頁，共114頁。第五十四頁，共114頁。腰椎滑脫第五十五頁，共114頁。腰椎滑脫第五十六頁，共114頁。腰椎滑脫第五十七頁，共114頁。椎間盤源性腰痛臨床表現(xiàn)下腰痛：典型疼痛部位在腰帶部位非根性痛：遠(yuǎn)端放射不超過膝部腰椎前屈和搬重物時(shí)加重坐位時(shí)加重，站立時(shí)減輕第五十八頁，共114頁。體征和檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常X片：一般退行性改變，動(dòng)態(tài)腰椎攝片無腰椎失穩(wěn)現(xiàn)象和椎管骨性或軟性狹窄MRI：T2加權(quán)像低信號(hào)改變，無神經(jīng)根受壓表現(xiàn)椎間盤造影：造影顯示椎間盤結(jié)構(gòu)上有退變，能誘發(fā)出與平時(shí)類似或完全一致的疼痛第五十九頁，共114頁。治療保守治療手術(shù)融合人工椎間盤置換術(shù)第六十頁，共114頁。退行性腰椎不穩(wěn)機(jī)械性承重性腰痛活動(dòng)加重而臥床休息后緩解腰部錯(cuò)動(dòng)感帶腰圍后明顯減輕癥狀通過腰椎融合可獲得較好療效第六十一頁，共114頁。退行性腰椎不穩(wěn)（degenerativelumbarinstability，DLS）符合下列其一者即可診斷過伸過屈側(cè)位動(dòng)力X線片顯示活動(dòng)范圍超過15o過伸過屈側(cè)位動(dòng)力X線片顯示椎體水平滑移向前或向后大于3mm過屈位X線片椎間隙前方狹小及后方開大者第六十二頁，共114頁。第六十三頁，共114頁。第六十四頁，共114頁。DLS第六十五頁，共114頁。急性腰扭傷癥狀及體征腰背痛、強(qiáng)迫體位腰椎痙攣性強(qiáng)直，側(cè)凸及壓痛直腿抬高或屈髖、膝試驗(yàn)：注意假陽性X線檢查脊柱變直或有保護(hù)性側(cè)凸，其余多無顯著改變第六十六頁，共114頁。治療急性期以臥床休息，口服鎮(zhèn)靜止痛劑恢復(fù)期配合按摩、理療、腰背肌鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)第六十七頁，共114頁。腰部慢性勞損急性損傷未完全恢復(fù)長(zhǎng)期處于某一特定姿勢(shì)每天勞累感腰部鈍痛或酸痛壓痛點(diǎn)較多不出現(xiàn)典型坐骨神經(jīng)痛第六十八頁，共114頁。棘上韌帶損傷或棘間韌帶損傷腰痛常見病因解剖特點(diǎn)損傷史剝離感局封第六十九頁，共114頁。纖維織炎臨床表現(xiàn)中年人發(fā)病最多。多因肌肉的過度運(yùn)用和活動(dòng)，亦可因直接受寒或上呼吸道感染后出現(xiàn)癥狀。病人主要感脊背部疼痛，常見部位如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等均可受累。第七十頁，共114頁?？蓺w結(jié)為局限或彌漫性界限不清的疼痛局限性軟組織壓痛點(diǎn)軟組織捫及痛性結(jié)節(jié)或條索感第七十一頁，共114頁。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是老年人的一種常見病，一種全身性骨病。主要是骨量低和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)有破壞，招致骨的脆性增加,骨質(zhì)量改變和容易發(fā)生骨折。骨組織的礦物質(zhì)和骨基質(zhì)均有減少。女性較男性多見，常見于絕經(jīng)后婦女和老年人，第七十二頁，共114頁。診斷老年女性背部廣泛的慢性深部鈍痛X線改變骨礦測(cè)量法實(shí)驗(yàn)室檢查排除其它疾病第七十三頁，共114頁。治療性激素治療（已少用）增加營養(yǎng)及補(bǔ)充鈣質(zhì)雌激素受體調(diào)節(jié)劑易維特等降鈣素vitD制劑鈣制劑雙磷酸鹽類第七十四頁，共114頁。脊柱化膿性感染化膿性脊柱炎硬脊膜外膿腫化膿性椎間盤炎脊髓蛛網(wǎng)膜炎等第七十五頁，共114頁。診斷典型的急性及亞急性感染病史合并其他部位的化膿性感染血培養(yǎng)可陽性，椎骨穿刺有膿液（謹(jǐn)慎）CT，MRI有助于早期發(fā)現(xiàn)第七十六頁，共114頁。第七十七頁，共114頁。治療非手術(shù)休息抗生素激素等手術(shù)第七十八頁，共114頁。腰椎結(jié)核全身表現(xiàn)：低熱、盜汗、消瘦、無力等局部表現(xiàn)疼痛背肌痙攣成角畸形寒性膿腫神經(jīng)壓迫表現(xiàn)第七十九頁，共114頁。影像學(xué)檢查：X片、CT、MRI第八十頁，共114頁。第八十一頁，共114頁。第八十二頁，共114頁。第八十三頁，共114頁。治療抗癆治療手術(shù)第八十四頁，共114頁。強(qiáng)直性脊柱炎慢性腰背痛隱匿發(fā)生20－40歲男性發(fā)病，女男比為1/10有家族史活動(dòng)和鍛煉后疼痛緩解缺乏感覺及運(yùn)動(dòng)障礙體征90％HLA-B27陽性第八十五頁，共114頁。強(qiáng)直性脊柱炎第八十六頁，共114頁。脊椎腫瘤

良性占1/3原發(fā)性

惡性占1/3轉(zhuǎn)移性占1/3第八十七頁，共114頁。癥狀腰背痛（早期即出現(xiàn)）持續(xù)性加重夜間明顯臥床不能減輕第八十八頁，共114頁。轉(zhuǎn)移性腫瘤特性中年以上或老年較早出現(xiàn)貧血及惡病質(zhì)有報(bào)道稱脊柱轉(zhuǎn)移癌病人90％首發(fā)腰背痛，比其它癥狀早約1月第八十九頁，共114頁。輔助檢查化驗(yàn)檢查惡性者常有貧血，血沉增快。堿性或酸性磷酸酶增高影像學(xué)檢查骨掃描第九十頁，共114頁。T2神經(jīng)纖維瘤第九十一頁，共114頁。第九十二頁，共114頁。其他可引起腰背痛的骨科疾病脊柱和脊髓損傷脊柱側(cè)凸癥先天性脊椎發(fā)育畸形骶髂關(guān)節(jié)疾患第九十三頁，共114頁。第九十四頁，共114頁。內(nèi)臟疾病所致腰背痛胸腔、腹腔、盆腔等內(nèi)臟疾病雖不在腰背部，但也可以引起腰背痛。有些以腰背痛為主訴就診，有的需要與腰背疾病相鑒別臨床上稱為內(nèi)臟疾患感應(yīng)性或牽涉性腰背痛第九十五頁，共114頁。由胸部?jī)?nèi)臟引起的背痛1.呼吸系統(tǒng)疾病，如胸膜炎、肺結(jié)核、肺癌等疼痛一般發(fā)生在背部、側(cè)胸壁或肩部背痛與咳嗽或痰中帶血有關(guān)脊柱檢查無病變胸透或胸片可發(fā)現(xiàn)原病變第九十六頁，共114頁。3.冠狀動(dòng)脈供血不足疼痛，心前區(qū)，可放射到雙肩及臂內(nèi)側(cè)，偶爾可有胸背痛壓迫感或窒息感，發(fā)作性動(dòng)脈硬化病史硝酸甘油可很快緩解第九十七頁，共114頁。心肌梗塞與心絞痛相似，但以上癥狀更嚴(yán)重第九十八頁，共114頁。腹部?jī)?nèi)臟引起的腰背痛1.潰瘍病胃、十二指腸穿透性潰瘍，特別是球后壁穿透性潰瘍常出現(xiàn)背痛，感應(yīng)痛區(qū)在兩肩區(qū)。原有潰瘍病史，且有較重的上腹痛疼痛與脊柱活動(dòng)無關(guān)鋇餐或胃鏡第九十九頁，共114頁。2.慢性膽道疾病可出現(xiàn)右肩部疼痛曾有急性膽道感染史右上腹膽囊區(qū)壓痛肩背部檢查無異常第一百頁，共114頁。3.胰腺疾病急性胰腺炎可有左腰背部放射痛，1/4的胰腺癌患者可有背痛。膽囊漲大，進(jìn)行性黃疸，消瘦厭食，腹部可捫及腫塊。CT、MRI第一百零一頁，共114頁。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)腹痛腹脹惡心、嘔吐腹膜炎體征其他：Cullen征、Grey-Turner征等第一百零二頁，共114頁。胰腺癌臨床表現(xiàn)上腹疼痛、不適黃疸消化道癥狀消瘦乏力實(shí)驗(yàn)室檢查：CA19-9等影像學(xué)：B超、增強(qiáng)CT、MRI第一百零三頁，共114頁。4.腎臟疾病腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎下垂、腎積水等尿常規(guī)：血尿、膿尿、蛋白等疼痛多在腰肋三角，位置較深CT、MRI第一百零四頁，共114頁。2.前列腺疾